周紫瓊，郭紅霞，李智泉，王晨虹

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院產(chǎn)科，深圳 518028)

·婦產(chǎn)科用藥專欄·

周紫瓊，郭紅霞，李智泉，王晨虹

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院產(chǎn)科，深圳 518028)

1 資料與方法

1.2 治療方法 所有患者入院后均采用硫酸鎂解痙治療至術(shù)后48 h停藥，如舒張壓≥110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或MAP≥140 mmHg，使用硝苯地平緩釋片(商品名：拜新同，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：每片10 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130115)治療使血壓穩(wěn)定在(140～155)/(90～105) mmHg。入院后24～48 h內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后常規(guī)抗炎促宮縮治療，抗炎促宮縮液體均控制為每天500 mL，持續(xù)3 d。兩組患者術(shù)中用藥和麻醉方式一致。對(duì)于圍生期的液體治療，治療組在術(shù)前24 h給予6%羥乙基淀粉130/4.0注射液(商品名：萬汶，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：每瓶500 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20090065)500 mL以100 mL·h-1靜脈微泵滴注治療，同時(shí)給予呋塞米注射液(湖南五洲通藥有限公司責(zé)任公司，規(guī)格：每支20 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021063)40 mg以5 mg·h-1靜脈微泵滴注利尿治療，術(shù)后48 h內(nèi)繼續(xù)以每日6%羥乙基淀粉130/4.0注射液500～1 000 mL和呋塞米40～80 mg按以上相同速度靜脈微泵滴注治療；對(duì)照組液體治療方式同治療組，不同的是選用5%人血清蛋白注射液(深圳衛(wèi)光生物制品股份有限公司，規(guī)格：每瓶50 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S10960052)100 mL，靜脈滴注，2～3 h內(nèi)滴完。所有患者均不給予多余液體，常規(guī)補(bǔ)鉀治療維持血鉀濃度正常。

1.3 觀測指標(biāo) 所有患者入住我院產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室觀察，均采用生命監(jiān)護(hù)儀(PHILIP SM8001A)監(jiān)測術(shù)前和術(shù)后48 h內(nèi)血壓、心率、呼吸和血氧飽和度情況，檢測術(shù)前、術(shù)后第2天和術(shù)后第5天ALB、HCT、COP 以及24 h尿蛋白定量情況，記錄術(shù)后2 d內(nèi)出入量情況、術(shù)后硝苯地平緩釋片使用劑量、術(shù)后水腫消退時(shí)間以及有無腹腔積液、肺水腫、腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所觀察的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后生命體征監(jiān)測和并發(fā)癥情況 治療組術(shù)后24和48 h的平均動(dòng)脈壓均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2，且治療組術(shù)后48 h內(nèi)降壓藥物硝苯地平緩釋片的用藥總劑量(18.78±15.37) mg顯著少于對(duì)照組(75.35±27.83) mg，其中治療組37例患者未使用降壓藥物血壓維持在正常范圍內(nèi)，對(duì)照組僅6例患者未服用降壓藥物。術(shù)后24和48 h心率、術(shù)后24 h SpO2比較，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。其中對(duì)照組剖宮產(chǎn)術(shù)后20～35 h內(nèi)9例(17.3%)患者出現(xiàn)急性肺水腫，心率最快者達(dá)136次·min-1，血氧飽和度最低至90%，經(jīng)過吸氧、利尿、擴(kuò)張血管等對(duì)癥處理肺水腫逐漸消退，吸氧處理后48 h血氧飽和度兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而治療組無一例患者出現(xiàn)肺水腫情況，兩組均未發(fā)現(xiàn)腦水腫、心力衰竭等其他并發(fā)癥。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后生命體征情況

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后清蛋白和尿蛋白及膠體滲透壓情況

2.2 術(shù)后血漿清蛋白及尿蛋白監(jiān)測和膠體滲透壓情況 術(shù)前兩組患者均存在顯著低蛋白血癥(平均ALB均<25g·L-1)，經(jīng)6%羥乙基淀粉130/4.0注射液治療后治療組術(shù)后第2天血漿清蛋白含量降低，而對(duì)照組在補(bǔ)充清蛋白后血漿清蛋白含量升高，顯著高于治療組(P<0.05)，但術(shù)后第5天兩組患者血漿清蛋白含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。24 h尿蛋白定量情況治療組術(shù)后呈逐漸下降趨勢，術(shù)后第2天和第5天均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。通過檢測術(shù)后血漿膠體滲透壓情況，結(jié)果顯示治療組和對(duì)照組術(shù)后第2天膠體滲透壓均升高，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后第5天治療組血漿膠體滲透壓顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。治療組和對(duì)照組水腫完全消退的時(shí)間分別為(2.43±0.37)和(3.74±0.59) d，治療組顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，其中治療組術(shù)后第1天有1例B超證實(shí)再次出現(xiàn)腹腔積液，3 d后消失，對(duì)照組再次出現(xiàn)腹腔積液8例，且出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后第2天，術(shù)后第4天或第5天完全消失。

2.3 術(shù)后血液黏稠度監(jiān)測 兩組患者術(shù)前紅細(xì)胞壓積分別為(39.73±9.78)%和(40.31±8.12)%，經(jīng)治療后術(shù)后第2天兩組患者血液濃縮狀態(tài)均有所緩解，紅細(xì)胞壓積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(35.26±6.83)% 比(36.18±5.79)%，P>0.05)，但術(shù)后第5天復(fù)查紅細(xì)胞壓積結(jié)果顯示治療組(30.86±7.15)%顯著低于對(duì)照組(33.64±5.95)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。

2.4 不良反應(yīng)觀察 治療組13例患者伴有頭痛、頭暈不適，對(duì)照組11例患者有頭痛、頭暈癥狀，治療組和對(duì)照組分別有6例和9例患者有輕微視物模糊，治療組和對(duì)照組均無患者伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶等其他并發(fā)癥。

3 討論

6%羥乙基淀粉130/4.0注射液平均相對(duì)分子質(zhì)量為130 000，通過相對(duì)分子質(zhì)量及其分布的優(yōu)化、取代級(jí)的降低和取代方式的改變，減少了對(duì)血液流變學(xué)和凝血功能有不利影響的大分子的比例和相對(duì)分子質(zhì)量低于腎閾值而快速清除的小分子的比例，不僅具有獨(dú)特的安全擴(kuò)容作用，還可改善微循環(huán)，防堵毛細(xì)血管滲漏，降低全血黏度和血細(xì)胞聚集性，減少血管阻力，改善凝血狀態(tài)，降低細(xì)胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，有助于減輕毛細(xì)血管滲漏和炎癥，糾正體液分布失衡，改善組織和器官灌注[5]，被譽(yù)為目前唯一的理想的膠體液。清蛋白為含585個(gè)氨基酸殘基的單鏈多肽，平均相對(duì)分子質(zhì)量為66 458，由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，血漿中的半衰期為15～19 d，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，占血漿膠體滲透壓的80%，是維持膠體滲透壓的主要成分。清蛋白具有多種作用，用于液體復(fù)蘇經(jīng)歷了一個(gè)坎坷的過程，最適合于并發(fā)低蛋白血癥的液體復(fù)蘇治療，5%的等滲人血清蛋白，不引起組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，臨床上也常用于擴(kuò)容治療[6]。

本研究顯示使用6%羥乙基淀粉130/4.0注射液加呋塞米靜脈微泵滴注治療的治療組在以下4個(gè)方面優(yōu)于采用清蛋白加呋塞米的對(duì)照組。① 6%羥乙基淀粉130/4.0注射液加呋塞米靜脈微泵滴注治療后能降低血壓，其術(shù)后降壓藥物使用劑量顯著低于對(duì)照組。② 6%羥乙基淀粉130/4.0注射液加呋塞米靜脈微泵滴注治療后患者心率顯著減慢，SpO2提高，有效循環(huán)血量不足得以改善，能夠維持重要臟器的氧供和血液供應(yīng)，減輕肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，治療組術(shù)后無一例患者出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥，而對(duì)照組急性肺水腫發(fā)生率高達(dá)17.3%。③ 6%羥乙基淀粉130/4.0注射液加呋塞米靜脈微泵滴注治療后能顯著提高血漿膠體滲透壓，減輕水腫和蛋白尿情況，并且可以間接地在一定程度上糾正低蛋白血癥，治療組術(shù)后水腫完全消退的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，并且再次出現(xiàn)腹腔積液的概率小，尿蛋白的情況逐漸緩解，但對(duì)照組術(shù)后尿蛋白有反增的趨勢，且顯著高于治療組，說明其補(bǔ)充的清蛋白可能部分通過受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞再次滲漏至組織間隙；盡管術(shù)后第2天的血漿清蛋白水平治療組顯著低于對(duì)照組，但通過改善微循環(huán)、修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞后，術(shù)后5 d兩組患者血漿清蛋白無顯著性差異，說明6%羥乙基淀粉130/4.0注射液加呋塞米治療在一定程度上也能改善低蛋白血癥。④6%羥乙基淀粉130/4.0注射液加呋塞米靜脈微泵滴注治療可以改善血管通透性，降低血液黏滯度，改善血液濃縮情況，其術(shù)后第5天的紅細(xì)胞壓積顯著低于對(duì)照組。

總之，腹腔積液型妊娠高血壓疾病臨床上液體治療需慎重，盲目補(bǔ)充液體會(huì)導(dǎo)致病情加重甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。采用6%羥乙基淀粉130/4.0注射液加呋塞米緩慢靜脈微泵滴注治療不僅可以顯著提高膠體滲透壓，改善水腫情況，還能有效改善有效循環(huán)血量不足和微循環(huán)粘滯狀態(tài)，維持重要臟器的氧供，減少并發(fā)癥，故在有效性和安全性上優(yōu)于清蛋白加呋塞米治療。

[1] 李小毛，劉穗玲.特殊類型高血壓性疾病的診斷與治療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(10)：594-596.

[2] 孫秀榮，蘇放明.妊娠合并毛細(xì)血管滲漏綜合征的診斷和治療[J].罕少疾病雜志，2008，15 (6)：17-19.

[3] POWRIE R O.Pulmonary disease in pregnancy.//Greer IA，Nelson piercy C，Walters B.Maternal medicine medical problems in pregnancy .Philadelphia：Churchill Livingstone[J].Elsevier，2007，613：102-133.

[4] 張為遠(yuǎn)，翟桂榮.妊娠期高血壓疾病的診斷與治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：179-205.

[5] 李星霞，余奇，郭澄.羥乙基淀粉類血漿代用品的研究進(jìn)展[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(2)：138-141.

[6] DUBNIKS M，PERSSON J，GRANDE P O.Plasma volume expansion of 5% albumin，4% gelatin，6% HES 130/0.4，and normal saline under increased microvascular permeability in the rat[J].Intensive Care Med，2007，33(2)：293-299.

[7] UDDIN M N，MCLEAN L B，HUNTER F A，et al.Vascular leak in a rat model of preeclampsia[J].Am J Nephrol 2009，30：26-33.

[8] MARGARSON M P，SONI N C.Effects of albumin supple-mentation on microvascular permeability in septic patients[J].J Appl Physiol，2002，92 (5) ：2139-2145.

[10] HABEK D，BOLIC M V，HABEK J C.Oncotic therapy in management of preeclampsia[J].Arch Med Res，2006，37(5)：619-623.

[11] GURIANOV V A，TOLMACHEV G N，VOLODIN A V，et al.Preoperative preparation of pregnant with hypertension according to state of the autonomic nervous system and circulatory system[J].Anesteziol Reanimatol，2010，11-12(6)：7-12.

DOI 10.3870/yydb.2015.08.009

6% Hydroxyethyl Starch 130/4.0 Injection Combined with Furosemide Injection in Treatment of 55 Cases of Severe Preeclampsia Complicated by Ascites

ZHOU Ziqiong, GUO Hongxia, LI Zhiquan, WANG Chenhong

(DepartmentofObstetrics,ShenzhenMaternityandChildHealthcareHospital,SouthernMedicalUniversity,Shenzhen518028,China)

Objective To observe the clinical effects of different fluid therapies in treating severe preeclampsia complicated by ascites. Methods Between Jan.2010 and Dec.2012, patients with severe preeclampsia complicated by ascites in Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital were included in this study.The treatment group (n=55) were given intravenous drip of 6% hydroxyl starch 130/0.4 plus furosemide, and the control group (n=52)

intravenous drip of 5% human serum albumin plus furosemide.The mean arterial pressure, respiratory rate, heart rate, oxyhemoglobin saturation, colloid osmotic pressure, hematocrit and the incidence of acute pulmonary edema were observed and compared between the two groups. Results Twenty-four hours after cesarean section, the mean arterial pressure of the treatment group was significantly lower than that of the control group, whereas heart rate and oxyhemoglobin saturation were significantly higher (allP<0.05).The incidence of acute pulmonary edema of the control group was 17.3%, while no patient in the treatment group developed acute pulmonary edema.On the 5thday after surgery, the hematocrit and 24 h proteinuria were significantly lower in the treatment group, while colloid osmotic pressure was higher (allP<0.05).There was no difference in serum albumin level between the two groups (P>0.05).The average duration of edema after treatment was significantly shorter in the treatment group [(2.43±0.37) d versus (3.74±0.59) d,P<0.01]. Conclusion 6% hydroxyl starch 130/4.0 plus furosemide can effectively elevate the colloid osmotic pressure, resolve edema, improve hypovolemia, sustain oxygen supply to the organs and decrease the complication of pulmonary edema in patients with severe preeclampsia complicated by ascites.

6% hydroxyl starch 130/4.0；Furosemide injection；Human serum albumin；Preeclampsia, severe； Ascites

2014-07-23

2014-11-28

*2014年深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目(201402067)

周紫瓊(1966-)，女，浙江定海人，副主任醫(yī)師，學(xué)士，研究方向：圍生醫(yī)學(xué)。電話：(0)13802555860，E-mail：zzq660312@aliyun.com。

郭紅霞(1984-)，女，湖南瀏陽人，主治醫(yī)師，博士，研究方向：圍生醫(yī)學(xué)。電話：(0)13802556836，E-mail：doctorghx@163.com。

R977.7； R714.7

B

1004-0781(2015)08-1024-05