葛津津,劉薇群,湯培鳳,陸佳韻

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院護理部,上海201318)

鼻胃管位置判斷方法的研究進展

葛津津,劉薇群,湯培鳳,陸佳韻

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院護理部,上海201318)

隨著人們對營養(yǎng)及供給途徑認識的逐漸深入,營養(yǎng)支持已由腸外營養(yǎng)為主的營養(yǎng)供給方式,轉變?yōu)橥ㄟ^鼻胃管、鼻空腸管或胃(腸)造口途徑的腸內支持為主[1]。多項臨床研究[1-2]認為,腸內營養(yǎng)無論在營養(yǎng)支持效果、費用、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。鼻胃管在臨床管飼的應用中最為普遍。鼻飼術(nasogastric gavage)是通過鼻胃管經(jīng)鼻腔插入胃腸道,從管內輸注流質食物、水分和藥物,以維持患者營養(yǎng)和治療需要的技術[3]。鼻胃管錯位存在潛在危險性。Ellett[4]的研究顯示,成人導管錯位的發(fā)生率為1.3%～50%,兒童的發(fā)生率為20.9%～43.5%。為此,本文通過回顧文獻,簡略總結近年來國內外臨床判斷鼻胃管位置的技術與方法,旨在為臨床工作者提供參考,以期更好地維護患者安全。

1 鼻胃管錯位

鼻胃管錯位是指鼻導管誤入其他器官(食管、氣管、腸道等),包括安放錯誤和留置期間移位[4],兩者均可導致潛在的危險。胃管誤入呼吸道或食管可引發(fā)肺部吸入或其他肺部并發(fā)癥;若用于喂養(yǎng)的胃管進入十二指腸,可引起消化吸收不良、體質量減輕、腹瀉及傾倒綜合征[4]。

2 鼻胃管置入后傳統(tǒng)位置判斷方法的局限性

2.1 注射器抽取胃內容物 (1)無法抽取到胃液患者因手術前禁食等原因導致胃內容物極少,或因個人生理結構不同,若護士缺乏經(jīng)驗對胃管插入長度無法把握,或胃管在消化道內壁扭曲折疊,從而導致胃管頭端不能置于胃液面以下,因而注射器抽取不到胃液。此外胃管被胃內容物堵塞也給注射器抽取胃液帶來困難。有研究[5]報道,成功置入胃管的135例患者中,通過注射器抽取到胃液從而判斷胃管位置的僅有37例。(2)抽取物為少量胃液或痰液由于胃內容物可反流誤吸入氣管,在胃管插入氣管后可抽到少量胃液,但不是胃腔內的積液。而當意識障礙、昏迷或老年患者的胃管誤插入氣管后,其出現(xiàn)的劇咳、發(fā)紺、煩躁等癥狀并不明顯,抽取物極有可能為痰液[6]。因此,僅靠抽取胃液來判斷胃管位置的方法遭到臨床工作者的質疑。

2.2 將胃管末端置于水中查看氣泡[3]將胃管末端置于水中,有氣體逸出,并不一定表示胃管在氣管內,如胃脹氣患者插入胃管后就有氣泡逸出。此外,臨床上還發(fā)現(xiàn)老年慢性支氣管炎患者或昏迷患者由于痰液堵塞,胃管誤入氣管后,往往無氣泡逸出。有研究[4]認為,把胃管末端置于水中觀察有無氣泡溢出會增加患者吸氣時誤吸的危險,尤其是對于帶呼吸機的患者。臨床上一般將該法作為另外兩種方法的輔助,并不單獨使用。

2.3 聽氣過水聲 將聽診器置于患者胃部,用空的一次性注射器快速經(jīng)鼻胃管向內充氣10 ml,聽有無氣過水聲,但當鼻胃管插入太淺未達到胃腔液面下或胃管插入太深末端在胃腔內盤旋迂回液面之上,通常只能聽到注氣聲。另外,該方法常受到腸鳴音、磨擦音等的干擾,因此并不能有效判斷胃管位置。2007年,美國重癥護理協(xié)會(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)提出警告:建議放棄聽證方法,因其判斷胃管位置并不可靠[7]。

3 目前推薦的鼻胃管位置的判斷方法

傳統(tǒng)判斷鼻胃管位置的方法雖然存在爭議,但是因為其具有在床旁操作、簡便且成本消耗少等特點,目前臨床使用仍較為普遍。但不少臨床工作者對這些方法的有效性產生了質疑,因此,X射線、抽吸物檢驗、CO2檢驗等其他方法正逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的判斷方法。

3.1 X射線 X射線被認為是檢驗鼻胃管位置的金標準,操作者可直接觀察導管在患者體內的情況。Rollins等[8]為檢驗X射線是否能有效驗證鼻胃管位置,收集并分析了2010年1月1日至2011年5月15日某醫(yī)院所有X射線檢驗鼻胃管位置的報告,報告顯示,70%的鼻胃管在胃里,21%的在食管(需繼續(xù)推進或者拔除),4%的在肺部或支氣管(需立即拔出)。X射線檢驗通常作為其他驗證鼻胃管位置方法的對照,受到臨床工作者的認同和信賴,但該方法存在安全隱患,且后果嚴重。有研究[9]顯示,對X射線的誤讀導致鼻胃管錯位的發(fā)生率為45%,遠高于抽吸物監(jiān)測(p H≤5.5)導致的導管錯位發(fā)生率(約8%)。為盡量減少對X射線的誤讀,國家患者安全機構(National Patient Safety Agency,NPSA)提出兩條檢驗鼻胃管位置的準則:抽取胃內液體并進行檢驗,將p H≤5.5作為檢驗胃管位置的首條標準;當沒有資深的專業(yè)人士解讀X射線報告時,夜間盡量避免放置非緊急的鼻胃管[9]。然而,在床旁頻繁使用X射線易對患者及醫(yī)護人員的身體造成傷害。因此,X射線雖然是檢驗鼻胃管位置的金標準,但在臨床使用時還應考慮綜合因素。

3.2 抽吸物檢驗

3.2.1 p H檢驗 成人胃液的p H平均值為(3.52± 2.02),這可以區(qū)別于胸膜的p H值(7.92±0.28)和氣管支氣管的p H值(7.81±0.71)。但p H值≥6.0不能區(qū)分抽吸物來自從肺、食管或小腸[10]。Bowden等[11]的結果顯示,通過分辨抽吸物顏色來判斷胃管位置的方法,相對于檢測抽吸物的酸堿度,只能作為第二證據(jù),見表1。

表1 以抽吸物p H值及顏色特質判斷鼻胃管位置

注意點:(1)胃酸抑制劑可使p H值升高當p H＜4.0時,理論上可以排除鼻胃管進入氣管的可能性,但仍應結合臨床實際情況。當患者使用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑,都有可能使p H值升高。且胃酸抑制劑常應用于導管喂養(yǎng)的患者,這類患者最易發(fā)生鼻胃管錯位[12]。胃酸抑制劑使胃液p H值＜5.0的成人數(shù)量從84%減少到72%[13],兒童胃酸p H值從(3.4± 1.4)增加到了(4.2±1.5)[14]。(2)胃液p H值測量工具p H試紙帶能夠靈敏地反應p H值的變色情況,因此被較多地使用。但測量者的目測誤差會影響的結果精確性。p H試紙帶的準確讀取不僅取決于測試帶的類型、光照、測量者的視力,也跟測量者的能力有著密切的關系。在一項隨機對照雙盲試驗中[15],運用p H試紙帶對患者抽吸液的p H值進行測量,結果顯示,大約12%患者的抽吸液實際p H值為5.5(胃管可能在胃內)被誤讀為6.0(胃管可能在肺內),結果令人擔憂。(3)抽吸物難以吸取通常將調整導管的位置作為一種簡單的解決方法,但NPSA不提倡通過注入液體潤滑鼻胃管來方便抽取[8]。

3.2.2 膽紅素和p H結合判斷 膽紅素濃度的檢測也是判斷鼻胃管位置的方法之一。通常膽汁濃度減低的順序為:腸＞胃＞肺/食管。p H值≤5.0和膽紅素≤50 mg/L,相對于單一指標,檢測敏感度提高為88%,特異性為99%[16]。Metheny等[10]的研究結果提示,p H值≤5.0且膽紅素≤50 mg/L,能判斷鼻胃管在胃內的正確率達67%;p H值＞5.0且膽紅素≤50 mg/L,能判斷鼻胃管在肺內的正確率達100%;p H＞5.0且膽紅素＞50 mg/L,能判斷鼻胃管在腸道內的正確率達75%。盡管膽紅素和p H結合能夠較準確地判斷胃管的位置,但仍無法避免鼻胃管錯位的發(fā)生。

3.3 CO2測定法 該方法的依據(jù)是誤入氣管的鼻胃管排出的CO2濃度高,以此判斷鼻胃管是否誤入呼吸道。目前,主要的測定工具為CO2監(jiān)護儀、CO2比色計。一項系統(tǒng)性回顧及Meta分析的研究結果[17]顯示,CO2測定法判斷導管誤入肺內的靈敏度為0.88～1.00,特異性為0.95～1.00。Burns等[18]用CO2比色計在鼻胃管和氣管插管頭端測定CO2濃度來排除胃管誤入呼吸道,其敏感性和特異性均為100%。應用CO2監(jiān)護儀測定CO2濃度高,若發(fā)現(xiàn)CO2＞15 mm Hg或有呼吸波,則提示鼻胃管誤入呼吸道。應用CO2監(jiān)護儀能確定成人鼻胃管是否在呼吸道,但應用于兒童時,由于鼻胃管進入小呼吸道時CO2流量小、幼兒哭鬧時易吸入較多空氣,這些均會影響CO2的測量結果。因此,CO2測定法是否應用于兒童還有待商榷。

3.4 電磁探查 電磁探查(electromagnetic trace, EM)探查可“實時”確認胃管位置。將EM接收器放置于患者的劍突部位,導絲針頭對鼻胃管進行追蹤及長度測量,從而確定導管位置。有研究[19]顯示,應用EM探查確定1652例患者鼻胃管的位置,結果證實,所有患者的鼻胃管均位于胃管內(100%)。

3.5 內窺鏡 內窺鏡檢查使得導管的解剖位置可視化,準確率高。然而,內窺鏡檢查具有侵入性,且需離開病房,費用較高,同時還增加了患者延遲喂養(yǎng)的風險,因此在臨床上運用有限。

4 小結

4.1 鼻胃管位置的判斷時機和高危因素 鼻胃管位置的判斷時機非常重要,時機把握的好不僅能有效預防鼻胃管錯位的發(fā)生,也可盡量減少對患者的干擾。Bowden等[11]提出了鼻胃管位置判斷的時機:(1)初次插入鼻胃管時;(2)每次間歇喂養(yǎng)前;(3)用藥前;(4)持續(xù)喂養(yǎng)時每隔8 h監(jiān)測鼻胃管1次。鼻胃管位置的標記在一定程度上起到輔助作用,此方法只能說明鼻胃管未發(fā)生滑脫等現(xiàn)象,并不能證實胃管進入胃內。

4.2 一線方法及二線方法的聯(lián)合使用 Taylor[20]通過總結文獻,將目前臨床所用的檢測方法分為一線方法和二線方法,并建議將一線方法與二線方法聯(lián)合使用,從而有效預防鼻胃管錯位的發(fā)生。(1)低風險時(患者意識清楚,自主呼吸,先前無鼻胃管錯位發(fā)生),一線方法包括:p H≤5.0時,77%～90%位于胃內;p H＞5.0警示可能位于肺、食管、腸等。當p H＞5.0時,先用空氣注入法首先確定鼻胃管是否在腸道內,疑似入肺內時,則用CO2比色計或CO2監(jiān)測儀進行檢驗。如果還是無法確認鼻胃管位置,則選用二線方法。二線方法包括EM探查或X射線,但二線方法會增加鼻胃管位置移位和放射積累的風險。(2)高風險時(意識低下、機械通氣、先前胃管放置和定位困難者),一線方法包括:CO2比色計或CO2監(jiān)測儀聯(lián)合p H值≤5.0以及EM探查;二線方法包括:X射線、EM追蹤。(3)極度危險時(解剖位置上存在缺陷),一線方法及二線方法均建議使用內窺鏡或X射線。

4.3 新方法對臨床護理工作的意義 雖然目前臨床已經(jīng)出現(xiàn)多種且可靠有效的判斷鼻胃管位置的方法,國外應用也較為普遍,但國內大部分的臨床護士仍采用傳統(tǒng)方法進行判斷。分析原因,可能是因為學校教育中相關的護理教育內容較為滯后,同時臨床護士對新信息、新技術的敏感度、關注度不夠,對循證方法的不熟悉。此外,由于臨床工作繁忙、患者經(jīng)濟條件限制、缺少管理者支持、醫(yī)技科室配合不到位等原因也不利于鼻胃管位置判斷新方法的廣泛開展。因此,雖然鼻胃管位置的判斷方法多樣且有效,對臨床護理工作存在積極的意義,但國內護士在臨床工作中如何借鑒新方法成為一大問題,也是研究者們應關注的重點。

鼻胃管;位置判斷;喂養(yǎng)

[1]Gramlich L,Kichian K,Pinilla J,et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature[J].Nutr,2004,20(10):843-848.

[2]Braunschweig C L,Levy P,Sheean P M,et al.Enteral compared with parenteral nutrition:A meta-analysis[J].Am J Clin Nutr,2001,74(4):534-542.

[3]姜安麗.新編護理學基礎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:265,298.

[4]Ellett M L.What is known about methods of correctly placing gastric tubes in adults and children[J].Gastroenterol Nurs,2004,27(6):253-259,260-261.

[5]李黛珍.置胃管入胃腔有效判斷的體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2005,14(18):2438-2439.

[6]凌成竹,孫彩霞.高齡患者鼻胃管置入誤入氣管的判斷[J].河南大學學報:醫(yī)學版,2005,24(4):70-71.

[7]Proehl J A,Heaton K,Naccarato M K,et al.Emergency nursing resource:Gastric tube placement verification[J].J Emerg Nurs,2011,37(4):357-362.

[8]Rollins H,Arnold-Jellis J,Taylor A.How accurate are X-rays to check NG tube positioning?[J].Nurs Times, 2012,108(42):14-16.

[9]Fletcher J.Nutrition:Safe practice in adult enteral tube feeding[J].Br J Nurs,2011,20(19):1234,1236-1239.

[10]Metheny N A,Stewart B J,Smith L,et al.p H and concentration of bilirubin in feeding tube aspirates as predictors of tube placement[J].Nurs Res,1999,48(4):189-197.

[11]Bowden V R,Greenberg C S.Pediatric Nursing Procedures[M].Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins, 2011:265.

[12]Sorokin R,Gottlieb J E.Enhancing patient safety during feeding-tube insertion:A review of more than 2 000 insertions[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2006,30(5): 440-445.

[13]Metheny N A,Aud M A,Ignatavicius D D.Detection of improperly positioned feeding tubes[J].J Health Risk Manage,1998,18(3):37-48.

[14]Gilbertson H R,Rogers E J,Ukoumunne O C.Determination of a prac-tical p H cutoff level for reliable confirmation of nasogastric tube placement[J].J Parenter Enteral Nutr,2011,35(4):540-544.

[15]Taylor S J,Clemente C.Confirmation of nasogastric tube position by p H testing[J].J Hum Nutr Diet,2005,18 (5):371-375.

[16]Fernandez R S,Chau J P,Thompson D R,et al.Accuracy of biochemical markers for predicting nasogastric tube placement in adults-a systematic review of diagnostic studies[J].Int J Nurs Stud,2010,47(8):1037-1046.

[17]Chau J P,Lo S H,Thompson D R,et al.Use of end-tidal carbon dioxide detection to determine correct placement of nasogastric tube:A meta-analysis[J].Int J Nurs Stud, 2011,48(4):513-521.

[18]Burns S M,Carpenter R,Truwit J D.Report on the development of a procedure to prevent placement of feeding tubes into the lungs using end-tidal CO2measurements[J].Crit Care Med,2001,29(5):936-939.

[19]Taylor S,Manara A,Brown J.Nasointestinal placement versus prokinetic use when treating delayed gastric emptying in ICU patients[J].Br J Intensive Care,2010,20 (19):38-44.

[20]Taylor S J.Confirming nasogastric feeding tube position versus the need to feed[J].Intensive Crit Care Nurs, 2013,29(2):59-69.

(本文編輯:沈園園)

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.010

R472.9

A

1008-9993(2015)19-0037-03

2015-01-02

2015-07-03

葛津津,碩士,護師,從事臨床護理工作

劉薇群,E-mail:lwqzcz＠aliyun.com