裴 雯，董耀榮

美國心臟病學(xué)院／美國心臟學(xué)會（ACC／AHA）根據(jù)心衰發(fā)生過程中心臟結(jié)構(gòu)和心肌受損情況不同將心力衰竭劃分成A、B、C、D四個階段。其中，階段B屬“前臨床心衰階段（Pre－Clinical Heart Failure）”，患者從無心衰的癥狀和體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟?。?］。2001年，ACC／AHA、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和2002年中國的心衰指南都確立了對尚未發(fā)生臨床癥狀的早期心力衰竭階段采用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則。然而，就目前來看，在由心肌重構(gòu)的激活到進展至臨床心衰階段這個時期內(nèi)要逆轉(zhuǎn)、重塑心功能不全患者的內(nèi)在生物學(xué)過程確實困難重重。

在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)前臨床心衰階段患者辨證多屬于氣陰兩虛，治療上給予益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神之法，發(fā)現(xiàn)療效穩(wěn)定，并推測其對患者的長期預(yù)后有益。本課題從改善心室重構(gòu)入手，研究中醫(yī)藥對前臨床心衰階段的治療療效，可能的機制，以及理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 全部病例為2010年11月—2011年9月就診的門診及住院患者61例。按隨機數(shù)字法分為治療組（31例）和對照組（30例）。兩組病例在年齡、性別、病程、原發(fā)病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入標準

1.2.1 中醫(yī)證候診斷標準 參照中華人民共和國衛(wèi)生部2002年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心衰診斷標準符合氣陰兩虛證型。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照2001年美國心臟病學(xué)院／美國心臟學(xué)會［1］，2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會《慢性心力衰竭診斷治療指南》［2］。

1.3 排除標準 ①辨證不明或有過多夾兼證者；②由肝、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭患者；③心包疾病、限制性（浸潤性）心肌病、先天性心臟病等；④凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、嚴重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯感染者等；⑤合并有腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；⑥妊娠或準備妊娠婦女，哺乳期婦女。

1.4 治療方法 治療組，控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病，同時給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）＋β受體阻滯劑（無禁忌證）＋中藥。自擬通靈養(yǎng)心方：太子參18g，茯苓15g，麥冬15g，山茱萸15g，丹參30g，枳殼9g，甘草6g。水煎服，日一劑，早晚分服。對照組，控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病，及ACEI（或ARB）＋β受體阻滯劑（無禁忌證）。連續(xù)治療6個月。

1.5 觀察指標 安全性觀察：①一般體檢項目檢查（如血壓、心率、體重）。②血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等檢查。③不良反應(yīng)（藥物過敏、出現(xiàn)并發(fā)癥等）。④超聲心動圖，左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（PWD）、左室射血分數(shù)（LVEF）和左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計分析。計量資料行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布且方差齊的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不呈正態(tài)分布且方差不齊采用秩和檢驗（Mann－WhitneyU檢驗）。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗（Mann－WhitneyU檢驗）。以P＜0.05（雙側(cè)）作為檢驗水準。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后超聲心動圖比較（見表2） 兩組對于左室射血分數(shù)均作用不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組治療前后超聲心動圖指標比較（x±s）

2.2 兩組治療前后男性LVMI比較（見表3） 在心室重構(gòu)方面，治療組能明顯降低男性及女性LVMI，而對照組能降低男性LVMI，對女性LVMI改善無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組男性LVMI改善比較，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組男性治療前后LVMI比較（x±s）

2.3 兩組治療前后女性LVMI比較（見表4）

表4 兩組女性治療前后LVMI比較（x±s）

2.4 安全性分析 臨床試驗過程中，治療組患者在治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能等安全性指標無明顯異常變化。服藥過程中，也未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1 前臨床心衰病理生理 心力衰竭是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。2005年，ACC／AHA再次指出，新的分期系統(tǒng)旨在完善而非取代紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的心功能分級標準，是為了讓醫(yī)務(wù)人員及早識別心衰危險人群，早期干預(yù)［3］。心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，始終有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，且早于心力衰竭臨床癥狀之前出現(xiàn)［4］。神經(jīng)內(nèi)分泌的改變是影響心室重構(gòu)的重要因素。前臨床心衰階段，副交感神經(jīng)控制減弱，交感興奮性增強（這種增強伴隨著β受體的敏感性下降），體內(nèi)神經(jīng)激素過度激活［5－7］，正是中醫(yī)所述的陰虛火旺的表現(xiàn)。

ACEI／ARB聯(lián)合β受體阻滯劑是各大指南推薦的藥物組合。有研究使用厄貝沙坦聯(lián)用比索洛爾治療慢性充血性心力衰竭，較單用厄貝沙坦更能顯著改善患者心功能，減低左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，提高左室射血分數(shù)［8］。心室重構(gòu)的原因與機制、通路等不同，故而不同的神經(jīng)阻滯劑聯(lián)用，可產(chǎn)生相加的效益，這也是中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心衰的生理病理基礎(chǔ)。

對于臨床，最為便捷有效觀察心臟結(jié)構(gòu)及功能情況的檢查手段主要是心臟多普勒超聲。運用心超計算左室心肌重量（LVM）的測定方法始于20世紀七十年代，此后被證明是心臟性死亡強有力的獨立指標，且是影響左心功能的重要因素［9］。

3.2 中醫(yī)對本病的認識 心體陰而用陽，心陰（包括心血和心體本身）是心氣之推動、心陽之溫煦功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，其以陽氣為用，借助心之陽氣推動和調(diào)控心臟的搏動和血脈的節(jié)律性舒縮，推動血液循環(huán)不息周流全身。然而，心衰多由本臟或它臟的長期受損所致，是心臟疾病自然發(fā)展的終末階段。久病致心體受損，陰血長期暗耗，患者多出現(xiàn)乏力，心慌不適，并伴有失眠、多夢、潮熱、盜汗，應(yīng)當辨證為氣陰虧虛。

3.3 通靈養(yǎng)心方組方分析 本方治證為外感六淫或飲食失攝或他臟病變而致心體受損，陰血暗耗，陰虛火旺而致心悸、怔忡、頭暈乏力、失眠盜汗等。方中人參、麥冬為君藥，二者合用則使脾旺，氣血生化有源，精血同源，從而陰血得復(fù)，心脈得潤，心體得養(yǎng)，共奏益氣養(yǎng)陰之效。山茱萸養(yǎng)陰生津，除虛火，助君藥養(yǎng)陰潤燥，陰液充盈，又使心神得安，精神平和，為臣藥。酸棗仁具有養(yǎng)心安神，酸甘斂汗之效，且合白術(shù)酸甘化陰。丹參活血化瘀而不傷氣血，使瘀血去，新血生，兼安神定志，共為佐藥。綜觀本方，對于前臨床心衰階段氣陰兩虛患者具有益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神的功效。對于慢性心力衰竭的治療，有學(xué)者提出五臟相關(guān)［10］、從腎論治等。本研究顯示，在前臨床心力衰竭階段，關(guān)鍵仍在治心。心為君主之官，具有兩個主要的生理功能：一是主血脈，二是藏神，且二者互為影響。因而治療也可以從這兩方面入手，一是滋養(yǎng)精血，以精血補形，二是養(yǎng)心安神定志。正如《素問·靈蘭秘典論》中所說：故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿實不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷。因而，通靈養(yǎng)心方從精氣入手，安神為輔，使心氣充沛，血液充盈，脈道通暢。

通靈養(yǎng)心方聯(lián)合西藥可以緩解患者心室重構(gòu)，可能是通過改善神經(jīng)內(nèi)分泌起作用，因此證明其在心力衰竭早期的運用具有正面意義。該方從臨床應(yīng)用到課題研究都得到了滿意的效果，也為今后治療“心病”提供了理論依據(jù)及新的思路。

［1］ Hunt SA，Baker DW，Chin MH，etal.ACC／AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult：Executive Summary A Report of the American College of Cardiology／American Heart Association Tasks Force on Practice Guidelines（Committee to Revise the 1995Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure）：Developed in Colla Boration with the International Society for Heart and Lung Transplantation；Endorsed by the Heart Failure Society of America［J］.Circulation，2001，104（24）：2996－3007.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1.

［3］ Huntetal.ACC／AHA 2005Chronic Heart Failure Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult－Summary Article［J］.Circulation，2005：1827－1829

［3］ 黃從新，江洪，唐其柱.心血管病學(xué)前沿與臨床［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2007：389－421.

［4］ Ando M，Datare RG，Kakinuma Y，etal.Efferent vagal nerve stimulation protects heart against ischemia－induced arrhythmias by preserving connexin43protein［J］.Circulation，2005，112（2）：164－170.

［5］ Borovikova LV，Ivanova S，Zhang M，etal.Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to endotoxin［J］.Nature，2000，405（6785）：458－462.

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［8］ Levy D，Garrison RJ，Savage DD，etal.Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in Framingham Study［J］.N Engl J Med，1990，322（22）：1561－1566.

［9］ 羅珊珊.詹文濤教授從五臟論治慢性心力衰竭的經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（7）：418－419.

［10］ 高想.腎氣丸治療心血管病驗案舉隃［J］.國醫(yī)論壇，2003，18（2）：9－10.