宋松

摘要：加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，藥品改革是重中之重。適時(shí)調(diào)整醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，完善藥品核算體系有利于加強(qiáng)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作，有利于加強(qiáng)政府和社會(huì)監(jiān)督力度，有利于提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平。筆者結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，通過對(duì)新舊財(cái)務(wù)制度的對(duì)比研究，充分檢驗(yàn)了新制度的科學(xué)性和優(yōu)越性，但同時(shí)也注意到新制度中存在一些尚待完善的地方。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度 醫(yī)療藥品 收支核算 成本歸集

一、新醫(yī)療藥品收支核算實(shí)施背景

（一）原有醫(yī)療藥品收支核算及成本歸集

現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度實(shí)施之前，醫(yī)院會(huì)計(jì)制度通過“醫(yī)療收入”、“醫(yī)療支出”、“藥品收入”、“藥品進(jìn)銷差價(jià)”、“藥品支出”等會(huì)計(jì)科目分別進(jìn)行醫(yī)療和藥品收支核算，實(shí)行的是權(quán)責(zé)發(fā)生制。藥品購(gòu)入時(shí)按照售價(jià)入庫(kù)出庫(kù)，將售價(jià)和進(jìn)價(jià)之差計(jì)入“藥品進(jìn)銷差價(jià)”科目。月末要將本月發(fā)生的管理費(fèi)用，按一定比例分?jǐn)偟健搬t(yī)療支出”和“藥品支出”上面來，而不是直接結(jié)轉(zhuǎn)到“收支結(jié)余”科目。

國(guó)家投入醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助資金以及醫(yī)院獲得的科研教學(xué)資金，用于購(gòu)買固定資產(chǎn)，無形資產(chǎn)及庫(kù)存物資之后沒有后續(xù)的賬務(wù)處理來反映這些資金的使用狀況，其成本的歸集和核算按照一般資產(chǎn)來處理；醫(yī)療支出和藥品支出的一級(jí)明細(xì)核算科目沒有明確的界定，成本的歸集跟財(cái)務(wù)人員對(duì)現(xiàn)制度的理解有很大關(guān)系。

（二）原有醫(yī)療藥品收支及成本核算存在的問題

首先，醫(yī)療人員成本全部通過“醫(yī)療支出”科目進(jìn)行核算，藥品核算方法僅僅是按照進(jìn)價(jià)加一定加成比例的簡(jiǎn)單模式計(jì)算收支，因此醫(yī)療人員在藥物治療過程中通過遴選藥品、開具醫(yī)囑所體現(xiàn)的知識(shí)價(jià)值沒有在醫(yī)療收支核算中得到反映，也就無法在這方面對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行績(jī)效考核，既不利于充分調(diào)動(dòng)他們的勞動(dòng)積極性，又是造成醫(yī)院藥品收支不配比、醫(yī)療支出過度放大的重要原因。同時(shí)對(duì)于醫(yī)療水平較高的醫(yī)院來講，簡(jiǎn)單通過藥品加成的方式來支持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，也導(dǎo)致了醫(yī)院每年的處方流失率特別高，間接影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。此外，藥品管理是大醫(yī)療行為的一部分，將醫(yī)療和藥品分兩個(gè)會(huì)計(jì)科目進(jìn)行核算，不符合國(guó)際慣例，也沒有必要。

其次，是醫(yī)療藥品的收支核算不配比，以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象突出。學(xué)者王振宇、馬飛等就指出，按照舊有醫(yī)院會(huì)計(jì)制度進(jìn)行會(huì)計(jì)核算后的一個(gè)普遍現(xiàn)象是：藥品實(shí)行一定的加成率后收支產(chǎn)生盈余，但醫(yī)療收支虧損（個(gè)別醫(yī)院虧損嚴(yán)重）。在政府相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制尚未健全的情況下，醫(yī)院以藥品結(jié)余彌補(bǔ)醫(yī)療虧損的情況普遍客觀存在，在一定程度上加劇多開藥、開貴藥的逐利行為和醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的扭曲。

再次，是管理費(fèi)用簡(jiǎn)單的按醫(yī)療和藥品部門人員比例分?jǐn)傔M(jìn)“醫(yī)療支出”和“藥品支出”的方法缺乏合理性。根據(jù)醫(yī)療部門和藥品部門人員的比例或其他相關(guān)指標(biāo)比例情況，簡(jiǎn)單地分?jǐn)偟结t(yī)療支出和藥品支出中，對(duì)醫(yī)院行政及后勤管理部門的各項(xiàng)耗費(fèi)缺乏有效的監(jiān)督手段。同時(shí)因?yàn)閺母骷裔t(yī)院的會(huì)計(jì)報(bào)表上無法取得真實(shí)的不含管理費(fèi)用的醫(yī)療支出和藥品支出信息，所以這種分配方法也不利于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)營(yíng)狀況進(jìn)行對(duì)比分析。任何一家單位都有管理費(fèi)用，醫(yī)院也不例外，而且管理費(fèi)用在醫(yī)院的整體費(fèi)用中占據(jù)較大比重，公立大型醫(yī)院的管理費(fèi)用更是居高不下，而管理費(fèi)用的分?jǐn)倕s不夠合理。原有醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定管理費(fèi)用可按醫(yī)療、藥品部門人員比例進(jìn)行分?jǐn)?，采用這種分配方法后，醫(yī)院的公共費(fèi)用完全攤?cè)脶t(yī)療、藥品成本中，人為地加大了醫(yī)療、藥品的成本費(fèi)用，使醫(yī)療、藥品成本不實(shí)，隱瞞了醫(yī)療、藥品的真實(shí)結(jié)余。而且人為分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用的方式容易造成醫(yī)院收支結(jié)余不準(zhǔn)，也容易造成不必要的誤解。

最后，就醫(yī)療支出和藥品支出的成本歸集而言，沒有明確的界定哪些項(xiàng)目屬于醫(yī)療和藥品成本的歸集范圍，導(dǎo)致不同醫(yī)院成本歸集口徑不統(tǒng)一，甚至同一醫(yī)院不同財(cái)務(wù)人員的成本歸集口徑、會(huì)計(jì)處理方法也不盡相同。會(huì)計(jì)制度對(duì)于成本的核算過于簡(jiǎn)單，成本意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)于各個(gè)科室的物資消耗、床日成本、診次成本等基本數(shù)據(jù)編報(bào)不詳，不能準(zhǔn)確反映成本項(xiàng)目以及核算科室效益，也容易造成分配不公。

二、新制度下的醫(yī)療藥品及成本核算

針對(duì)舊有醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下藥品管理及成本核算的種種弊端，新醫(yī)改明確提出，要改革藥品加成政策，逐步取消藥品加成，實(shí)行藥品零差價(jià)率銷售。針對(duì)這一醫(yī)改政策，新制度取消“藥品進(jìn)銷差價(jià)”會(huì)計(jì)科目，為藥品零差價(jià)率后的會(huì)計(jì)核算鋪平了道路。

藥品進(jìn)銷差價(jià)的取消，使得藥品核算和庫(kù)存物資的核算方式趨同，另外本身藥品就是醫(yī)院庫(kù)存物資的一部分，取消“藥品”總賬科目，將其納入“庫(kù)存物資”科目統(tǒng)一核算，簡(jiǎn)化了會(huì)計(jì)處理，但并不影響藥品的有效管理。同時(shí)針對(duì)醫(yī)療人員在治療過程中通過甄選藥品、開具醫(yī)囑所體現(xiàn)的藥品知識(shí)價(jià)值沒有得到體現(xiàn)的情況，新醫(yī)改提出增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的方案，新制度在修訂中充分體現(xiàn)了這一理念，在醫(yī)療收入核算中增加明細(xì)核算科目“藥事服務(wù)費(fèi)收入”。

為滿足醫(yī)院管理的需要，新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度借鑒國(guó)際通行做法，明確了“大收大支”的概念，統(tǒng)一了醫(yī)藥收支核算和科教項(xiàng)目收支核算（之前的新制度征求意見稿，曾將科研項(xiàng)目收支和教學(xué)項(xiàng)目收支分列），更好地體現(xiàn)了會(huì)計(jì)的配比原則。合并醫(yī)療藥品收支科目，將“藥品收入”并入“醫(yī)療收入”中，將“醫(yī)療支出”和“藥品支出”合并為“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”。在新設(shè)的“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”科目中，詳細(xì)地列明了一級(jí)明細(xì)核算項(xiàng)目和會(huì)計(jì)處理方式，醫(yī)療和藥品收支業(yè)務(wù)本身就是大醫(yī)療的一部分，醫(yī)療人員和藥房人員需要在工作中密切配合，呈現(xiàn)出的是“你中有我、我中有你”的狀態(tài)，新制度的這一改革措施，有效地改善了醫(yī)療、藥品不配比的問題。同時(shí)，有利于統(tǒng)一會(huì)計(jì)核算口徑，減少因會(huì)計(jì)人員對(duì)現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度理解不一致而造成的核算差異。

管理費(fèi)用不再分?jǐn)?，而是作為期間費(fèi)用在期末直接結(jié)轉(zhuǎn)到“本期結(jié)余”，有助于督促醫(yī)院增收節(jié)支，減員增效，不斷提高醫(yī)院管理水平和經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)也避免了管理費(fèi)用分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)不合理造成的醫(yī)藥收支結(jié)構(gòu)不合理的問題。

新制度首次設(shè)計(jì)了成本報(bào)表參考格式，要求醫(yī)院定期編報(bào)“醫(yī)院各科室直接成本表”、“醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本表”和“醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本構(gòu)成分析表”等報(bào)表，同時(shí)對(duì)醫(yī)院常用的成本核算術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了解釋，統(tǒng)一了核算口徑。此舉顯示了新制度對(duì)加強(qiáng)成本的歸集和核算工作的重視，有利于醫(yī)院控制成本，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，積極面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)由于有了比較準(zhǔn)確的成本報(bào)表數(shù)據(jù)，也有利于醫(yī)院開展薪酬制度改革，實(shí)行績(jī)效工資。

三、結(jié)束語(yǔ)

雖然新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度已實(shí)施三年有余，但目前藥品零差價(jià)還沒有廣泛實(shí)施，藥品還是按零售價(jià)進(jìn)行核算，大多數(shù)大型公立醫(yī)院所使用藥品的藥品名多達(dá)幾千種，庫(kù)存藥品金額高達(dá)數(shù)千余萬元，由于藥品進(jìn)銷差價(jià)的存在，同時(shí)并不是所有的藥品的出庫(kù)都是按照零售價(jià)收費(fèi)的，也存在藥品的破損、過期、損溢等情況，因此藥品的核算工作非常繁重，管理上稍有紕漏，就會(huì)出現(xiàn)賬實(shí)不符的現(xiàn)象，為此，許多醫(yī)院藥房一直配備專門的會(huì)計(jì)人員進(jìn)行核算。新制度取消藥品進(jìn)銷差價(jià)，可以大幅度降低藥房會(huì)計(jì)核算的工作量，減輕工作負(fù)擔(dān)，降低賬實(shí)不符的風(fēng)險(xiǎn)。雖然新制度取消了“藥品”總賬科目，但由于藥品管理要嚴(yán)格執(zhí)行“藥品管理法”的有關(guān)規(guī)定，因此醫(yī)院藥品的核算要在“庫(kù)存物資——藥品”中進(jìn)行統(tǒng)一的核算。

醫(yī)療藥品收支核算集中在“醫(yī)療收入”和“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”兩個(gè)科目上面，相對(duì)規(guī)范了醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算。

新制度沒有設(shè)置成本類會(huì)計(jì)科目，這種情況下醫(yī)院自制藥品的成本歸集就存在一定的難度，特別是在自制多種藥品和衛(wèi)生材料的情況下，間接費(fèi)用的分配不好處理。建議增設(shè)成本類會(huì)計(jì)科目，在對(duì)醫(yī)院自制物資進(jìn)行成本歸集后，再將完工產(chǎn)品轉(zhuǎn)入到庫(kù)存物資中。

綜上所述，加強(qiáng)藥品采購(gòu)、保管、領(lǐng)用等環(huán)節(jié)的管理以及財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的核算，保證藥品質(zhì)量，減少積壓和浪費(fèi)，提高資金使用效率，建立和健全科學(xué)的管理制度和核算方法，以切實(shí)保障醫(yī)院成本歸集和核算、資產(chǎn)的安全完整、加速資金周轉(zhuǎn)、降低消耗，最終提高經(jīng)濟(jì)效益。

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（作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院）