呂素芳，王建華，蘇紅梅，嚴振山

（1.河北省臨漳縣醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北臨漳056600；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科，河北滄州061000；3.河北省磁縣腫瘤醫(yī)院 婦產(chǎn)一科，河北磁縣056500）

不同穿刺方式用于腰－硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)的臨床差異探究

呂素芳1，王建華2，蘇紅梅3，嚴振山3

（1.河北省臨漳縣醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北臨漳056600；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科，河北滄州061000；3.河北省磁縣腫瘤醫(yī)院 婦產(chǎn)一科，河北磁縣056500）

目的：探討不同穿刺方式用于腰-硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)的臨床差異。方法：選取204例腰-硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦隨機分為觀察組和對照組，各102例，觀察組在L2～L3段進行穿刺，對照組在L3～L4段穿刺，比較兩組麻醉藥物的首劑量、藥物起效時間、產(chǎn)婦感覺恢復所需時間、VAS評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組麻醉藥物首劑量、藥物起效時間、產(chǎn)婦感覺恢復的時間均少于對照組 （P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義；兩組產(chǎn)婦的VAS評分差異不顯著；觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：在L2～L3段穿刺行腰-硬聯(lián)合麻醉，鎮(zhèn)痛麻醉效果顯著，能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床效果優(yōu)于L3～L4段的穿刺，值得推廣應(yīng)用。

穿刺間隙；腰-硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；臨床療效

腰-硬聯(lián)合麻醉（combinedspinal-epidura lanesthesia，CSEA）是國內(nèi)外應(yīng)用較廣泛的椎管內(nèi)麻醉方法，能在硬膜外及蛛網(wǎng)膜下發(fā)揮阻滯作用，且阻滯作用顯著，起效較快，藥物使用量小，效果及時有效，優(yōu)點較多，目前已被廣泛應(yīng)用于行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中［1］。而接受腰-硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦多會出現(xiàn)惡心嘔吐和低血壓等不良反應(yīng)，部分不良反應(yīng)還可對胎兒產(chǎn)生不利影響，如何降低不良反應(yīng)發(fā)生率也是臨床麻醉醫(yī)學的重要任務(wù)之一。有研究認為，對于不同間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果效果可能不同［2］，為進一步探討不同穿刺方式用于腰-硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)的臨床差異，為選取合適間隙進行穿刺提供參考依據(jù)，本文回顧性分析了204例行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦的臨床資料，取得滿意效果，現(xiàn)對本研究的一般情況做報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年3月至2015年2月間我院收治的204行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦作為本次研究對象，其中，初產(chǎn)婦122例，經(jīng)產(chǎn)婦80例，產(chǎn)婦年齡為22～38歲，平均年齡為（28.9±3.5）歲，妊娠周期為37～41周，平均妊娠周期為（39.4±2.2）周，體重為48～72kg，平均體重為（59.7±5.6）kg。剖宮產(chǎn)指征為胎兒宮內(nèi)窘迫60例，頭盆不稱39例，羊水異常產(chǎn)婦31例，臀位28例，前置胎盤27例，其他原因19例。納入標準：（1）年齡為20～40間；（2）無腰、椎疾病史者；（3）孕產(chǎn)婦及家屬均同意本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠高血壓、妊娠糖尿病患者；（2）心肝腎功能異常患者；（3）椎管內(nèi)麻醉禁忌癥患者。將以上符合標準的204例產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字表的方法，隨機分為觀察組和對照組，各102例，兩組患者的年齡、妊娠周期、體重及剖宮產(chǎn)指征等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：產(chǎn)婦進入手術(shù)室后密切給予吸氧，并密切監(jiān)測其生命體征，隨后建立靜脈通路。麻醉前，先肌內(nèi)注射0.5mg阿托品及500ml平衡液。麻醉時，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位并進行常規(guī)消毒，將兩側(cè)髂嵴最高點做連線，以其與脊柱交點處做標記，觀察組選取L2～L3段間隙進行穿刺，對照組選取L3～L4段間隙穿刺，確定進入硬膜外腔后，經(jīng)過硬膜外穿刺針將腰穿針置入蛛網(wǎng)膜下隙，腦脊液流出后，注入麻醉藥物。本研究所有產(chǎn)婦采用的麻醉藥物均為9mg 0.894%甲磺酸羅哌卡因（由辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)提供，批號為H20051866）聯(lián)合10μg舒芬太尼（由宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)提供，批號為H20054256），待腦脊液流出后將以上藥物注入，并同時注入25ml 10%的葡萄糖溶液，注藥速度為0.1ml／s。麻醉后，產(chǎn)婦取平臥位并向左側(cè)方傾斜20cm，調(diào)節(jié)麻醉平面在T6之下。注入藥物前后每5分鐘記錄一次患者患者血壓值，直到手術(shù)完成。

1.3 觀察項目：（1）鎮(zhèn)痛效果，包括藥物首次劑量，藥物起效時間及感覺恢復時間； （2）VAS評分分級，分為三級［3］：0級為優(yōu)秀，分數(shù)范圍是0～1分；1級為良好，分數(shù)范圍是2～3分；2級為一般，分數(shù)范圍是4～5分；（3）不良反應(yīng)發(fā)生率，常見不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、低血壓及呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計學方法：運用SPSS18.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料的比較采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）來表示；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，數(shù)據(jù)以百分率（%）來表示。本研究以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較：觀察組患者藥物首劑量、藥物起效時間及感覺恢復時間均低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 兩組患者VAS評分分級的比較：兩組患者VAS評分分級不具有統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.8%，對照組為24.5%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，見表3。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較（±s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較（±s）

組別 例數(shù) 藥物首劑量（mg） 藥物起效時間（min）感覺恢復時間（mi 102 8.21±1.32 6.41±1.52 10.04±1.32對照組102 10.84±2.74 8.87±4.82 19.28±2.88 t 值 -8.733 -4.916 -29.456 P 值n）觀察組0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者VAS評分分級的比較（n，%）

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較（n，%）

3 討論

近些年隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展及剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用，綜合多方面的原因，我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率不斷提升，而對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法的要求也較嚴格，不僅要注意產(chǎn)科的生理特點，也要兼顧手術(shù)方式本身對麻醉術(shù)的要求。盡管用于剖宮產(chǎn)的麻醉方法較多，目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的麻醉方法之一為腰-硬聯(lián)合麻醉［4］。腰-硬聯(lián)合麻醉是腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的簡稱，該法起效迅速，阻滯作用完善，鎮(zhèn)痛完全，一方面能彌補單純腰麻鎮(zhèn)痛時間短的劣勢，另一方面無需使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，脊麻用藥劑量小、同時硬膜外麻醉可控性較高［5］，因此該法非常使用與中下腹部手術(shù)及下肢手術(shù)，尤其適用于行剖宮產(chǎn)的急診產(chǎn)婦，鎮(zhèn)痛效果較顯著。但是，術(shù)者麻醉時會出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐及低血壓等不良反應(yīng)，特別是低血壓可降低胎盤灌注壓，引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫，提高了胎兒宮內(nèi)之下的危險性，甚至損害其神經(jīng)發(fā)育；此外，麻醉還會對術(shù)者穿刺部位的脊柱造成一定的損傷，因此，選擇合適的穿刺點對于麻醉效果是否滿意極為重要［6］，因此，本研究旨在探討不同穿刺方式用于腰-硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)的臨床差異，從而選取合適的穿刺點，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高臨床治療效果。

產(chǎn)婦在L2～L3段進行穿刺麻醉時處于半臥位，以保證麻醉藥物能向下滲透至宮頸口，從而能緩解子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，另外，能足夠的保證胎盤進行順利的血液循環(huán)，且避免使用大量藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng)。在L2～L3段間隙行硬膜外阻滯時，由于L2～L3段間隙比較高，先通過對T10～L2進行阻滯，能首先阻斷子宮底和宮體的疼痛纖維，使藥物起效時間大大縮短，從而進一步減少了藥物的使用劑量，效率較高［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次使用的藥物劑量低于對照組，避免了大劑量藥物對術(shù)者造成的不良反應(yīng)；觀察組產(chǎn)婦麻醉藥物起效的時間和產(chǎn)婦感覺恢復的時間均短于對照組，說明在L2～L3段進行穿刺麻醉的效率高，能減少患者的擔憂；此外，觀察組產(chǎn)婦麻醉時的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，效果較顯著，故在進行腰硬聯(lián)合麻醉時，可根據(jù)產(chǎn)婦自身癥狀適當提高穿刺間隙。

綜上所述，在L2～L3段穿刺行腰-硬聯(lián)合麻醉，麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著，能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床效果優(yōu)于L3～L4間隙的穿刺，值得推廣應(yīng)用。

［1］屈海波.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的安全性研究 ［J］.中國婦幼保健，2010，25（27）：3877-3878.

［2］葉偉標.不同穿刺間隙在腰-硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果對比［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，（20）：12-12，14.

［3］Wang X，Xu JM，Zhou F，et al.Maternal Position and Development of Hypotension in Patients undergoing Cesarean Section under Combined Spinal-Epidural Anesthesia of Intrathecal Hyperbaric Ropivacaine［J］.Medical Science Monitor Basic Research，2015，21：52-58.

［4］張杰，馬運華，張宗俠等.小劑量甲磺酸羅哌卡因復合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的觀察 ［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2010，12（36）：74.

［5］Kim G，Sim H Yang J，etal.Combined spinal-epidural anesthesia in a mild thrombocytopenic patient with antiphospholipid antibody syndrome［J］.Korean journal of anesthesiology，2014，67（Suppl）：S100-S101.

［6］趙艷平.不同穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)麻醉效果 ［J］.當代醫(yī)學，2012，17（34）：18-19.

［7］穆成培.羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果探討［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，22（6）：1536 -1536.

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