牛寶豐 周衛(wèi)東 劉長春 曾慶玉 尹曉明 張文靜

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作患者腦白質(zhì)變性的危險(xiǎn)因素研究

牛寶豐 周衛(wèi)東 劉長春 曾慶玉 尹曉明 張文靜

目的 探討椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(VB-TIA)患者腦白質(zhì)變性(leukoaraiosis,LA)的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性連續(xù)選取313例住院行頭顱MRI檢查的VB-TIA患者，以所收集的患者性別、年齡、心電圖RV5+SV2電壓值(mV)、是否有頸動(dòng)脈斑塊、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、葉酸(FA)、維生素B12水平(VB12)等臨床資料為自變量，以是否并發(fā)LA為因變量，先對各自變量分別進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，再對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 并發(fā)LA的VB-TIA患者與未并發(fā)LA的VB-TIA患者間年齡、心電圖RV5+SV2電壓值、CRP、HDL、Hcy、FA和頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1)；將上述單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素Logistic回歸分析進(jìn)行校正，結(jié)果顯示年齡增長(P=0.000,OR=1.116,95%CI:1.081～1.153)、頸動(dòng)脈斑塊(P=0.000,OR=4.881,95%CI:2.510～9.493)和低HDL水平(P=0.017,OR=3.676,95%CI:1.267～10.638)為VB-TIA患者并發(fā)LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 年齡增長、頸動(dòng)脈斑塊及低HDL水平可能為VB-TIA患者LA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦缺血發(fā)作，短暫性；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足；腦白質(zhì)疏松癥；危險(xiǎn)因素

腦白質(zhì)變性(LA)是臨床常見的腦小血管病，影像上表現(xiàn)為非特異性CT低密度和MRIT2/FLAIR高信號(hào)的腦白質(zhì)疏松狀態(tài)[1]。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)為LA發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[2]，反之LA亦為TIA患者發(fā)生腦梗死的獨(dú)立預(yù)測因素[3]。LA的危險(xiǎn)因素是近年研究熱點(diǎn)之一[4-6]，且臨床常見中老年TIA患者并發(fā)LA，但目前關(guān)于TIA患者并發(fā)LA的危險(xiǎn)因素研究較少。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(VB-TIA)是TIA最常見的發(fā)病形式，患病率極高，因而探討VB-TIA患者并發(fā)LA的危險(xiǎn)因素有助于預(yù)防TIA患者發(fā)生腦梗死。

1 對象和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011-05-2014-05作者醫(yī)院收治的且行頭顱MRI檢查的VB-TIA患者313例，其中男143例、女170例，年齡50～93(68.04±10.36)歲。按照2009年美國心臟協(xié)會(huì)和美國卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)標(biāo)準(zhǔn)[7]，病例均符合VB-TIA的診斷。LA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為MRI腦室周圍或皮質(zhì)下(半卵圓中心)T2/FLAIR邊緣模糊的彌漫性高信號(hào)，且DWI無明顯高信號(hào)，并排除其他引起腦白質(zhì)病變的疾病。經(jīng)兩名影像科醫(yī)師基于患者住院MRI資料獨(dú)立判斷每例入組患者有無LA，結(jié)論一致者采納，不一致者由另一名影像科主任醫(yī)師重新診斷并討論，直至最終結(jié)果一致且無異議。其中并發(fā)LA的患者163例，男78例，女85例，年齡50～93(72.91±8.95)歲；未并發(fā)LA的患者150例，男65例，女85例，年齡50～90(62.73±9.12)歲。排除單純性眩暈、單純性頭暈、單純性復(fù)視、偏頭痛發(fā)作、陳舊性腦梗死、陳舊性腦出血、凝血障礙、血管炎、多發(fā)性硬化、代謝及中毒性腦病、全身感染、惡性腫瘤及臟器衰竭者。

1.2 方法 收集患者的性別構(gòu)成、年齡、心電圖RV5+SV2電壓值(mV)、血漿膽固醇(TC)、血漿三酰甘油(TG)、血漿高密度脂蛋白(HDL)、血漿低密度脂蛋白(LDL)、血漿尿酸(UA)、血漿同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血漿葉酸(FA)、血漿維生素B12(VB12)、有無頸動(dòng)脈斑塊等臨床資料，以及頭顱MRI影像資料(判斷是否并發(fā)LA)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以上述各臨床資料為自變量，以是否并發(fā)LA為因變量，其中對二分類計(jì)數(shù)資料按如下規(guī)定賦值：女性=0,男性=1；頸動(dòng)脈超聲正常=0，頸動(dòng)脈斑塊=1；未并發(fā)LA=0，并發(fā)LA=1。應(yīng)用SPSS16統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)非參數(shù)單樣本K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，先對各自變量分別進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，以P<0.1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；再對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素Logistic回歸分析 并發(fā)LA的VB-TIA患者與未并發(fā)LA的VB-TIA患者相比較，年齡、心電圖RV5+SV2電壓值、CRP、HDL、Hcy、FA及頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.1)，而性別構(gòu)成、TC、TG、LDL、UA、HbA1c及VB12的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.1) (表1)。

表 1 VB-TIA患者LA相關(guān)因素的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：a為中位數(shù)(四分位數(shù)間距)形式；CRP：C-反應(yīng)蛋白，TC：膽固醇，HDL：高密度脂蛋白，TG：三酰甘油，LDL：低密度脂蛋白，UA：尿酸，Hcy：同型半胱氨酸，HbAlc：糖化血紅蛋白，F(xiàn)A：葉酸，VB12，維生素B12，表2同

表 2 VB-TIA患者LA危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 多因素非條件二分類Logistic回歸分析 對單因素Logistic分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量(年齡、心電圖RV5+SV2電壓值、CRP、HDL、Hcy、FA、頸動(dòng)脈斑塊)納入多因素非條件二分類Logistic回歸分析(Enter法)校正后結(jié)果顯示，年齡增長、頸動(dòng)脈斑塊和低HDL水平為VB-TIA患者LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05) (表2)。

3 討論

本研究結(jié)果提示，在50歲以上VB-TIA人群中，高齡、頸動(dòng)脈斑塊形成及低HDL水平可能是其LA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究結(jié)果顯示高齡為LA的危險(xiǎn)因素[4-5]，其機(jī)制可能為，高齡者腦小血管病危險(xiǎn)因素隨時(shí)間累積增加；并且為腦白質(zhì)區(qū)供血的小穿通動(dòng)脈多為缺乏側(cè)支循環(huán)的終支，一旦發(fā)生腦小血管病可造成腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損和慢性低灌注[6]；另外年齡相關(guān)的腦萎縮、腦白質(zhì)區(qū)域血管周圍間隙擴(kuò)張均可能導(dǎo)致LA的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示高齡是50歲以上VB-TIA患者發(fā)生LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)比例及頸動(dòng)脈壁厚度與LA的發(fā)生密切相關(guān)[9-10]。國內(nèi)段作偉等[11]對333例LA患者的研究亦發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄與側(cè)腦室旁LA存在獨(dú)立相關(guān)性。其機(jī)制可能為，頸動(dòng)脈斑塊多累及頸動(dòng)脈竇，可影響頸動(dòng)脈竇壓力感受性反射，另外與頸動(dòng)脈斑塊密切相關(guān)的動(dòng)脈硬化可導(dǎo)致血管順應(yīng)性降低，兩者均可降低機(jī)體對急驟變化的血壓的緩沖能力，在動(dòng)脈硬化及頸動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)可導(dǎo)致依靠側(cè)支循環(huán)維持功能的腦區(qū)反復(fù)缺血，為腦白質(zhì)區(qū)域供血的穿通動(dòng)脈常從上級(jí)動(dòng)脈垂直發(fā)出，因而其對血壓波動(dòng)極為敏感，在長期高血壓引起的腦白質(zhì)區(qū)域小穿通動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑和腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的喪失的基礎(chǔ)上，反復(fù)發(fā)作的血壓波動(dòng)可導(dǎo)致LA的發(fā)生[12-13]；此外脂質(zhì)比例高的頸動(dòng)脈斑塊處脫落的微栓子可導(dǎo)致小穿通動(dòng)脈末端閉塞性改變，降低腦白質(zhì)區(qū)域的血流灌注。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示頸動(dòng)脈斑塊是VB-TIA患者發(fā)生LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前尚未檢索到國外關(guān)于血漿HDL水平與LA相關(guān)性的文獻(xiàn)報(bào)道。國內(nèi)殷雁等[14]對181例LA患者和141例無LA者的研究未發(fā)現(xiàn)血漿HDL水平與LA的相關(guān)性。這與本研究結(jié)果顯示的低血漿HDL水平為VB-TIA患者LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相矛盾。其原因可能與病例選擇、混雜因素控制不同等有關(guān)。從理論上分析，HDL可穿透動(dòng)脈內(nèi)膜，將沉積于血管壁的脂質(zhì)斑塊成分轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟，并修復(fù)血管內(nèi)皮，具有抗動(dòng)脈硬化作用[15], 可能為LA的保護(hù)因素。但要明確低血漿HDL水平是否為VB-TIA患者LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚需進(jìn)一步大樣本的前瞻研究。

本研究選擇心電圖RV5+SV2電壓值來反映患者長期血壓真實(shí)水平[16]，旨在彌補(bǔ)患者住院血壓測量值對長期血壓真實(shí)水平代表性差這一狀況，結(jié)果并未顯示其是VB-TIA患者發(fā)生LA的獨(dú)立影響因素，但高血壓是LA的危險(xiǎn)因素已經(jīng)被眾多研究證實(shí)，可能提示用心電圖RV5+SV2電壓來反映患者長期血壓真實(shí)水平敏感性較差。HbA1c可反映近8～12周平均血糖水平，但本研并未發(fā)現(xiàn)其是LA發(fā)生的獨(dú)立影響因素，其原因可能為：病程較長糖尿病患者才出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，HbA1c不能有效反映與腦小血管病變密切相關(guān)的高血糖暴露累積時(shí)間，另外該研究也無法完全排除入組患者近期應(yīng)用胰島素等降糖藥物對患者血HbA1c水平的影響。盡管本研究在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)對VB-TIA患者LA的相關(guān)因素進(jìn)行了初篩排除，并對混雜因素進(jìn)行了校正，但作為回顧性研究，可能存在不可控偏倚，進(jìn)而可能會(huì)影響本研究結(jié)論的外推性。因此VB-TIA患者發(fā)生LA的確切危險(xiǎn)因素仍需在前瞻性的研究中進(jìn)一步探討。

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(本文編輯：時(shí)秋寬)

Analysis of risk factors of leukoaraiosis in vertebrobasilar transient ischemic attack patients

NIUBaofeng，ZHOUWeidong*，LIUChangchun,ZENGQingyu,YINXiaoming,ZHANGWenjing.

*Department of Neurology，China Meitan General Hospital，Beijing 100028，China

ZHOUWeidong，Email：weidongzh@yahoo.com

ObjectiveToinvestigatetheriskfactorsofleukoaraiosis(LA)invertebrobasilartransientischemicattack(VB-TIA)patients.MethodsThreehundredandthirteenconsecutiveVB-TIAinpatientswithMRIimageswereincluded.Thefollowingdata:age,gender,ECG(RV5+SV2),carotidarteryplaques,CRP,TC,HDL,TG,Hcy,LDL,UA,HbA1c,FA,VB12(independentvariables),leukoaraiosis(withorwithout)(dependentvariable)werecollected.UnconditionalunivariateandmultivariatelogisticregressionwereanalyzedusingSPSS16software.ResultsSevenfactors,age,ECG(RV5+SV2),carotidarteryplaques,CRP,HDL,Hcy,FAwerescreenedoutwithunivariatelogisticregression(P<0.1).Themultivariatelogisticregressionindicated:olderage(P=0.000, OR=1.116, 95%CI: 1.081-1.153),carotidarteryplaques(P=0.000, OR=4.881, 95%CI: 2.510-9.493),andlowerserumHDLlevel(P=0.017, OR=3.676, 95%CI: 1.267-10.638)wereindependentriskfactorsofLAinVB-TIApatients.ConclusionsOlderage,carotidarteryplaques,andlowserumHDLlevelarelikelytobetheindependentriskfactorsofLAinVB-TIApatients.

ischemicattack，transient；vertebrobasilarinsufficiency；leukoaraiosis；riskfactors

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.01.011

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(2011-6011-01)

100028煤炭總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(牛寶豐、周衛(wèi)東、劉長春),影像科(曾慶玉、尹曉明),病案統(tǒng)計(jì)室(張文靜)

周衛(wèi)東，Email：weidongzh@yahoo.com

R743.9

A

1006-2963 (2015)01-0046-04

2014-08-02)