羅 萌 羅 莉 張 雯 唐雪峰 王 斌 吳國明

·病例報告·

經(jīng)支氣管鏡介入治療右下葉背段支氣管軟骨瘤1例

羅 萌1羅 莉2張 雯2唐雪峰3王 斌2吳國明2

支氣管軟骨瘤； 支氣管鏡； 介入治療

支氣管軟骨瘤(bronchial chondroma)是一種罕見的肺部良性間葉組織腫瘤，來源于氣管、支氣管和細(xì)支氣管的軟骨。其特征為生長緩慢，早期臨床癥狀不明顯，當(dāng)腫瘤增大導(dǎo)致支氣管腔內(nèi)分泌物引流不暢，可引起阻塞性肺炎、肺不張等，常常需要手術(shù)治療。現(xiàn)將我科1例經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套聯(lián)合氬氣凝切術(shù)、冷凍成功治療的支氣管軟骨瘤患者報道如下。

病例報告

患者男性，60歲，農(nóng)民，因“咳嗽、咳痰3個月，發(fā)現(xiàn)右下肺陰影10余天”于2014-12-21入院。3個月前于受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳黃色黏痰，無咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗、呼吸困難等，10余天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示“右下肺支氣管內(nèi)占位病變伴右肺下葉不張”，為求進(jìn)一步診治入我院。入院查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。胸廓對稱無畸形，聽診右下肺呼吸音減低，雙肺未聞及干濕性啰音。復(fù)查胸部CT：右下肺支氣管內(nèi)見類圓形結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，大小約1.8 cm×1.6 cm，邊界清晰，增強后強化明顯、均勻；右下葉背段支氣管變窄、中斷；右下肺背段見片狀密度增高影，邊緣模糊；縱隔內(nèi)見腫大淋巴結(jié)(圖1a、b)。支氣管鏡檢查：右中間支氣管開口可見一類圓形新生物，致中葉管腔狹窄，新生物表面光滑，有少許黃色壞死物附著，周圍黏膜尚光整(圖2a)。遂于支氣管鏡下行高頻電圈套器套扎(圖2b)，并對腫瘤中部進(jìn)行氬氣凝切術(shù)，取出大部分新生物后送檢(一枚大小1 cm×1 cm×0.6 cm，另一枚大小1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm)，可見下葉各基底段管腔內(nèi)大量膿性分泌物溢出，清理后見下葉各基底段管腔通暢，黏膜腫脹充血，部分壞死物仍填充于下葉背段管腔，局部少許出血(圖2c、d)，予以支氣管鏡下冷凍治療(圖2e)。送檢標(biāo)本肉眼觀呈灰白色結(jié)節(jié)樣，質(zhì)硬，組織病理示(右側(cè))支氣管軟骨瘤(圖3)。

注：A：右下肺支氣管內(nèi)類圓形結(jié)節(jié)狀軟組織密度影；B：右下肺背段片狀密度增高影

圖3 組織病理圖(HE染色，×200)腫瘤由軟骨細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞稀疏，核小而圓，呈固縮狀

討 論

軟骨瘤常見于骨骼系統(tǒng)，發(fā)生于氣管支氣管樹的軟骨瘤非常罕見，約占成人肺部腫瘤的1.9%[1]。該病常發(fā)生在40～50歲左右的中年人，偶有新生患兒的報道[2]。其來源可能為：①胚胎時期殘留在肺臟中的異位軟骨組織；②其它部位的軟骨細(xì)胞隨血流流入肺臟；③結(jié)締組織、纖維網(wǎng)織細(xì)胞在一定條件刺激下向胚胎原始方向發(fā)展，成為胚胎性的間葉組織，以后發(fā)育成為軟骨細(xì)胞及軟骨組織[3]。但具體發(fā)病機制尚有待進(jìn)一步研究證實。

注：A：右中間支氣管開口可見一類圓形新生物，表面光滑，致中葉管腔狹窄；B：高頻電圈套器套扎術(shù)；C：右中間支氣管治療后；D：右下葉支氣管治療后，下葉背段管腔可見壞死物填充；E：右下葉背段冷凍治療

支氣管軟骨瘤外觀呈橢圓形或圓形，灰白色或黃白色透明狀，可有分葉，質(zhì)地較硬，多與支氣管密切相連，向支氣管黏膜外突出。鏡下瘤組織由分化成熟的軟骨組織組成，可為纖維軟骨、彈力軟骨、透明軟骨等各種軟骨混合存在。瘤組織中無脂肪組織、呼吸上皮組織、平滑肌等，此為與錯構(gòu)瘤相鑒別之處[4]。本例鏡下見腫瘤由軟骨細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞稀疏，核小而圓，呈固縮狀，細(xì)胞位于陷窩內(nèi)，無雙核細(xì)胞，無壞死，無核分裂象，為軟骨瘤的典型病理表現(xiàn)。

支氣管軟骨瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因腫瘤的部位、大小、生長速度差異而有所不同。位于氣管內(nèi)，常表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、漸進(jìn)性呼吸困難；位于支氣管內(nèi)，則可能引起遠(yuǎn)端氣道狹窄、阻塞，導(dǎo)致肺不張、反復(fù)繼發(fā)感染等[5]。本例患者病灶位于右下葉背段，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳黃色黏痰，符合阻塞性肺炎特征。

胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管內(nèi)腫瘤，而胸部CT較X線檢查，能準(zhǔn)確、直觀地確定腫瘤的位置、大小、形態(tài)，為進(jìn)一步的檢查手段，如支氣管鏡檢查等，提供重要依據(jù)[6-9]。但該病的直接CT表現(xiàn)與其他肺部良性腫瘤具有相似的征象，如肺部孤立結(jié)節(jié)，有包膜，邊界清晰，光滑，無毛刺等[3]。因此，對于長期不明原因的刺激性咳嗽、同一部位反復(fù)發(fā)生肺部感染的患者，胸部CT提示氣管、支氣管腔內(nèi)占位性病變，要及時進(jìn)行支氣管鏡檢查。

支氣管鏡檢查是診斷本病的最有效手段，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊表面光滑、質(zhì)硬、有包膜、難于活檢時，要特別注意支氣管軟骨瘤的可能[10]。因其多數(shù)為良性腫瘤，一經(jīng)確診，常常選擇外科手術(shù)治療，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、費用高[11]。本例患者在支氣管鏡下于右中間支氣管開口即可見類圓形新生物，表面光滑，周圍黏膜尚光整，因活檢困難，遂采用高頻電圈套器套扎、氬氣凝切術(shù)，成功去除大部分新生物后，明確瘤體蒂部為右下葉背段，并對殘蒂部行冷凍治療，手術(shù)過程順利有效，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，患者自覺癥狀明顯改善。由此可見，支氣管鏡下多種手段綜合介入治療，與開胸手術(shù)相比，是一種高性價比的微創(chuàng)診療技術(shù)，為氣管內(nèi)病變，尤其良性病變的診斷及治療提供了一種更為安全有效的選擇，值得推廣[12]。

1 Anrijs S, Weynand B, Pirson F, et al. Chondroma: an uncommon case of bronchial tumor[J]. J Bronchol Intervent Pulmonol, 2009, 16(4): 270-273.

2 Honekestra MO, Bertus PM, Nikkerls PG, et al. Multiple pulmonary chondromata: a rare cause of neonatal respiratory distress[J]. Chest, 1994, 105(1): 301-302.

3 魏 娉, 路三軍. 肺支氣管軟骨瘤1例[J]. 臨床與實驗病理學(xué)雜志, 2012, 28(1): 107, 109.

4 Rodriguez FJ, Aubry MC, Tazelaar HD, et al. Pulmonary chondroma: a tumor associated with Carney triad and different from pulmonary hamartoma[J]. Am J Surg Pathol, 2007, 31(12): 1844-1853.

5 Pastir E, Andreu A, Llombart M, et al. Pneumonia as a presentation of an endobronchial chondroma[J]. An Med Interna, 2004, 21(11): 565-566.

6 張 濤, 甘 露, 周福良, 等. 右主支氣管軟骨瘤1例[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2007, 23(11): 1723.

7 李俊鵬, 馮彩婷, 王桂東, 等. 右肺支氣管軟骨瘤一例[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19( 2): 167.

8 邱躍靈. 左主支氣管內(nèi)軟骨瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 臨床肺科雜志, 2011, 16(12): 1989-1990.

9 沈渝菊, 熊 瑋, 陳永鋒. 左主支氣管軟骨瘤1例[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2004, 26(10): 934-934.

10 程 晨, 張玉華, 孫 亮, 等. 經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療支氣管軟骨瘤1例[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(10): 1119-1120.

11 Zehani-Kassar A, Ayadi-Kaddour A, Marghli A, et al. Clinical characteristics of resected bronchial hamartoma[J]. Rev Mal Respir, 2011, 28(5): 647-653.

12 李鴻佳, 寧 康, 宋英華, 等. 支氣管鏡電圈套器聯(lián)合氬氣及冷凍治療支氣管軟骨瘤一例報告[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2013, 20(22): 1773-1774.

(本文編輯：黃紅稷)

羅 萌，羅 莉，張 雯，等. 經(jīng)支氣管鏡介入治療右下葉背段支氣管軟骨瘤一例報告[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 116-117.

·醫(yī)學(xué)動態(tài)·

CRK選擇性調(diào)控T細(xì)胞遷入炎癥組織或可開發(fā)治療GVHD新方法

效應(yīng)T細(xì)胞遷移進(jìn)入炎癥組織會加重組織損傷并會導(dǎo)致炎癥性疾病惡化。來自賓夕法尼亞大學(xué)的科研人員發(fā)現(xiàn)缺少接頭蛋白CRK和CRK-like的T細(xì)胞會出現(xiàn)黏附性，趨化性下降等特征，并通過實驗證明CRK蛋白家族能夠選擇性調(diào)控T細(xì)胞黏附性及向效應(yīng)位點遷移的能力，并提出針對CRK蛋白家族或可開發(fā)針對移植物抗宿主病(GVHD)的治療方法。最近，這一研究成果在著名臨床雜志JCI在線發(fā)表。

研究人員利用條件敲除小鼠發(fā)現(xiàn)，在缺少CRK和CRK-like蛋白后，T細(xì)胞的黏附性，趨化性均出現(xiàn)下降，并且發(fā)現(xiàn)CRK和CRK-like這兩種蛋白存在大量功能冗余，過表達(dá)兩者中任一個都能導(dǎo)致兩者缺失導(dǎo)致的T細(xì)胞功能缺陷得到恢復(fù)。研究人員通過對機制研究發(fā)現(xiàn)，CRK能夠與RAP鳥嘌呤核苷酸交換因子C3G和黏附駐留分子CASL協(xié)同作用激活整合素調(diào)節(jié)性GTPase RAP1。CRK蛋白對效應(yīng)T細(xì)胞向炎癥部位遷移至關(guān)重要，但不影響效應(yīng)T細(xì)胞向淋巴器官遷移。

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.032

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍腫瘤 研究所1、全軍呼吸內(nèi)科研究所， 全軍呼吸病研究重點實驗室2、 病理科3

羅 莉，Email：dogli777888@163.com

R562，R734.1

B

2014-12-23)