廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院放射科 （廣州 廣東 511483）

曾庭基 許國增

·骨肌疾病·

CT引導介入治療腰椎間盤突出癥

廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院放射科 （廣州 廣東 511483）

曾庭基 許國增

目的 探討CT引導射頻結合膠原酶介入治療腰椎間盤突出癥的臨床應用價值。方法 對48例臨床診斷為腰椎間盤突出癥、經(jīng)CT檢查證實的患者進行CT導引下射頻聯(lián)合膠原酶介入治療，全部病例進行突出物內射頻熱凝和突出物內注射0.45 ml 275 U 膠原酶，其中L4/5椎間盤病變 23例，L5/S1 椎間盤病變25例。結果 穿刺成功率100%，6個月后隨訪，腰椎間盤突出癥狀緩解情況：優(yōu)25例、良20例、可3例、差0例。CT復查突出物明顯變小26例，部分變小22例。本研究過程未出現(xiàn)過敏反應、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。結論 CT引導介入治療是腰椎間盤突出癥的有效治療方法。

膠原酶；射頻;X線計算機；椎間盤;介入性

腰椎間盤突出是不同程度影響患者活動、生活及工作的常見病，過去常需通過脊柱外科手術來解除神經(jīng)根、馬尾受壓癥狀，近年來微創(chuàng)技術已成為脊柱外科發(fā)展方向，CT導引介入治療單純腰椎間盤突出癥比傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷小得多[1]。本研究對2009年11月至2013年9月采用CT導引射頻結合膠原酶介入治療腰椎間盤突出的48例病例報道如下。

1 資料與方法

自2009年11月至2013年9月間，在我院介入科就診的腰椎間盤突出癥患者48例，經(jīng)CT導引介入治療，6個月后進行CT復查和臨床隨訪，其中男性29例，女性19例。年齡20～56歲，平均35.1歲。主要癥狀病人以腰疼伴下肢痛就診，其中L4-5椎間盤突出23例，L5-S1椎間盤突出25例。(1)所有患者均行CT檢查并冠狀、矢狀重建(圖1-2)，所用機型為PHILIPS 6排螺旋全身CT機。采用中國北琪射頻治療系統(tǒng)。

1.1 適應癥和禁忌證 適應癥：1.單一間隙椎間盤突出；2.患者均行CT檢查行矢冠狀重建證實診斷，且椎間盤突出物明顯；3.癥狀包括腰痛和坐骨神經(jīng)痛，非單一腰痛；4.體格檢查提示椎間盤突出的臨床癥狀。

禁忌證：1.對膠原酶過敏者；2.神經(jīng)功能缺損，如：足下垂，下肢癱，便失禁等需緊急手術治療；3.椎間盤膨出者；4.合并感染或嚴重器官功能不全者；5.CT、MR影像與癥狀不一致者應除外。

1.2 技術方法 入院后行血常規(guī)、凝血四項測定，術前30分鐘將地塞米松5mg加入50%葡萄糖液體20ML靜脈注射。病人患側朝上、側臥于PHILIPS Brilliance 6CT床上進行掃描，選擇突出物較明顯的層面，由突出物中心連一條能夠避開重要神經(jīng)、血管等至皮膚的最短距離的直線，確定皮膚上的點為進針點，并確定這個距離為穿刺針刺入突出物內的距離。皮膚常規(guī)消毒皮膚，局麻下用20 G射頻穿刺針在CT引導下循序進針、不斷校正進針方向，針尖接近突出物、CT掃描確認正確，接著注射10毫升過濾空氣推移硬膜囊。繼續(xù)進針到突出物內(圖3)，CT掃描確認正確后置入電極后測定電阻抗在(髓核電阻抗為200～400Ω)髓核組織內，再行感覺誘發(fā)及運動誘發(fā)檢測，不能誘發(fā)出疼痛與下肢肌肉收縮，表明遠離神經(jīng)根。設定連續(xù)射頻熱凝60～85度分別120秒，整個過程保持與患者交流，注意其疼痛變化。5分鐘后將溶于0.45毫升等滲生理鹽水中的275U膠原酶注射入突出物內。拔針后CT掃描，了解有無異常情況出現(xiàn)。術后病側在下臥床6h,住院治療1周下地活動，并予以腰圍支持。6個月后病人來院行臨床與CT復查。

2 結 果

所有患者均順利完成CT引導介入術，術中無意外發(fā)生,本組35例(73%)拔出針時未見出血。6個月后對48位患者進行臨床復查表和CT復查(圖3)。按照許氏(2)標準，臨床評價優(yōu)25例，占52.1%；良20例，占41.6%；可3例，占6.3%；差0例；優(yōu)良率占93.7%。CT復查突出物明顯變小26占54.2%；部分變小22，占45.8%。本組無過敏反應、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛的最常見原因之一[3,4]。腰椎間盤突出癥的治療方法很多，保守治療如臥床休息、牽引按摩、針灸理療、口服鎮(zhèn)痛藥等在發(fā)病初期可選用，但療效不確切、癥狀易復發(fā)；外科手術治療痛苦較大、危險性高，且術后并發(fā)癥難以完全避免。近年來CT引導介入治療腰椎間盤突出在臨床越來越普及。CT導引介入治療腰椎間盤突出癥優(yōu)點有：1.CT引導可以看到重要的軟組織，骨性標志，它能夠準確的放置針尖，保證穿刺的安全，穿刺靶點并能夠避開重要的血管神經(jīng)，硬膜囊等[1,2]，減少手術并發(fā)癥。本組無誤傷重要血管神經(jīng)等嚴重的并發(fā)癥。2.介入術創(chuàng)傷小、患者痛苦相對少、費用低、住院時間短，傳統(tǒng)手術可能并發(fā)的椎間盤感染、血管及神經(jīng)損傷、術后粘連等均可避免。

本研究采用射頻與注射膠原酶聯(lián)合的方法治療腰椎間盤突出癥，優(yōu)點如下：1.射頻熱凝產(chǎn)生局灶性髓核固縮而促使椎間盤壓力減低[6]。2.膠原酶是膠原纖維蛋白的特異性溶解酶，能溶解突出物的膠原蛋白(椎間盤髓核及纖維環(huán)的主要成分)，使之變小或消失[2,5]，進而減輕或解除突出物對神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，且能維持較長時間[7]。故我們采用射頻先行減壓而后突出物內注射膠原酶，期望達到良好臨床結果，本組優(yōu)良率達93.7%。

目前CT或MR能明確非包含型(脫出或游離)型椎間盤突出，CT導引介入治療直接利用物理或化學的方法是突出物變小或消失，解除神經(jīng)根的壓迫，與手術直接摘除相似。我們認為經(jīng)CT或MR診斷明確為非包含型(脫出，游離)，則可不必保守治療、建議直接介入治療。而CT或MR診斷為包含型，我們認為最好保守治療6周無效后再行介入治療。CT導引介入治療腰椎間盤突出癥操作對設備及技術要求高，術前要認清突出物與神經(jīng)根的位置關系，通過射頻先行減壓，而后在突出物內注射膠原酶、使其緩慢溶解。該技術術前、術中、術后CT可對突出物與受累神經(jīng)根關系的變化直觀顯示，具有可重復性強的特點。

圖1-2 為術前CT平掃，L5/S1椎間隙見等密度突出物擠壓右S1神經(jīng)根。圖3為CT引導介入術中：針尖在突出物內。圖4 術后6個月后復查CT，突出物基本消失，神經(jīng)根無受壓。

綜上，CT導引介入治療腰椎間盤突出癥與手術對比，具有創(chuàng)傷微小、安全、花費小的優(yōu)點，值得在臨床推廣應用。

[1] Afshin Gangi,Stephane Guth,Jean-Louis Dietemann,et al.Interventional Musculoskeletal Procedures[J].Radiographics 2001;21:E1-e1.

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CT-guided Percutaneous Interventional Treatment for the Lumbar Disc Hernia

ZENG Ting-ji, XU Guo-zeng. The Radiological Department of Guangzhou Panyu Shawan People's Hospital

Objective To investigate the clinical value of CT-guided percutaneous radiofrequency combined with collagenase treatment for lumbar disc hernia.Methods A total of 48 patients with lumbar disc hernia diagnosed by clinic and CT accepted CT-guided percutaneous radiofrequency combined with collagenase (0.45 ml 275 U) treatment. There were 23 cases of L4/5 lesions and 25 cases of L5/S1 lesions.Results Injection was done successfully in all patients. After 6 months, 48 patients were contacted for clinical follow-up and repeat CT examination were performed to verify the status of the herniated lumbar disc material. The clinical rate of excellence and good results were 93.7%. The protrusion reduced as by CT scan in 48 cases (100%). No allergic phenomena or neurologically adverse reactions were observed.Conclusion CT-guided percutaneous radiofrequency combined with collagenase is effective in treating lumbar disc hernia.

Collagnase； Tomography； Radiofrequence； Interventional； Intervertebral Disc

R445; R681.5

A

2015-05-28

曾庭基，男，醫(yī)學影像專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向：頸腰椎間盤突出癥的臨床診斷與CT導引介入治療等。

曾庭基

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.03.024