劉經(jīng)明

跟骨粉碎性骨折是指其后關(guān)節(jié)面受到破壞，從而跟骨出現(xiàn)塌陷碎裂，骨折斷端移位[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT因其三維、多平面重建更全面顯示病變的特征，在跟骨粉碎性骨折中的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來[2]。因此，本科室對行植入手術(shù)的跟骨粉碎性骨折患者的術(shù)前影像學(xué)檢查進行對比分析，旨在為提高跟骨粉碎性骨折的診治水平提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2013年12月在本院就診的行人造骨植入手術(shù)的154例（180足）跟骨粉碎性骨折患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各77例（90足）。觀察組77例患者中，男52例，女25例；年齡20~59歲，平均（36.23±5.50）歲；單側(cè)粉碎性骨折70例，雙側(cè)7例；致傷原因：墜落傷49例，車禍傷16例，其他傷12例。對照組77例患者中，男50例，女27例；年齡18~59歲，平均（36.31±5.47）歲；單側(cè)粉碎性骨折72例，雙側(cè)5例；致傷原因：墜落傷50例，車禍傷16例，其他傷11例。所有患者均同意參加本次試驗，并同時簽署知情同意書。兩組患者在性別、年齡、致傷原因及分型等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

1.2.1.1 觀察組 采用Light speed 16層螺旋CT對觀察組患者進行掃描，掃描參數(shù)：120 kV，150~180 mA，重建間隔2 mm，厚層1.6~2.0 mm，螺距1.2?；颊卟扇⊙雠P位于檢查床上，橫斷面薄層連續(xù)掃描的信息傳入處理工作站，將所得數(shù)據(jù)進行容積重建及多平面重建[3-4]。由三名以上的放射科醫(yī)生采用雙盲法原則對患者檢查后的重建圖像進行閱片分析，觀察患者跟骨的骨折情況[5]。

1.2.1.2 對照組 對照組采用常規(guī)跟骨側(cè)位，行軸位X線片檢查。

1.2.2 植入手術(shù) 麻醉師對跟骨粉碎性骨折患者行硬膜外的麻醉，單足致傷患者采取健側(cè)臥位，雙足致傷患者采取俯臥位，術(shù)者在足跟的外側(cè)行L形切口，延伸到足背處，從皮膚開始逐漸切到骨面，期間注意保護患者足跟部的神經(jīng)及跟腱，顯露出坍塌的跟骨關(guān)節(jié)面及骨折部位，撬起患者跟骨坍塌的關(guān)節(jié)面，進行復(fù)位的操作，打入克氏針進行固定處理，同時在關(guān)節(jié)面下的腔隙將人工骨植入，充實腔隙，再使用骨鋼板進行固定，采用螺釘固定于股骨、跟骨后結(jié)節(jié)及載距突。取出克氏針，醫(yī)務(wù)人員使用生理鹽水對患者足部創(chuàng)口沖洗，放置引流管，再縫合和包扎傷口[6-7]。

1.2.3 術(shù)后處理 囑咐患者臥床時患側(cè)的足部抬高，抗生素藥物使用7~10 d，勤換藥，2 d后拔出足部的引流管，平時指導(dǎo)患者多活動足部，慢慢增加運動量，加快跟骨的恢復(fù)，前3個月不可負重走動，隨訪復(fù)查[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的診斷準(zhǔn)確率、手術(shù)情況及術(shù)后足部功能。手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥四個指標(biāo)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Maryland足部評分系統(tǒng)對患者術(shù)后足部功能恢復(fù)情況進行評價：（1）分值90~100為優(yōu)；（2）分值75~89為良；（3）分值50~74為可[9]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率比較 觀察組的診斷準(zhǔn)確率100%明顯高于對照組的91.11%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=5.792，P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率比較

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者術(shù)后足部功能恢復(fù)情況比較 觀察組的術(shù)后足部功能優(yōu)良率90.00%明顯高于對照組的77.78%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=7.594，P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后足部功能恢復(fù)情況比較 足（%）

3 討論

跟骨骨折是日常常見的致殘性損傷，主要由于墜落傷、車禍傷及滑跌傷等引起[10]。跟骨粉碎性骨折由高能量暴力導(dǎo)致，由于跟骨的后關(guān)節(jié)面嚴重損壞，出現(xiàn)塌陷碎裂及明顯移位，傳統(tǒng)的保守治療難以取得較好的效果，臨床上多采用人工骨植入的手術(shù)方法進行治療，促進骨折的愈合，防止塌陷[11]。術(shù)前的影像學(xué)檢查對于手術(shù)方案的選擇及預(yù)后有重要的價值，因此，本研究分析術(shù)前X線及多層螺旋CT檢查對手術(shù)及預(yù)后的影響。

臨床上X線平片通常作為檢查骨、關(guān)節(jié)損傷的一種有效的方法，可檢測跟骨骨折后塌陷的程度及骨折部位的大體形態(tài)，并且X線檢查方便快捷。X線與軸位CT一樣，是一種二維圖像，由于跟骨粉碎性骨折比較復(fù)雜，普通的X線平片無法為臨床診治提供詳細的信息，主要是由于X線的側(cè)位片因為組織的重疊及密度的分辨率較低，無法立體、直觀地顯示關(guān)節(jié)面骨折的情況及其斷端的改變，尤其是一些移位不太明顯的骨折常造成漏診[12]。多層螺旋CT三維成像在骨損傷中逐漸受到重視，其克服了X線檢查的組織重疊及分辨率低的不足，從而避免漏診，為臨床植入手術(shù)的治療方案及預(yù)后提供依據(jù)。其優(yōu)勢有：（1）掃描速度快，患者只需采取平臥位掃描，無痛苦。（2）多方位、多平面地顯示骨折的具體情況，對于復(fù)雜的骨折更具優(yōu)勢。（3）具有獨立的后處理工作站，配備三維重建和多平面重建等多種重建方式，多平面重建是在薄層的重建圖像上生成的，是常用的后處理技術(shù)，有冠狀、斜面及曲面等平面的重建圖像[13]。容積重建是三維重建中的常用方法，具有較強的圖像立體感，全面、清楚地從整體上觀察骨折的情況，包括骨折線的走向及骨折塊的移位。多層螺旋CT通過對組織的重建，顯示出骨折的具體部位、類型及程度，避免周圍其他骨的重疊干擾，并且圖像清晰，能夠準(zhǔn)確評估骨折塌陷處的程度，有助于臨床醫(yī)生對患者治療方案的選擇，包括植入骨的多少、如何植入等問題，減少了患者術(shù)中的出血量，縮短手術(shù)時間及住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。（4）手術(shù)的復(fù)位及固定效果，通常X線難以判斷，多層螺旋CT則可以通過三維成像來評估手術(shù)的效果，效果顯著[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的診斷準(zhǔn)確率為100%，明顯高于對照組的91.11%，且觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間及住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組；觀察組術(shù)后足部功能優(yōu)良率為90.00%，明顯高于對照組的77.78%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，多層螺旋CT重建技術(shù)在跟骨粉碎性骨折中的診斷準(zhǔn)確性高，對植入手術(shù)治療方案及預(yù)后有重要價值，值得臨床推廣使用。

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