郭家川，劉 英

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；2.四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

急性胰腺炎胰腺外炎癥CT評(píng)分及其與肝/脾CT值比的相關(guān)性研究

郭家川1，劉 英2

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；2.四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

目的 探討急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)胰腺外炎癥CT評(píng)分(extra-pancreatic inflammation on CT，EPIC)與肝/脾CT值比的相關(guān)性。方法 75例經(jīng)臨床確診的AP患者，均進(jìn)行腹部CT平掃。兩名放射科醫(yī)師根據(jù)EPIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法評(píng)分并分別測(cè)量肝臟、脾臟CT值及計(jì)算肝/脾CT值比。分析AP的EPIC評(píng)分與肝/脾CT值比之間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果 75例患者中有39例患者肝/脾CT值比 < 1，占52%。AP的EPIC評(píng)分與肝/脾CT值比呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.293，P= 0.011)。結(jié)論 肝損傷是AP常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著AP嚴(yán)重程度的增加，肝損傷發(fā)生率也逐漸增加，損傷程度也逐漸加重。

急性胰腺炎；CT評(píng)分；肝/脾CT值比

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于多種因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活后引起胰腺及其周圍組織自身消化的化學(xué)性炎癥，伴或不伴有其它器官形態(tài)及功能改變。臨床上以急性持續(xù)性上腹痛伴陣發(fā)性加劇為特點(diǎn)，是臨床較常見(jiàn)的急腹癥之一，近年來(lái)發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。AP常伴腸系膜炎、腹膜后炎、腹腔多漿膜腔積液及遠(yuǎn)隔器官損傷。Sha等[1]報(bào)道，在急性重癥胰腺炎中，肝臟是最易受損的器官之一，發(fā)生率為80%～89%，常表現(xiàn)為肝臟密度降低。多層螺旋CT是AP首選的影像學(xué)檢查方法，能快速、明確地顯示胰腺的大小、密度及胸腹腔炎癥蔓延的部位、范圍，也能顯示胰外器官的改變等多種并發(fā)癥。Balthazar CT 評(píng)分、CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)及胰腺外炎癥CT評(píng)分(extra-pancreatic inflammation on CT，EPIC)是多層螺旋CT評(píng)價(jià)AP的常用標(biāo)準(zhǔn)，其中以EPIC 評(píng)分最優(yōu)[2]。但是EPIC評(píng)分與AP患者肝/脾CT值比關(guān)系的研究相對(duì)較少。本研究應(yīng)用16層螺旋CT探討AP患者EPIC評(píng)分與肝/脾CT值比的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年 8 月至 2014年 3 月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院經(jīng)臨床確診的75 例AP患者，其中男42例，女33例，年齡24～90歲[(52±16)歲]。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、陣發(fā)性加劇的腹痛(偶無(wú))，血清淀粉酶活性>正常值的3倍，影像學(xué)有或無(wú)胰腺形態(tài)、密度及其周圍改變，有或無(wú)遠(yuǎn)隔器官形態(tài)及功能改變，少數(shù)血清淀粉酶正常或稍增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脂肪肝、肝硬化等肝病或脾切除的患者；②入院后無(wú)CT檢查資料或AP發(fā)病時(shí)間>2天的患者；③CT圖像質(zhì)量差或有偽影影響觀察或測(cè)量的患者。

1.2 CT檢查方法 CT機(jī)型：Siemens Somatom Sensation 16 CT。管電壓110～130 kV，管電流170～180 mAs，掃描范圍自膈頂上2 cm至恥骨聯(lián)合下緣，螺距1.0，層厚5 mm，探測(cè)器準(zhǔn)直16 mm×1.2 mm，視野(FOV)38 cm。

1.3 圖像分析、測(cè)量與計(jì)算 根據(jù)AP的胰腺外炎癥評(píng)分系統(tǒng)[4]，由 2 名腹部組放射科醫(yī)師盲法讀片并對(duì)AP患者進(jìn)行評(píng)分(見(jiàn)表1)。遇到評(píng)分不一致時(shí)，重新討論并達(dá)成一致意見(jiàn)。在同一層面分別測(cè)量肝臟和脾臟CT值，測(cè)量時(shí)選擇肝左外葉、肝左內(nèi)葉及肝右葉3個(gè)感興趣區(qū)域(region of intrest，ROI)。ROI避開(kāi)肝靜脈、門(mén)靜脈及膽管走行區(qū)，避開(kāi)肋骨骨偽影及腸道氣體偽影區(qū)，ROI面積約為 200 mm2，然后分別記錄肝臟、脾臟 3 個(gè)ROI的 CT 值并計(jì)算肝臟CT值/脾臟CT值的平均值，即肝/脾CT值比。肝/脾CT值比 < 1 提示肝臟有損傷，肝/脾CT值比 ≥ 1則提示肝臟無(wú)明顯損傷[5]。

表1 AP的EPIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。AP患者的EPIC評(píng)分與肝/脾CT值比之間相關(guān)性分析用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例患者中有39例患者肝/脾CT值比 < 1，占52%；AP的EPIC評(píng)分與肝/脾CT值比呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.293，P= 0.011)。本組EPIC評(píng)分0～2分的患者(24例)中約29%患者(7/24)肝/脾CT值比有降低；3～5分的患者(36例)中約53%患者(19/36)肝/脾CT值比有降低；6～7分的患者(15例)中約87%患者(13/15)肝/脾CT值比有降低，見(jiàn)表2?；颊咭阮^周圍見(jiàn)少許滲出，EPIC評(píng)分為1分，肝臟、脾臟密度近似，肝臟、脾臟CT值分別為52 hU、51 hU，肝/脾CT值比為1.02(圖1a)；患者胰周、脾周積液，腸系膜周圍見(jiàn)片絮狀影，左側(cè)腎周筋膜增厚，EPIC評(píng)分為5分，肝臟、脾臟CT值分別為41 hU、55 hU，肝/脾CT值比為0.75(圖1b)；患者胰周、脾周等腹腔多漿膜腔積液，腸系膜周圍見(jiàn)片絮狀影，雙側(cè)腎周筋膜增厚、橋隔增厚，雙側(cè)胸腔積液，EPIC評(píng)分為7分，肝臟密度明顯低于脾臟，肝臟、脾臟CT值分別為15 hU、56 hU，肝臟大血管及門(mén)靜脈呈相對(duì)高密度，肝/脾CT值比為0.27(圖1c)。

肝/脾CT值比0～2分3～5分6～7分正常17(1.12±0.08)17(1.09±0.06)2(1.08±0.10)降低7(0.77±0.17)19(0.79±0.22)13(0.75±0.24)合計(jì)24(1.02±0.19)36(0.93±0.22)15(0.80±0.25)

3 討論

AP是臨床上較常見(jiàn)、較嚴(yán)重的急腹癥之一，其中暴飲暴食、飲酒和膽道結(jié)石是AP最常見(jiàn)的三大病因[6]。肝臟是腹腔各消化器官血液回流的首個(gè)“凈化器”，是重要的降解和免疫器官，受AP釋放的炎性介質(zhì)損傷最直接，進(jìn)而通過(guò)直接或間接介導(dǎo)作用加重胰腺損傷及引起胰外其它器官損傷。屈健寧等[7]研究顯示伴有肝損害的AP患者均有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶異常，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低。

圖1 AP患者EPIC評(píng)分與肝臟CT改變

Sha等[1]報(bào)道，重癥胰腺炎患者胰腺外器官損傷以肝臟最常見(jiàn)，常表現(xiàn)為肝臟密度降低，而脾臟實(shí)質(zhì)變化不明顯(多數(shù)為脾周積液)。本研究中脾周積液較多見(jiàn)，但脾臟密度均勻，未見(jiàn)脾膿腫、梗死等脾臟受累改變，見(jiàn)1例脾臟假性囊腫，有3例脾切除患者，這4例患者已排除。由于正常的患者中不同個(gè)體間肝臟CT值差異也較大，但肝臟CT值一般高于脾臟5～10 hU，在臨床工作中也常用脾臟密度與肝臟對(duì)比，故本研究選肝/脾CT值比評(píng)價(jià)肝臟密度減低。肝/脾CT值比 < 1 提示肝臟有損傷，肝/脾CT值比 ≥ 1則提示肝臟無(wú)明顯損傷[5]。

本組研究患者肝/脾CT值比降低的發(fā)生率為52%，與汪國(guó)宴[8]研究的AP患者發(fā)生肝臟丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常的概率(肝損傷約55%)近似，而明顯低于劉珺等[9]的研究結(jié)果(85%)，也低于李國(guó)棟[10]的研究結(jié)果(67%)。這可能與劉珺等納入對(duì)象(急性壞死性胰腺炎)不同有關(guān)，本研究選擇對(duì)象為AP患者。也可能與李國(guó)棟選擇納入時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)(1～4天)不同有關(guān)，本研究AP患者發(fā)病時(shí)間均在2天內(nèi)，可能因肝臟損傷與AP病變進(jìn)展快慢程度不一致有關(guān)。

本組研究顯示，0～2分、3～5分、6～7分AP組的肝損傷發(fā)生率依次升高，分別為29%、53%、87%，3～5分組和6～7分組肝損傷發(fā)生率與汪國(guó)宴[8]研究的中度AP組(46%)、重度(90%)AP近似，而0～2分組肝損傷發(fā)生率低于汪國(guó)宴研究的輕度AP組(47%)。本研究表明，隨著EPIC評(píng)分的升高，肝損傷的發(fā)生率在明顯升高。這與Mann 等[11]的研究結(jié)果一致。

本研究通過(guò)EPIC評(píng)分與肝/脾CT值比的直線相關(guān)性分析顯示，AP的EPIC評(píng)分高低與肝/脾CT值比呈負(fù)相關(guān)。這表明隨著EPIC評(píng)分的升高，肝臟的密度逐漸減低，肝損傷的程度逐漸增加。這與劉珺等[9]的研究結(jié)果近似。其原因可能是隨著EPIC評(píng)分升高胰腺外炎癥侵及范圍就越廣泛，胰酶對(duì)周圍組織異常消化而釋放的血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子及氧自由基等有害物質(zhì)就越多，最終通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟解毒，對(duì)肝臟的損傷就越重，肝臟脂肪變性及水腫越明顯，密度減低就越明顯。本研究認(rèn)為EPIC評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)評(píng)價(jià)胸膜滲出、腹膜滲出、后腹膜及腸系膜等全身炎癥反應(yīng)的CT表現(xiàn)，能評(píng)價(jià)肝臟損傷等病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。張薇薇等[2]研究顯示EPIC 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè) AP 病變嚴(yán)重程度的 ROC 曲線下面積優(yōu)于Balthazar CT 分級(jí)評(píng)分，也優(yōu)于CTSI分級(jí)評(píng)分，認(rèn)為CT評(píng)分能客觀評(píng)估AP的嚴(yán)重程度，其中以EPIC評(píng)分系統(tǒng)最為準(zhǔn)確。這可能是因?yàn)锳P患者嚴(yán)重程度主要與胰酶異常消化機(jī)體自身組織后所引起的一系列病理生理反應(yīng)有關(guān)，EPIC評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)范圍比較廣，能間接客觀反應(yīng)上述病理生理變化。

總之，EPIC評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)觀察患者全身炎癥反應(yīng)的 CT 表現(xiàn)，與AP患者肝/脾CT值比有一定的相關(guān)性，在一定程度上反映AP患者肝臟損傷，有效評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度。

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Correlation between EPIC scoring and liver to spleen CT attenuation value ratio in acute pancreatitis

GUOJia-chuan1，LIUYing2

(1.DepartmentofRadiology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610071，China；2.DepartmentofRadiology，SichuanOrthopaedicHospital，Chengdu610041，China)

Objective To investigate the relationship between extra-pancreatic inflammation on CT(EPIC) scoring and liver to spleen(L/P) CT attenuation value ratio in acute pancreatitis(AP).Methods Abdominal helical CT scanning was performed in 75 patients with AP.All images were measured according to EPIC scoring by two doctors who were blindly to interpret the imaging findings.The CT attenuation value of liver and spleen was measured and the ratio of L/S CT values was calculated.The relationship between the EPIC scoring and the ratio of L/S were analyzed.Results There were 39 patients(52%) showing that the ratio of L/S was less than 1.The EPIC scoring was negatively correlated with the ratio of L/S(r=-0.293，P= 0.011).Conclusion Liver injury is a common complication of AP.With the increase of severity of AP，liver injury incidence and the degree of injury was gradually increased.

Acute pancreatitis；CT scoring；Liver to spleen CT attenuation value ratio

R814.42；R576

A

1672-6170(2015)01-0061-03

2014-06-15；

2014-08-10)