張鈞 雍鵬 孫科 焦勇 余倫

(1. 廣元市中心醫(yī)院普外科， 四川 廣元 628000; 2.成都市第二人民醫(yī)院, 四川 成都 610017)

斷流術(shù)與藥物治療門靜脈高壓上消化道出血療效比較*

張鈞1雍鵬1孫科2焦勇1余倫1

(1. 廣元市中心醫(yī)院普外科， 四川 廣元 628000; 2.成都市第二人民醫(yī)院, 四川 成都 610017)

目的 比較手術(shù)斷流與藥物保守治療門靜脈高壓癥上消化道出血的臨床療效。方法 選取住院治療的96例肝硬化門靜脈高壓上消化道出血的的患者為研究對象，隨機(jī)分為手術(shù)組48例和藥物組48例。手術(shù)組采用外科斷流術(shù)進(jìn)行治療，藥物組使用奧曲肽進(jìn)行保守治療，比較兩組患者治療后的門靜脈壓變化、血象及肝功能情況，一年隨訪期內(nèi)的再出血率和死亡率。結(jié)果 兩組患者經(jīng)治療后，手術(shù)組門靜脈壓力低于藥物組，再出血的發(fā)生率及死亡率也低于藥物組(P<005)。結(jié)論 近期療效顯示，奧曲肽止血快，不良反應(yīng)少，患者易接受，但停藥后易發(fā)生再出血；從長期療效來看，外科斷流術(shù)后再出血率低，療效確切，遠(yuǎn)期生存率高于藥物治療，且安全性較高，更具有應(yīng)用價(jià)值。

門靜脈高壓； 消化道出血； 外科斷流術(shù)； 奧曲肽； 療效對比

門靜脈高壓(Portal hypertension, PHT)是由肝硬化或其他多種原因?qū)е赂伍T靜脈處血流不暢致門靜脈系統(tǒng)壓力超過正常值， 進(jìn)而出現(xiàn)食管和胃底靜脈曲張、脾腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償以及腹水等癥狀[1]。食管和胃底曲張靜脈破裂所致的消化道出血往往是終末期肝病合并門靜脈高壓癥最危險(xiǎn)的致死原因[2]。目前肝炎后肝硬化門脈高壓癥的臨床治療主要有手術(shù)治療和藥物治療[3]。本研究對我院96例肝硬化門脈高壓癥上消化道出血患者分別采用外科斷流術(shù)和奧曲肽藥物治療，比較其臨床療效，以期為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源于2008年1月～2012年4月期間在我院住院治療的96例肝硬化門脈高壓癥上消化道出血患者，使用隨機(jī)數(shù)表將病人分為手術(shù)組和藥物組各48例。手術(shù)組中男性30例，女性18例；年齡31～78歲，平均(52.1±9.2)歲；術(shù)前肝功能Child分級A級17例，B級23例，C級8例；術(shù)前平均出血量(728±259)ml；初次出血5例，多次出血43例。藥物組中男性36例，女性12例；年齡35～75歲，平均(55.9±11.6)歲；術(shù)前肝功能Child分級A級20例，B級22例，C級6例；術(shù)前平均出血量(694±273)ml；初次出血3例，多次出血45例。手術(shù)組和藥物組患者在年齡、 性別、病情等方面的差異無顯著性(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①CT或MRI等實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查顯示有肝硬化、門靜脈系擴(kuò)張和脾腫大等表現(xiàn)。②胃鏡或上消化道造影證實(shí)存在食管和(或)胃底靜脈曲張。③術(shù)前近期有嘔血、腹脹、黑便等臨床表現(xiàn)④肝功能按Child分級為A級或B級的患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①其他原因引起的出血。②有嚴(yán)重凝血功能障礙者。③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患不能耐受手術(shù)者或藥物過敏者。④精神失?；蛏裰静磺逭?。⑤未簽署治療知情同意書者或不能按要求隨訪者。

1.2 治療方法 手術(shù)組:48例患者經(jīng)誘導(dǎo)全身麻醉后,行氣管插管，經(jīng)左上腹肋緣下作L型切口，行胃網(wǎng)膜血管插管測量術(shù)前門靜脈壓力(FPP)。探查門靜脈及肝脾，結(jié)扎脾動脈和脾靜脈之后切除腫大的脾臟。沿胃大彎將網(wǎng)膜血管進(jìn)入胃壁的分支(胃短靜脈、胃后靜脈和左下膈靜脈等)結(jié)扎切斷，再沿胃小彎將進(jìn)入胃壁的胃左靜脈分支(胃支、食管支等)結(jié)扎，注意保留其主干；向上游離食管至距離賁門約6指處結(jié)扎切斷高位食管支。置入食管管狀吻合器，橫斷食管后并將其吻合，在此測定FPP。于左膈下放置引流，充分止血后關(guān)腹。藥物組：48例患者靜臥給予常規(guī)吸氧、輸液、禁食及補(bǔ)充血容量。在20ml生理鹽水中加入0.1mg的奧曲肽后緩慢靜脈推注，隨后在5%的葡萄糖溶液60ml中加入0.3mg奧曲肽，以25μg/h的速度持續(xù)靜脈輸入。待患者出血停止后藥物減量維持治療72h，兩組均給予護(hù)肝治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)前后或藥物治療前后的門靜脈壓力，并根據(jù)外周血白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)、白蛋白及膽紅素水平以及凝血酶原活動度評價(jià)患者的肝功能；隨訪1年內(nèi)兩組再出血和生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所得數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門靜脈壓力 治療前手術(shù)組和藥物組患者的平均門靜脈壓力間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后手術(shù)組患者的門靜脈壓力明顯低于藥物組(P<0.05)，兩組門靜脈壓力(FFP)的下降值之間的差異也具有顯著性，見表1。

表1 兩組患者治療前后門靜脈壓力變化情況

注：與藥物組比較，①P<0.05

2.2 血象及肝功能情況 手術(shù)組術(shù)后白細(xì)胞和血小板水平高于藥物組(P<0.05)。但血小板升高無顯著性。肝功能的檢測結(jié)果中，兩組患者手術(shù)前后的白蛋白、總膽紅素以及凝血酶原活動度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血象及肝功能變化情況

注：與藥物組比較，①P<0.05

2.3 再出血及死亡情況 治療后隨訪一年內(nèi)，手術(shù)組患者再出血5例(10.4%)，藥物組患者再出血18例(37.5%)兩組差異具有顯著性(P<0.05)。手術(shù)組患者死亡4例(8.3%)，藥物組患者死亡16例(33.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肝硬化門脈高壓并發(fā)食管或胃底靜脈曲張的幾率約為40%[5],其出血的概率高達(dá)30%且出血量大，是臨床上的急重癥之一，病死率高。其治療必須依賴有效快速的止血措施防治失血性休克以及肝性腦病等并發(fā)癥以搶救患者的生命。本研究對比了常見的手術(shù)治療方式斷流術(shù)(脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù))及藥物奧曲肽治療該急癥的臨床療效，結(jié)果顯示：采用斷流術(shù)治療的患者其門靜脈壓力較采用奧曲肽治療的患者對比治療前有顯著下降(P<0.05)，說明手術(shù)治療因其徹底阻斷了曲張靜脈的血流來源，減少了血流淤積時(shí)間，使門脈系統(tǒng)的高壓狀態(tài)得到了緩解；而理論上奧曲肽可以選擇性地對抗胰高血糖素的作用降低門脈系統(tǒng)的壓力，但這一觀點(diǎn)在本研究中結(jié)果中未能得到證實(shí)，藥物組手術(shù)前后門靜脈壓力的變化不具有顯著性(t=1.576,P=0.119)。

對比兩組患者的血象和肝功能變化,手術(shù)組術(shù)后的白細(xì)胞水平高于藥物組(P<0.05)，而兩組在術(shù)前的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)組患者術(shù)后的平均血小板也高于藥物組，但差異沒有顯著性(P>0.05)。手術(shù)組治療后白細(xì)胞和血小板的升高表明斷流術(shù)切除脾臟后能有效對抗術(shù)前脾功能亢進(jìn)引起的白細(xì)胞和血小板減低，一方面通過減少破壞全血細(xì)胞的場所實(shí)現(xiàn)，另一方面通過降低門靜脈血栓形成幾率緩解脾亢而實(shí)現(xiàn)。

肝功能的檢測結(jié)果中，兩組患者手術(shù)前后的白蛋白、總膽紅素以及凝血酶原活動度均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。手術(shù)組和藥物組患者各自手術(shù)前后者三項(xiàng)指標(biāo)的變化也不具有顯著性。有學(xué)者認(rèn)為斷流術(shù)能解除患者的脾功能亢進(jìn)，可阻斷肝門系統(tǒng)異常的血流，局部降壓、控制出血的效果好，并且保證門靜脈血流順利進(jìn)入肝臟，有利于肝功能的改善[6]。楊海山[7]等人也認(rèn)為使用皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影食管胃底靜脈栓塞聯(lián)合脾動脈造影栓塞術(shù)等改良介入斷流術(shù)式后不僅能有效止血，還可減少腹水，升高白蛋白。但本課題病例未能證實(shí)上述肝功能項(xiàng)目的改善。

對比手術(shù)組和藥物組患者隨訪一年期內(nèi)的再出血率和死亡率，手術(shù)組明顯低于藥物組，且差異均具有顯著性(P<0.05)。表明手術(shù)治療門靜脈高壓并消化道出血比藥物治療的患者有更好的生活質(zhì)量和生存率。雖然奧曲肽等藥物治療較侵入性的手術(shù)治療操作簡單，費(fèi)用低，止血快而效果顯著，患者易于接受，在廣大的基層醫(yī)院特別是醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生技術(shù)水平受限的地區(qū)仍是治療的首選。但其不能從根本上消除出血的原因，一旦發(fā)生再出血，其出血量大，致死率高，故有學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療都是過渡性的,絕大多數(shù)最終仍需手術(shù)治療[8]。并且國內(nèi)外已有眾多研究表明，手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于藥物及內(nèi)鏡等保守治療方法的療效[9]。盡管手術(shù)治療組再出血及死亡率較藥物組低，但一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，治療過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)過程中應(yīng)徹底結(jié)扎和離段異常的側(cè)支靜脈，尤其是位置相對隱蔽的高位和異位食管支，并在橫斷食管基礎(chǔ)上用吻合器進(jìn)行吻合，解除食管曲張的靜脈，長期地改善門靜脈系統(tǒng)的血供。②嚴(yán)格地把握手術(shù)的指征以及合理選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)：對于以往有消化道出血史，出血量大，速度快，保守治療難以控制病情且肝功能尚可，全身狀況和可以耐受手術(shù)者均考慮盡快手術(shù)及時(shí)止血。而對于肝功能C級的患者，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，特別是伴有肝性腦病、肝腎綜合征或凝血功能障礙的患者，可考慮先進(jìn)行保守治療控制出血，待肝功能改善至B級以上再進(jìn)行手術(shù)治療。③術(shù)后再次發(fā)生出血的的原因很多，也可由非靜脈曲張破裂造成，如消化性潰瘍、消化性食管炎及胃炎等，加之患者本身肝功能受損、凝血功能異常而易發(fā)生嚴(yán)重的大出血。對于再出血的患者，應(yīng)先診斷出血部位和原因，根據(jù)病因采用止血藥物如凝血酶、硬化劑等治療，必要時(shí)進(jìn)行縫扎止血。

4 結(jié)論

外科斷流術(shù)治療門脈高壓癥上消化道出血安全有效，能有效控制出血，其存活率高于藥物治療，且并發(fā)癥少，特別對于急診大出血的患者，外科手術(shù)是搶救其生命的重要手段。

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Comparative effectiveness research on devascularization and medications therapy in portal hypertension induced upper gastrointestinal hemorrhage

ZHANG Jun1, YON Peng1, SUN Ke2,etal

(1.CentralHospitalofGuangyuan,Guangyuan628000,Sichuan;
2.TheSecondPeopleHospitalofChengdu,Chengdu610017)

Objective To compare the curative effect of devascularization and medications therapy in portal hypertension induced upper gastrointestinal hemorrhage. Methods 96 patients with portal hypertension induced upper gastrointestinal hemorrhage were randomly randomly divided into surgical group (n=48) and medication group (n=48). The surgical group

devascularization while the medication group received octreotide therapy. The clinical efficacy was evaluated respectively by portal venous pressure，hemogram and liver function. The rehaemorrhage ratio, mortality rate of each group after 12 months of follow-up were measured. Results After treatment, the portal venous pressure of surgical group and rehaemorrhage ratio as well as mortality rate was significantly lower than that of medication group. Rehaemorrhage ratio and mortality rates of the surgical group after 12 months of follow-up were also below the latter. Conclusion The recent curative efficacy of octreotide is considered as fast hemostasis speed, less adverse reaction and good acceptability. In the long run devascularization is a superior method with lower rehaemorrhage ratio and better long-term survival rate that worth clinical popularization.

Portal hypertension; Upper gastrointestinal hemorrhage; Devascularization; Octreotide; Clinical effect

四川省衛(wèi)生廳科研課題(9512013Y0643)

孫科，E-mail:sunke@c163.net

R 573.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.020

2014-09-02； 編輯： 陳舟貴)