張 勤，李立明

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究與發(fā)展中心，北京 100730）

國(guó)外醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置及改革趨勢(shì)的比較

張 勤*，李立明

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育研究與發(fā)展中心，北京 100730）

目的 通過(guò)對(duì)國(guó)際上不同國(guó)家和地區(qū)醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置及改革趨勢(shì)的比較研究，總結(jié)出國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的共性，為中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革提供借鑒。方法 采取比較教育研究法，對(duì)美國(guó)、英國(guó)和日本的醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行比較研究。結(jié)果 雖然3個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制不盡相同，但是均一致將醫(yī)學(xué)教育定位為專業(yè)教育，在入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和程序方面均按照專業(yè)教育對(duì)受教育者的要求，采取多種方式考察學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備、對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知以及個(gè)性心理特征是否適合學(xué)醫(yī)。由于學(xué)制不同，3個(gè)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的學(xué)程結(jié)構(gòu)也不同，但在課程的組織方式、教育教學(xué)方式和考核評(píng)價(jià)方式上均采取了相同的方式。3個(gè)國(guó)家均建立了完備的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。在醫(yī)學(xué)教育改革方面，英國(guó)和日本均有將近一半的院校開(kāi)始了本科起點(diǎn)的醫(yī)學(xué)教育。結(jié)論 雖然國(guó)際上不同國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制不盡相同，但是呈現(xiàn)出一些共性，這些共性對(duì)于中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革，尤其是在學(xué)制改革中保證醫(yī)學(xué)教育健康發(fā)展具有重要的借鑒意義。

國(guó)際;醫(yī)學(xué)教育;比較研究

*通信作者（corresponding author）:zhangqinpumc@hotmail.com

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，中國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校正在積極探索教育體制改革。近年來(lái)，學(xué)制改革探索更是成為改革的熱點(diǎn)，八年制醫(yī)學(xué)教育、5+3醫(yī)學(xué)教育和“訂單式”農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)都屬于學(xué)制改革探索的范疇。在國(guó)際上，各國(guó)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制不盡相同，對(duì)各國(guó)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制、課程設(shè)置以及改革趨勢(shì)研究，對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革，尤其是學(xué)制改革具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在目前能檢索到的醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)中超過(guò)半數(shù)的文章是探討北美的醫(yī)學(xué)教育［1］，北美醫(yī)學(xué)教育對(duì)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育影響很大。英國(guó)的醫(yī)學(xué)教育影響著英聯(lián)邦國(guó)家和香港地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育，同時(shí)受歐盟醫(yī)學(xué)教育條款的影響，代表的國(guó)家和地區(qū)較多。日本的醫(yī)學(xué)教育代表著亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀。因此本研究選擇美國(guó)、英國(guó)和日本作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

本研究采取比較教育研究方法，選擇醫(yī)學(xué)教育的定位與培養(yǎng)目標(biāo)、入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和程序、學(xué)程、課程的組織、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系、醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢(shì)6方面作為比較標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)教育的定位與培養(yǎng)目標(biāo)

2.1.1 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的定位與培養(yǎng)目標(biāo):美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的定位是專業(yè)教育（professional education），因此，醫(yī)學(xué)教育分享著專業(yè)教育的培養(yǎng)目標(biāo)，即傳輸知識(shí)、傳授技能和反復(fù)灌輸職業(yè)價(jià)值［2］。2010年美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)（Association of American Medical Colleges，AAMC）再次發(fā)表了《美國(guó)和加拿大醫(yī)學(xué)教育掠影》（a snapshot of medical student education in the United States and Canada:reports from 128 schools），其中提出美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的教育目標(biāo)是培養(yǎng)具有以下3方面特征的醫(yī)生:1）在醫(yī)療技術(shù)和人文關(guān)懷技巧上追求個(gè)人卓越;2）掌握器官系統(tǒng)的科學(xué)基礎(chǔ)，并且鼓勵(lì)他們?cè)诳茖W(xué)設(shè)計(jì)和臨床實(shí)踐中運(yùn)用這些科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí);3）參與并領(lǐng)導(dǎo)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的革新和進(jìn)步［3］。

2.1.2 英國(guó)醫(yī)學(xué)教育的定位與培養(yǎng)目標(biāo):英國(guó)全國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)（general medical council，GMC）在其制定的英國(guó)醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)《未來(lái)的醫(yī)生》（tomorrow'doctors）中指出醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)背景和技術(shù)技巧，但是同樣重要的是，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該使畢業(yè)生能夠理解并致力于人文和職業(yè)的價(jià)值。從這個(gè)表述中我們可以看出英國(guó)醫(yī)學(xué)教育分享了專業(yè)教育的定位和教育目的。

2.1.3 日本醫(yī)學(xué)教育的定位與培養(yǎng)目標(biāo):日本的醫(yī)學(xué)教育沒(méi)有清晰定位為職業(yè)教育，醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才和醫(yī)學(xué)研究人才之間爭(zhēng)論和游移，因此，日本有著龐大的臨床醫(yī)學(xué)研究生教育體系。

2.2 入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與程序

2.2.1 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與程序:美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校普遍招收已經(jīng)完成大學(xué)本科教育的學(xué)生。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校錄取標(biāo)準(zhǔn)由客觀測(cè)試和主觀評(píng)價(jià)2部分構(gòu)成，主要考察學(xué)生的知識(shí)準(zhǔn)備、對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的認(rèn)知以及個(gè)性心理特征是否適合學(xué)醫(yī)。關(guān)于學(xué)生的知識(shí)準(zhǔn)備，通過(guò)客觀考試，即美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)（AAMC）組織的美國(guó)醫(yī)學(xué)院校入學(xué)考試（medical college admission test，MCAT）測(cè)定。關(guān)于學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的認(rèn)知，主要通過(guò)對(duì)學(xué)生的面試來(lái)考察。

2.2.2 英國(guó)醫(yī)學(xué)教育的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與程序;英國(guó)的醫(yī)學(xué)院校一般從高中畢業(yè)生中招生，但由于其對(duì)醫(yī)學(xué)教育的定位是專業(yè)教育，因此，在招生環(huán)節(jié)也有對(duì)考生的學(xué)醫(yī)適應(yīng)性和醫(yī)學(xué)認(rèn)知方面的考察?？疾熘饕捎糜?guó)臨床能力傾向測(cè)試（UK clinical aptitude test，UKCAT）和生物醫(yī)學(xué)入學(xué)考試（biomedical admission test，BMAT），此外部分醫(yī)學(xué)院校也有面試環(huán)節(jié)。UKCAT被81.3%的英國(guó)醫(yī)學(xué)院校采用，主要是測(cè)試學(xué)生學(xué)醫(yī)的適應(yīng)性。

2.2.3 日本醫(yī)學(xué)教育的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與程序:日本傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育是從高中畢業(yè)生中招生。目前日本共有80所醫(yī)學(xué)院校，雖然招生方式各不相同，但基本都包括通過(guò)筆試考察學(xué)生的知識(shí)，通過(guò)面試、高中推薦信和個(gè)人申請(qǐng)考察學(xué)生的學(xué)醫(yī)適應(yīng)性［4］。

2.3 學(xué)程

2.3.1 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)程:雖然美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)上各有不同，但是在課程的學(xué)程分配上是相同的。在美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)學(xué)院校的結(jié)構(gòu)和功能》中規(guī)定醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該鼓勵(lì)申請(qǐng)者接受廣博的本科教育。并且明確規(guī)定“通常，4年的本科教育對(duì)于準(zhǔn)備好醫(yī)學(xué)教育的學(xué)習(xí)是必須的”。此外還規(guī)定，醫(yī)學(xué)教育課程中必須包括至少130周（2.5年）的講課。正是基于醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的這些相關(guān)規(guī)定，美國(guó)醫(yī)學(xué)院?；旧喜扇×?年的醫(yī)學(xué)預(yù)科教育、2年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育加上2年的臨床醫(yī)學(xué)教育（其中包括少量的理論授課）的學(xué)程結(jié)構(gòu)。

2.3.2 英國(guó)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)程:英國(guó)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)程一般是5年，但英國(guó)同樣適用歐盟2005/36/EC指令，其中第24條規(guī)定醫(yī)學(xué)教育最低年限6年，或者在大學(xué)完成5 500小時(shí)的理論和實(shí)踐訓(xùn)練。因此，英國(guó)醫(yī)學(xué)院校教育的學(xué)程是5～6年。

2.3.3 日本醫(yī)學(xué)教育的學(xué)程:日本醫(yī)學(xué)教育的標(biāo)準(zhǔn)學(xué)制是6年，通常包括4年的臨床前教育和2年的臨床教育。高中畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校，在最開(kāi)始的階段都需要不同程度地進(jìn)行通識(shí)教育的學(xué)習(xí)，相當(dāng)于醫(yī)學(xué)預(yù)科的教育。與歐美醫(yī)學(xué)教育不同的是，受日本醫(yī)學(xué)從業(yè)者法令影響，日本醫(yī)學(xué)教育中臨床教育的實(shí)踐環(huán)節(jié)偏少。

2.4 課程的組織

2.4.1 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育課程的組織:在《醫(yī)學(xué)院校的結(jié)構(gòu)和功能》中，要求課程必須整合醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)原理、潛在的科學(xué)內(nèi)容和醫(yī)學(xué)知識(shí)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生基于現(xiàn)象和經(jīng)歷進(jìn)行批判性判斷的技能;運(yùn)用原理和技巧解決健康問(wèn)題和疾病的能力。因此美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的課程多采用基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合、跨學(xué)科的整合課程組織方式。為了培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的技巧，與整合課程相結(jié)合，多采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）等以學(xué)生為中心的教育教學(xué)方法。相應(yīng)的，在考核評(píng)價(jià)方式上也采取了多種措施，以評(píng)價(jià)學(xué)生終身學(xué)習(xí)技巧、臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)的學(xué)習(xí)和掌握情況。

2.4.2 英國(guó)醫(yī)學(xué)教育課程的組織:在《未來(lái)的醫(yī)生》中，規(guī)定了英國(guó)醫(yī)學(xué)教育課程的組織，要求課程中至少要提供10%的時(shí)間用于學(xué)生選修;學(xué)生必須有自主學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，同時(shí)學(xué)校應(yīng)積極采用新的教學(xué)技術(shù)。在課程的內(nèi)容和臨床實(shí)習(xí)的結(jié)構(gòu)上，均應(yīng)注意基礎(chǔ)和臨床的整合。因此，大部分英國(guó)醫(yī)學(xué)院校均采取了整合課程，教學(xué)方法上主要采用了PBL等以學(xué)生為中心的教育教學(xué)方法。

2.4.3 本醫(yī)學(xué)教育課程的組織:自2001年日本推行“樣板核心課程”以來(lái)，日本醫(yī)學(xué)院校的課程組織方式基本以整合課程為主。1990年?yáng)|京女子醫(yī)科大學(xué)率先采用PBL教學(xué)模式，其后PBL發(fā)展十分迅速。根據(jù)日本醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)的調(diào)查，日本41%的醫(yī)學(xué)院校已采用不同方式實(shí)施整合式課程，80%的醫(yī)學(xué)院校已將PBL作為主要教學(xué)方法［5］。

2.5 教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系

2.5.1 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系:美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育有著周密的醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。這種教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系由美國(guó)的職業(yè)醫(yī)師資格考試（United States medical licensing examination，USMLE）以及美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)（national board of medical examiners?，NBME?）提供的學(xué)科考試組成。美國(guó)的職業(yè)醫(yī)師資格考試階段一、階段二考試和學(xué)科考試成為美國(guó)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn)，其發(fā)揮的作用如圖1所示。

2.5.2 英國(guó)醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系:英國(guó)的醫(yī)學(xué)教育要求醫(yī)學(xué)院校采取形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)來(lái)考核學(xué)生，保障學(xué)生畢業(yè)時(shí)達(dá)到認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)《未來(lái)的醫(yī)生》中規(guī)定的學(xué)習(xí)產(chǎn)出，并且要求學(xué)校將學(xué)生考核評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的弱項(xiàng)標(biāo)注并轉(zhuǎn)給第1年住院醫(yī)師培訓(xùn)，以保障住院醫(yī)師培訓(xùn)階段能得到強(qiáng)化的訓(xùn)練。

圖1 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系Fig 1 United States medical education quality control system

2.5.3 日本醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系:從2005年開(kāi)始，日本醫(yī)學(xué)院校和口腔醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合體組織了公共成效考試。學(xué)生必須通過(guò)公共成效考試才能進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)。此外在最后一學(xué)年末，日本醫(yī)學(xué)院校都自行組織畢業(yè)考試，通過(guò)畢業(yè)考試的學(xué)生授予MD學(xué)位。學(xué)生畢業(yè)后還必須參加2年的臨床培訓(xùn)，進(jìn)入畢業(yè)后臨床培訓(xùn)的前提是通過(guò)國(guó)家醫(yī)師考試。國(guó)家醫(yī)師考試成為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入畢業(yè)后臨床訓(xùn)練的教育質(zhì)量控制點(diǎn)。

2.6 醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢(shì)

近年來(lái)，美國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始試行加速醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目（accelerated program），該項(xiàng)目的課程年限一般是7年，學(xué)生前3年在大學(xué)指定的學(xué)院學(xué)習(xí)，修讀完相應(yīng)專業(yè)的學(xué)位課程。醫(yī)學(xué)階段課程的學(xué)習(xí)從第四學(xué)年開(kāi)始，醫(yī)學(xué)課程的安排與傳統(tǒng)安排一致。學(xué)生在完成整個(gè)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)后獲得相應(yīng)專業(yè)的學(xué)士和醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。目前在美國(guó)共有45所醫(yī)學(xué)院校試行此項(xiàng)目。

在英國(guó)和日本越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始嘗試招收大學(xué)畢業(yè)生入學(xué)的醫(yī)學(xué)教育模式。無(wú)論是在招生方式、學(xué)程，還是在課程設(shè)計(jì)方面，都與美國(guó)傳統(tǒng)的本科起點(diǎn)醫(yī)學(xué)教育十分相似，截至2013年英國(guó)47%的醫(yī)學(xué)院校設(shè)置了招收大學(xué)畢業(yè)生入學(xué)的醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。在日本，45%的醫(yī)學(xué)院校也開(kāi)始實(shí)施從大學(xué)本科畢業(yè)生中招收醫(yī)學(xué)生的方案。

3 展望

從以上的比較分析中可以看出，雖然國(guó)際上不同國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制不盡相同，但是呈現(xiàn)出一些共性。

首先是關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的定位趨同。招收大學(xué)本科畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目在北美以外的其他國(guó)家逐步推廣，實(shí)質(zhì)上正是對(duì)醫(yī)學(xué)教育作為專業(yè)教育需要成熟受教育者的認(rèn)同。隨著這種理念的深入人心，在英國(guó)和日本，傳統(tǒng)的5～6年學(xué)制的醫(yī)學(xué)教育在招生環(huán)節(jié)中也加入了面試等多種手段，以考察學(xué)生的個(gè)性心理特征是否適合學(xué)醫(yī)。

其次，為了實(shí)現(xiàn)專業(yè)教育的培養(yǎng)目標(biāo)，不同國(guó)家在課程內(nèi)容設(shè)計(jì)上更為注重將知識(shí)、技能的傳授整合于職業(yè)素養(yǎng)的培育中。教育教學(xué)方法的改革和考核評(píng)價(jià)方式的改革實(shí)質(zhì)上是圍繞著崗位勝任力展開(kāi)。

再次，注重教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系建設(shè)。由于醫(yī)學(xué)是關(guān)乎人生命的科學(xué)，因此各國(guó)都高度注重教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。美國(guó)和日本的特點(diǎn)是在教學(xué)過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)均設(shè)立了國(guó)家級(jí)考試來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制。英國(guó)的特點(diǎn)是通過(guò)英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)對(duì)課程的詳細(xì)規(guī)定以及對(duì)課程的認(rèn)證來(lái)進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。

以上國(guó)際教育比較中的共性，為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革提供了重要的借鑒意義。首先國(guó)際上關(guān)于醫(yī)學(xué)教育定位均為專業(yè)教育，作為專業(yè)教育，醫(yī)學(xué)教育需要成熟的受教育者。在中國(guó)目前的學(xué)制改革中，無(wú)論采取何種學(xué)制，均應(yīng)積極探索招生方式的改革，嘗試引入面試、推薦信等多種方式，選拔成熟的醫(yī)學(xué)教育受教育者。其次，在中國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育改革中，雖然教育教學(xué)方法和考核評(píng)價(jià)方法的改革不斷引入，但是在圍繞提高學(xué)生崗位勝任力和職業(yè)素養(yǎng)開(kāi)展課程設(shè)計(jì)、教育教學(xué)方法和考核評(píng)價(jià)方法改革方面還需加強(qiáng)。醫(yī)學(xué)由于其服務(wù)對(duì)象的特殊性，尤其應(yīng)該建立不同學(xué)校之間可比較的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。在此方面，中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育應(yīng)借鑒國(guó)際上的成功經(jīng)驗(yàn)，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用、盡快建立完善的全國(guó)性的質(zhì)控體系和標(biāo)準(zhǔn)。

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The comparison of medical education curricula in different countries

ZHANG Qin*，LI Li-ming

（The Center of Medical Education Research and Development，PUMC，Beijing 100730，China）

ObjectiveIn order to summarize the common characters of medical education，this research Compared curricula and educational reformation of different counties.The common characters of international medical education are useful to China's current medical education reformation.MethodsThis research used method of comparative education study to compare the medical education of the U.S，the U.K and Japan.ResultsAlthough the medical education program length is different in the 3 countries，they all recognize medical education as professional education.So they all adopt muti-method to test candidates.The curriculum frameworks of medical education program of 3 countries are different，but the curriculum organization，teaching methodologies，assessment methods are similar.They all have complete quality control system.As the medical education reformation，about half of medical schools in the U.K and Japan have implemented graduate entered medical education program.ConclusionsAlthough medical education program length is different in the U.S，the U.K and Japan，they do share some characters.These common characters are useful to medical education reformation and quality control in China.

international;medical education;comparative study

R-05

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.031

1001-6325（2015）09-1281-04

2015-01-09

2015-03-23

國(guó)務(wù)院辦公廳國(guó)家教育體制改革試點(diǎn)課題（05-276-414）