南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院放射科 （江蘇 南京 210008）

劉珊珊 朱 斌

·系統(tǒng)性疾病·

木村病3例報(bào)道并文獻(xiàn)回顧

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院放射科 （江蘇 南京 210008）

劉珊珊 朱 斌

木村病(Kimura's disease，KD)是一種病因不明的以累及頭頸部淋巴結(jié)、皮下軟組織為特點(diǎn)的罕見的良性慢性炎癥性疾病，好發(fā)于亞洲中青年男性，研究并認(rèn)識(shí)其特點(diǎn)是必要且有價(jià)值的。本篇案例分析報(bào)道了南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院收治的3名木村病病人，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論了該病的臨床、影像和病理學(xué)特點(diǎn)，旨在為木村病的診斷提供進(jìn)一步幫助。

木村病；嗜酸性肺疾病；CT；磁共振成像

木村病(Kimura's disease，KD)又稱“嗜酸性粒細(xì)胞增多性淋巴肉芽腫”，由中國的金顯宅在1937年首次報(bào)道，后因日本的Kimura在1948年首次用英文報(bào)道而得名。KD是一種罕見的慢性良性炎癥性軟組織病變，主要以頭頸部無痛性皮下包塊伴局部淋巴結(jié)腫大、血液和組織中嗜酸性粒細(xì)胞增多及血清免疫球蛋白E(IgE)水平明顯升高的三聯(lián)征為特點(diǎn)。早期常因無癥狀或癥狀不典型而易被漏診或誤診，現(xiàn)收集南京鼓樓醫(yī)院免疫科收治的3例KD患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)討論其臨床及診斷特點(diǎn)，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)KD的認(rèn)識(shí)。

1 案例報(bào)道

病例1：患者，女，42歲，因“反復(fù)胸悶、呼吸困難10年，加重1周”入院。患者10年間因此癥狀曾診斷為結(jié)核性胸膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，后出現(xiàn)四肢皮膚游走性紅色結(jié)節(jié)，伴疼痛，于鼓樓醫(yī)院診斷為“木村病”。腹股溝淋巴結(jié)病理示慢性淋巴結(jié)炎；唇腺活檢符合炎癥Ⅰ級(jí)改變；胸部CT示兩肺結(jié)核，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影。后患者出現(xiàn)左心衰癥狀伴腹瀉，心電圖示：竇性心動(dòng)過速，P波高尖，ST-T改變，電軸右偏；尿常規(guī)：潛血3+，白細(xì)胞+，蛋白+；血BNP599ng/ml；心肌酶譜提示心肌損害；心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓。

病例2：患者，男，78歲，因“頜下包塊3年余，咳嗽1年余，加重20天”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙頜下包塊，質(zhì)軟、邊界清楚，后腫物緩慢進(jìn)行性增大，質(zhì)地變硬。PET-CT示：右側(cè)鼻咽后壁增厚呈腫塊狀改變，F(xiàn)DG代謝增高；右上肺后段結(jié)節(jié)影代謝增高，右側(cè)口咽旁、左側(cè)頜下、腮腺區(qū)、右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)后緣、左側(cè)頸后三角區(qū)、左側(cè)腋窩多發(fā)FDG代謝異常增高灶。“左頜下腫物切除活檢術(shù)”示：淋巴嗜酸性肉芽腫。激素強(qiáng)的松及其他藥物治療后癥狀減輕，右側(cè)腫塊減小，激素減量后右頜下腫塊逐漸增大，雙側(cè)胸鎖乳突肌部浮腫，且出現(xiàn)咳嗽、咳痰、偶有氣喘等癥狀，激素增量后癥狀減輕。后患者于鼓樓醫(yī)院診斷為“木村病”，胸部CT示：兩肺多發(fā)占位伴阻塞性肺炎，雙側(cè)鎖骨上窩及左側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖1-2)；肺穿刺活檢示：間質(zhì)纖維組織高度增生伴透明變性，其內(nèi)淋巴細(xì)胞和少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，肺泡上皮輕度增生，肺泡腔內(nèi)多核巨細(xì)胞沉積。體格檢查：左頸部約6×6cm包塊，質(zhì)軟，活動(dòng)性可，右頸部約1×2cm包塊，質(zhì)較韌，活動(dòng)度欠佳。雙肺呼吸音增粗。實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞11.2%，IgE 495IU/ml。

病例3：患者，男，65歲，因“左頜下包塊45天”入院。患者左頜下包塊一周內(nèi)長至8cm大小，無明顯疼痛，無瘙癢，伴頭頸部淺表淋巴結(jié)腫大，偶有干咳，伴全身瘙癢，經(jīng)搔抓后出現(xiàn)高出皮面皮疹，可融合成片。經(jīng)口服抗過敏藥及輸液治療，皮疹消褪，左頜下包塊無明顯變化，“頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”病理示：木村病。胸部CT示：縱膈及雙側(cè)腋窩多發(fā)小淋巴結(jié)(圖3-5)；血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞比率8.6%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5×109g/L；免疫五項(xiàng)：免疫球蛋白IgG18.4g/L，補(bǔ)體C4：0.18g/L，B淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比率5.5%。

2 討 論

KD好發(fā)于亞洲中青年男性(平均年齡32歲，男女比例3.5～6.0：1)[1,2]，病程較長，蔣山姍報(bào)道的7例病例男性6例，病程1～18年[3]。本組僅一例女性患者發(fā)病年齡在文獻(xiàn)報(bào)道年齡范圍，兩例男性患者年齡較大。本病病因和發(fā)病機(jī)制未明，目前認(rèn)為可能與自身免疫、過敏、腫瘤和寄生蟲感染有關(guān)。

2.1 臨床特點(diǎn) KD缺乏特征性臨床表現(xiàn)，一般累及頭頸部軟組織或淺表淋巴結(jié)，少數(shù)累及其他部位淋巴結(jié)，通常以頭頸部淋巴結(jié)腫大或軟組織包塊為首發(fā)癥狀，部分患者累及重要腺體，主要表現(xiàn)為腮腺、下頜下腺腫大，非亞裔病人很少累及唾液腺，但有淚腺受累的報(bào)道[7]。頭頸部腫塊質(zhì)地較韌、直徑1～20cm(平均3cm)不等，逐漸發(fā)展為僵硬腫塊，皮膚表現(xiàn)無特異性，少數(shù)病例可出現(xiàn)皮膚瘙癢和色素沉著。

大多數(shù)KD患者缺乏系統(tǒng)性癥狀，約12～16%的病人表現(xiàn)為蛋白尿和血肌酐升高的腎病綜合征[8]。本組病例1患者并未出現(xiàn)KD的典型癥狀，而主要以肺部表現(xiàn)就診。另外，病例1患者除腎臟、肺部損害外，還伴有心功能不全和口腔、腸道真菌感染，提示KD可以與多器官損害性病變并發(fā)或伴發(fā)。

2.2 診斷 KD除以上非特異性臨床表現(xiàn)外，主要靠實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和病理學(xué)診斷。KD患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞和血清IgE明顯升高，嗜酸性粒細(xì)胞可以達(dá)到10～20%、并伴隨白細(xì)胞升高。本組3例患者的白細(xì)胞均在正常范圍，說明白細(xì)胞升高并不具有特異性。Masayukietal[9]報(bào)道嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)目與腫塊大小密切相關(guān)，所以，嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)診斷至關(guān)重要，病例1患者未出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高可能由于腫塊較小。

不規(guī)則腫塊和唾液腺腫大是KD的典型CT表現(xiàn)，平掃腫塊呈稍高密度，增強(qiáng)掃描腫大的淋巴結(jié)均勻輕度強(qiáng)化，腫脹的腮腺不均勻強(qiáng)化，可觀察到腮腺區(qū)境界不清的結(jié)節(jié)狀腫塊[11]。MRI可以觀察到病變的浸潤范圍和脂肪組織的彌漫性萎縮，T2WI正常高信號(hào)的皮下脂肪組織彌漫性丟失，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的骨髓呈彌漫低信號(hào)。病變?cè)赥1WI趨于均勻低信號(hào)[4]，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。KD的MRI信號(hào)高低取決于纖維和血管的比率，強(qiáng)化程度的差異有助于區(qū)分纖維和血管增生的程度，T2WI信號(hào)的高低與病變的強(qiáng)化程度沒有直接關(guān)系。腫大的淋巴結(jié)在超聲上呈圓形、實(shí)性的均勻低回聲，超聲多普勒血流成像可看到豐富血流，MRI結(jié)合超聲有高度診斷價(jià)值。KD的PET CT表現(xiàn)與某些腫瘤具有相似性，如淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大[12]。本組病例1、2患者的胸部CT均提示肺部多發(fā)結(jié)節(jié)及炎癥性改變，雖然此CT表現(xiàn)不具有特異性，但可能會(huì)起到提示作用；病例2、3患者均提示鎖骨上窩、縱膈、腋窩淋巴結(jié)病變，PET提示頸部和肺部病變代謝增高，不能與腫瘤相區(qū)分。KD需要病理組織活檢最終確診，但影像學(xué)對(duì)排除惡性病變有一定幫助。

KD的病理學(xué)表現(xiàn)為標(biāo)志性反應(yīng)濾泡增生，淋巴濾泡周圍包繞大量嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞，可形成嗜酸性微膿腫，可看到纖維和血管增生。淋巴結(jié)活檢顯示標(biāo)志性淋巴濾泡增生和生發(fā)中心擴(kuò)大。纖維化出現(xiàn)在該病早期階段，后期被玻璃樣變?nèi)〈?。本組兩例頸部包塊患者均通過病理檢查確診為KD。

總之，KD是一種良性病變，因其發(fā)病率低且不具有特異性，容易誤診；本病復(fù)發(fā)率高，可引起重要器官的損害，因此，正確及時(shí)的診斷非常重要。臨床上對(duì)于頭頸部無痛性皮下腫物及局部淋巴結(jié)腫大的患者，尤其是伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞及血清IgE升高者，應(yīng)考慮木村病的可能，應(yīng)進(jìn)一步行腫物或淋巴結(jié)活檢以明確診斷。

[1] Li, T.-J. & Kitano, M. Oriental Kimura’s disease and its relation to angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia (ALHE) [J].South Pacific Study,1997,17: 288.

[2] Chen, H., Thompson, L. D., Aguilera, N. S. et al. Kimura disease: a clinicopathologic study of 21 cases[J].The American journal of surgical pathology,2004,28: 505-513.

[3] 蔣山姍, 洪桂洵, 王顯龍,等.木村病的影像診斷及臨床特點(diǎn)[J].罕少疾病雜志,2013.

[4] Mrowka-Kata, K., Kata, D., Kyrcz-Krzemien, S. et al. Kikuchi-Fujimoto and Kimura diseases: the selected, rare causes of neck lymphadenopathy. European archives of oto-rhinolaryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology[J].Head and Neck Surgery,2010,267: 5-11.

[5] Lu, H. J., Tsai, J. D., Sheu, J. C. et al. Kimura disease in a patient with renal allograft failure secondary to chronic rejection[J]. Pediatric nephrology (Berlin, Germany),2003,18: 1069-1072.

[6] Hobeika, C. M., Mohammed, T. L., Johnson, G. L. et al. Kimura's disease: case report and review of the literature[J].Journal of thoracic imaging,2005,20: 298-300.

[7] Yoganathan, P., Meyer, D. R. & Farber, M. G. Bilateral lacrimal gland involvement with Kimura disease in an African American male[J].Archives of ophthalmology,2004,122: 917-919.

[8] Rajpoot, D. K., Pahl, M. & Clark, J. Nephrotic syndrome associated with Kimura disease[J].Pediatric nephrology (Berlin, Germany),2000,14: 486-488.

[9] Sakamoto, M., Komura, A. & Nishimura, S. Hematoserological analysis of Kimura's disease for optimal treatment. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2005,132: 159-160.

[10] Ohta, N., Okazaki, S., Fukase, S. et al. Serum concentrations of eosinophil cationic protein and eosinophils of patients with Kimura's disease. Allergology international : official journal of the Japanese Society of Allergology,2007,56: 45-49.

[11] Oguz, K. K., Ozturk, A. & Cila, A. Magnetic resonance imaging findings in Kimura's disease. Neuroradiology,2004,46: 855-858.

[12] Wang, T. F., Liu, S. H., Kao, C. H. et al. Kimura's disease with generalized lymphadenopathy demonstrated by positron emission tomography scan. Internal medicine (Tokyo, Japan),2006,45: 775-778.

Kimura’s Diseases: Three Cases Report and Review of the Literature

LIU Shan-shan, ZHU Bin. Department of Radiology, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing Jiangsu 210008

Kimura’s disease (KD) is a rare, benign, chronic inflammatory disease of unknown etiology that involves the lymph nodes and subcutaneous tissue of the head and neck regions. This disease is most common in middle-aged Asian men, so it is necessary and valuable to study and understand its characteristics. In this report, three Chinese patients treated in Affiliated Drum Tower hospital of Nanjing university medical school were reported and the related literatures were reviewed to discuss the clinical, radiological and histopathological characteristics of KD. It aims to improve the diagnosis for patients with KD.

Kimura's Disease； Eosinophilic Lung Disease； CT Imaging； Magnetic Resonance Imaging

R593.9；R814.42

A

2015-03-18

劉珊珊，女，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，在讀研究生，主要研究方向：胸部的CT診斷

朱 斌

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.026