王雁軍

河南安陽市腫瘤醫(yī)院外四科 安陽 455000

經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))是目前公認(rèn)的治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，因手術(shù)需要切除直腸、肛門，以及清掃坐骨直腸窩內(nèi)脂肪組織，創(chuàng)面大，術(shù)后滲血、滲液量較大。會陰部切口處理方式很多，過去多采用直腸紗布填塞后開放處理，但因其術(shù)后感染率高，換藥時間長，患者痛苦較大，該法已逐漸為臨床棄用。自上世紀(jì)70年代Oates等采用會陰部切口I期縫合，切口愈合時間及住院時間明顯縮短，但因骶前殘腔巨大，如引流不充分將成為誘發(fā)感染的潛在因素［1］。張俊華等［2］曾報導(dǎo)Miles術(shù)后經(jīng)尾骨前引流切口感染率仍在20%左右，而感染一旦發(fā)生，切口愈合時間將延長至(40±5)d，因此合理的引流方式對Miles術(shù)后會陰部切口愈合意義重大。2013－01—2014－12間，我們在直腸癌Miles手術(shù)中均I期縫合會陰部切口，但并采取不同方法進(jìn)行引流，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將90例患者隨機(jī)分為觀察組(n=46)和對照組(n=44)，觀察組男25例，女21例;年齡 31～71歲，平均58.40歲。TNM I期5例，II期21例，III期20例。對照組男23例，女21例;年齡25～74歲，平均59.10歲。TNM I期6例，II期20例，III期18例。2組患者的性別、年齡、TNM分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 90例患者均經(jīng)腸鏡及活檢明確直腸癌診斷。剔除急診手術(shù)病例，術(shù)前準(zhǔn)備一致，無梗阻者口服復(fù)方電解質(zhì)散準(zhǔn)備腸道，合并梗阻者不準(zhǔn)備腸道，術(shù)前3 d口服腸道消毒劑。手術(shù)采取TME切除，術(shù)中離斷腸管后使用碘伏鹽水沖洗腹盆腔，關(guān)腹前使用蒸餾水沖洗腹盆腔，均關(guān)閉盆底腹膜，I期縫合會陰部切口。觀察組除會陰部放置硅膠引流管外，另置硅膠引流管1根于骶前尾骨尖水平左下腹引出，兩管尾部互相交叉，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引。對照組僅置會陰部引流管1根由左下腹引出。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后日均引流量、拔管時間、切口感染率、皮膚愈合時間及手術(shù)至出院時間。其中拔管指征:引流通暢的前提下連續(xù)3 d引流量＜20 mL/d，切口無炎癥表現(xiàn)者拔除引流管［3］。切口感染指征:有膿液自引流管內(nèi)或切口流出，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實為殘腔感染。皮膚愈合指征:會陰部切口上皮覆蓋完全修復(fù)［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組日均引流量、總引流量及皮膚愈合率均顯著多于對照組，術(shù)后引流時間、切口感染率、術(shù)后住院時間均低于對照組，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

Miles手術(shù)作為經(jīng)典的直腸癌手術(shù)方式，在低位直腸癌及晚期直腸癌的治療中普遍應(yīng)用于臨床，為眾多患者解除病痛。如何能夠進(jìn)行充分引流對術(shù)后會陰部切口愈合有重要意義。對會陰部創(chuàng)面處理有填塞法和I期縫合引流法［5］。郭天廓等［6］報道經(jīng)腹單管引流效果優(yōu)于會陰部，且患者耐受較好。而對于雙方向引流的臨床報道不多，可能考慮雙管引流患者術(shù)后痛苦增多、活動不便。但會陰部一旦發(fā)生感染，住院時間顯著延長，患者痛苦增加，且不利于后續(xù)治療。因此選擇一種合適的引流方式顯得尤為重要。孫小飛等［7］報道雙管負(fù)壓引流在50例Miles手術(shù)患者取得良好效果。我們在骶前交叉放置雙引流管，分別從會陰和下腹部引出并持續(xù)負(fù)壓引流，避免骶前間隙存在引流死角，盡可能達(dá)到最優(yōu)的引流效果。結(jié)果顯示，雙管雙向持續(xù)負(fù)壓引流效果優(yōu)于單管負(fù)壓引流，但會陰部置管期間患者不適感明顯，應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)。

表1 2組術(shù)后引流及切口愈合情況比較［例數(shù)(%)］

［1］ A rtioukh D Y，Smith R A，GokulK.Risk factors for im paired healing of the perineal wound after abdom inoperineal resection of rectum for carcinom a［J］.Colorectal lD is，2007，9(4):362－367.

［2］ 張俊華，馬銳睿，樊逸俊，等.Miles術(shù)后會陰部切口感染的臨床分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，16(4):227－228.

［3］ 黃平，楊小冬，王鋒，等.Miles術(shù)后會陰開放切口處理方法的改進(jìn)［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13(4):253－256.

［4］ 賈振理，朱子宜，郭鄧民，等.促進(jìn)Miles手術(shù)時會陰部切口愈合作用的探討［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(11):1 193－1 194.

［5］ 傅紅，黃愷，史向軍.直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù)后會陰切口臨床處理進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2008，16(1):1－4.

［6］ 郭天廓，王宇晗.直腸手術(shù)中骶前引流的出路探討［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，3(8):76.

［7］ 孫小飛，石磊，高志慧.直腸癌Miles術(shù)后會陰切口一期縫合引流方法的選擇［J］.中國普通外科雜志，2012，21(10):1 306－1 307.