龍滿銀

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院外一科，四川攀枝花617068)

胸外開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)在肺葉切除中的臨床研究*

龍滿銀

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院外一科，四川攀枝花617068)

目的:探討胸外開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)在肺葉切除中的臨床治療效果。方法:選取2010年4月至2014年2月胸外科收治行肺葉切除的180例患者為研究對(duì)象，采用入院先后順序編號(hào)，再采用隨機(jī)抽簽分組方法將其分成對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用胸外開胸手術(shù)行肺葉切除，觀察組采用胸腔鏡行肺葉切除，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸液量、引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況，以此比較胸外開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)在肺葉切除中的治療效果。結(jié)果:觀察組手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間分別為(103.5±13.9)min、(3.5±1.0)d、(5.5±1.3)d明顯優(yōu)于對(duì)照組的(275.6±35.8)min、(8.5±2.1)d、(10.6±2.1)d，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胸液量、VAS疼痛評(píng)分分別為(121.1±25.2)mL、(802.7±151.8)mL、(4.1±1.2)分明顯優(yōu)于對(duì)照組的(266.7±53.1)mL、(1622.7±356.8)mL、(8.9±3.5)分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%(5/90)明顯低于對(duì)照組的14.44%(13/90)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.9506，P=0.0469)。結(jié)論:胸腔鏡手術(shù)在肺葉切除中具有創(chuàng)傷小、治療效果好、住院時(shí)間短、疼痛輕等特點(diǎn)，有助于提高患者治療效果、改善患者預(yù)后，是一種安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方式，值得在臨床中借鑒應(yīng)用。

胸外開胸手術(shù);胸腔鏡手術(shù);肺葉切除

隨著生活水平提高，環(huán)境改變和吸煙人數(shù)增加，我國(guó)肺癌及結(jié)核球、支氣管擴(kuò)張癥、炎性假瘤、肺囊腫、肺良性腫瘤等肺部良性疾病發(fā)病率逐年升高，其最佳治療方法為手術(shù)治療［1］。由于胸腔解剖的特殊性，傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)患者有較大創(chuàng)傷性，不利于患者術(shù)后康復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡問世迎來了手術(shù)微創(chuàng)時(shí)代，胸腔鏡手術(shù)(VATS)也得到了迅速發(fā)展，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、療效好等優(yōu)勢(shì)，隨著胸腔鏡手術(shù)器械和手術(shù)方式的不斷成熟，胸腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用范圍不斷增大，在肺葉切除中運(yùn)用較為成熟，并能進(jìn)行肺癌淋巴清掃等復(fù)雜手術(shù)［2］。據(jù)國(guó)外有關(guān)資料顯示，撐開肋骨的全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺部疾病，將胸腔鏡的運(yùn)用推向一個(gè)新的高度［3］。另有資料顯示，國(guó)外有學(xué)者完成VATS下支氣管袖式肺葉切除術(shù)，更有學(xué)者將VATS運(yùn)用于新生兒和嬰兒手術(shù)［4］。可見VATS在臨床已得到廣泛并深層次的應(yīng)用，為比較與傳統(tǒng)胸外開胸手術(shù)在肺葉切除中臨床治療效果的異同，筆者分別采用傳統(tǒng)胸外開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)對(duì)需行肺葉切除的肺部疾病患者進(jìn)行手術(shù)，取得一定臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010年4月至2014年2月心胸外科收治行肺葉切除的180例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽分組方法將其分成觀察組和對(duì)照組，每組90例。觀察組中，男54例，女36例，年齡26～76歲，平均(47.3±4.5)歲，其中肺癌患者35例，需行縱隔淋巴清掃，結(jié)核球患者22例，支氣管擴(kuò)張癥17例，肺囊腫患者9例，良性腫瘤患者5例，炎性假瘤患者2例;對(duì)照組中，男56例，女34例，年齡25～75歲，平均(46.4 ±4.6)歲，其中肺癌患者36例，需行縱隔淋巴清掃，結(jié)核球患者21例，支氣管擴(kuò)張癥16例，肺囊腫患者8例，良性腫瘤患者6例，炎性假瘤患者3例。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、疾病等臨床資料上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，分組具有可比性。所有患者及家屬在知情同意下均簽署手術(shù)同意書，并自愿參加本次研究。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn):①所有患者入院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合相關(guān)臨床檢查，明確診斷為肺部相關(guān)疾病;②所有患者入院后各項(xiàng)檢查均符合手術(shù)指證;③排除合并有其它嚴(yán)重疾病患者，排除有嚴(yán)重心肺腎肝功能障礙患者;④排除不愿參加本次研究患者。

1.3 方法:術(shù)前所有患者均行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血、心電圖、免疫組合及各項(xiàng)輔助檢查，各項(xiàng)指標(biāo)顯示均符合手術(shù)。常規(guī)麻醉后，取健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎縮，將胸部稍墊高。根據(jù)患者疾病程度，選擇不同手術(shù)部位。觀察組使用胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)，做4～6cm長(zhǎng)的主操作孔，不撐開肋間，將器械從主操作孔進(jìn)入胸腔，先進(jìn)行探查，觀察胸腔病變情況后行肺葉切除術(shù)。切除肺葉時(shí)，將預(yù)備切除的肺葉行分離，然后將相關(guān)肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管等斷離，使用切割縫合器進(jìn)行切除縫合，如為肺癌還需做相關(guān)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后用36℃生理鹽水沖洗胸腔，檢查是否有出血、是否有漏氣，并檢查余肺膨脹情況。后留置胸腔引流管，并關(guān)閉胸腔。對(duì)照組麻醉和手術(shù)切口選擇同觀察組，一般經(jīng)第5肋間后外側(cè)或外側(cè)作長(zhǎng)約20～30cm切口，逐層分開肌肉，然后用肋骨牽引器將肋間隙撐開約15cm寬。然后直視下觀察胸腔內(nèi)情況，使用剪刀、電刀等游離肺葉血管、支氣管并結(jié)扎剪斷，并使用絲線縫合，如為肺癌患者還需做相關(guān)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后用36℃生理鹽水沖洗胸腔，檢查是否有出血、是否有漏氣，并檢查余肺膨脹情況。后留置胸腔引流管，并關(guān)閉胸腔。

1.4 觀察指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸液量、引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用VAS量表對(duì)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分［5］:0分表示無疼痛感，10分為劇烈疼痛，隨分?jǐn)?shù)增加疼痛感增強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本研究采用SPSS18.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜α則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間和住院時(shí)間統(tǒng)計(jì):觀察組手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間分別為(103.5± 13.9)min、(3.5±1.0)d、(5.5±1.3)d，對(duì)照組分別為(275.6±35.8)min、(8.5±2.1)d、(10.6±2.1)d，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間引流時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間引流時(shí)間和住院時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)引流時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組90103.5±13.93.5±1.05.5±1.3對(duì)照組90275.6±35.88.5±2.110.6±2.1 t 4.48132.14972.0649 P 0.00000.03290.0404

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后胸液量和VAS疼痛評(píng)分比較:觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胸液量、VAS疼痛評(píng)分分別為(121.1±25.2)mL、(802.7±151.8)mL、(4.1 ±1.2)分，對(duì)照組分別為(266.7±53.1)mL、(1622.7± 356.8)mL、(8.9±3.5)分，觀察組值明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量術(shù)后胸液量VAS疼痛評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中出血量術(shù)后胸液量VAS疼痛評(píng)分比較(±s)

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后胸液量(mL) VAS疼痛評(píng)分觀察組90121.1±25.2802.7±151.84.1±1.2對(duì)照組90266.7±53.1 1622.7±356.88.9±3.5 t 2.47722.11482.0621 P 0.01420.03580.0420

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%(5/90)明顯低于對(duì)照組的14.44%(13/90)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.9506，P=0.0469)。詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

3 討論

胸腔鏡手術(shù)是當(dāng)前心胸外科發(fā)展趨勢(shì)，是心胸外科中一項(xiàng)重大技術(shù)革命［6］。但目前還處于起步階段，正處于經(jīng)驗(yàn)積累、探討和總結(jié)的階段，還沒有形成統(tǒng)一的技術(shù)認(rèn)知和評(píng)價(jià)，在我國(guó)起步稍比國(guó)外晚，這就要求我國(guó)廣大同仁不斷努力探索，形成一套技術(shù)成熟、療效顯著的手術(shù)技術(shù)［7］。如何提高手術(shù)療效、減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少手術(shù)創(chuàng)傷是每個(gè)外科醫(yī)生的共同愿望，也是時(shí)代賦予醫(yī)生的職責(zé)和使命，所以就要求我們?cè)谑中g(shù)過程中勇于創(chuàng)新、不斷探索和總結(jié)，力爭(zhēng)將胸腔鏡手術(shù)發(fā)展得又快又好。

胸腔鏡手術(shù)在肺葉切除中具有創(chuàng)傷小、組織損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)［8］。但其手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備要求高，難以達(dá)到普及，限制了在心胸外科中發(fā)展。但近幾年根據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，可知胸腔鏡手術(shù)在肺葉切除中，已不斷擴(kuò)大其手術(shù)指證，已在新生兒及嬰兒中成功應(yīng)用［9］。相信在不久的經(jīng)來，通過不斷學(xué)習(xí)、創(chuàng)新、改良，胸腔鏡手術(shù)會(huì)成為一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)，被廣大醫(yī)生所熟練掌握，造福更多患者。通過本次研究，得出胸腔鏡手術(shù)在肺葉切除中與常規(guī)手術(shù)相比，能明顯減少患者手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間及患者住院時(shí)間，說明胸腔鏡手術(shù)能減少對(duì)患者創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、加快患者術(shù)后恢復(fù)。據(jù)有關(guān)資料顯示，胸腔鏡肺葉切除術(shù)其切口小，能明顯減少因開胸和關(guān)胸手術(shù)時(shí)間，并能減少術(shù)中出血量，減少對(duì)患者創(chuàng)傷，幫助患者改善預(yù)后。由表2數(shù)據(jù)得出，胸腔鏡手術(shù)能明顯減少術(shù)中出血量、術(shù)后胸液量和術(shù)后疼痛，有研究指出，胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比最大優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)切口小，能減少對(duì)患者創(chuàng)傷，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但其手術(shù)切口小的缺點(diǎn)為手術(shù)暴露不足，要求術(shù)者具有熟練的操作技術(shù)。由表3數(shù)據(jù)得出，胸腔鏡手術(shù)能減少手術(shù)并發(fā)癥，特別對(duì)肺漏氣和肺部感染有明顯預(yù)防作用。

［1］吳穎猛，黃偉釗，姜海明，等.全胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(20):5161～5162.

［2］章蔚，李娟，耿擎天，等.單點(diǎn)或多點(diǎn)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(2):109～113.

［3］Yang H C，Cho S，Jheon S，et al.Single－incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax using the SILS port compared with conventional three－port surgery ［J］.Surgical Endoscopy，2013，27(1):139～145.

［4］李國(guó)，王建利，陳武，等.胸腔鏡與傳統(tǒng)肺葉切除對(duì)肺癌患者生存質(zhì)量影響的研究［J］.臨床肺科雜志，2012，17(6): 1075～1077.

［5］李廣旭，武永廣，宋平平，等.單操作孔全胸腔鏡手術(shù)在胸部腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用分析［J］.癌癥進(jìn)展，2014，(3):268 ～271.

［6］楊列，姜建青，鄭軼峰，等.胸腔鏡輔助小切口肺葉切除經(jīng)驗(yàn)［J］.臨床肺科雜志，2012，17(12):2207～2208.

［7］王君，徐美清.單中心全胸腔鏡下肺葉切除200例臨床分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，20(1):19～21.

［8］苗勁柏，孫鳳華，張文謙，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥的臨床研究［J］.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(4):395～398.

［9］丘平，王正，林少霖，等.電視輔助胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療肺癌的效果比較［J］.新醫(yī)學(xué)，2011，42(4): 219～221.

The Open Chest Operation and Thoracoscopic Operation in Lobectomy

LONG Manyin
(The Second People＇s Hospital of Panzhihua，Sichuan Panzhihua617068，China)

Objective:To study the clinical therapeutic effect of external chest thoracic operation and thoracoscopic operation in the lobectomy.Method:180 cases of lobectomy patients in department of thoracic surgery in our hospital from Apr.2010 to Feb.2014 were numbered by the order of admission，then divided into observation group and control group.The control group were used chest thoracotomy lobectomy operation，while observation group were treated with thoracoscopic lobectomy.Comparing two groups of patients with operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative pleural fluid volume，drainage time，postoperative hospitalization time，pain score and complications，the different clinical therapeutic effect of external chest thoracic operation and thoracoscopic operation in the lobectomy were presented.Result:Operation time，drainage time，hospitalization time were(103.5±13.9)min，(3.5±1.0)days，(5.5±1.3)days the observation group，which were significantly better than the control group.Intraoperative bleeding volume，postoperative VAS pain score in the observation group were(121.1±25.2)mL、(802.7±151.8)mL、(4.1±1.2)mL，which were significantly better than the control(P＜0.05).The complication rate of observation group was 5.56%(5/90)，which were significantly better than the control(χ2=3.950，P=0.0469).Conclusion:Thoracoscopic lobectomy in operation is of small trauma，good curative effect，short hospitalization time and less pain，which can help improve the therapeutic effect and prognosis of patients.It is a safe，minimally invasive and effective mode of operation.So it can be used in clinical application.

The chest open chest operation;Thoracoscopic operation;Lobectomy

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.07.020

2011年四川省衛(wèi)生廳科研課題，(編號(hào):110124)

1006－6233(2015)07－1119－04