吳 劍

（江西省南昌市第一醫(yī)院 泌尿外科，江西南昌330008）

持續(xù)滴注濕化對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

吳 劍

（江西省南昌市第一醫(yī)院 泌尿外科，江西南昌330008）

目的：探討對(duì)機(jī)械通氣患者采用持續(xù)滴注呼吸機(jī)濕化水對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP）的影響。方法：將72例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分成2組，實(shí)驗(yàn)組使用輸液器接濕化罐持續(xù)滴注濕化水，對(duì)照組采用濕化罐裝濕化液進(jìn)行濕化，并保持水位不低于濕化罐標(biāo)注下限。將兩組患者使用中的濕化液采樣培養(yǎng)以比較兩組患者VAP的發(fā)生率，痰痂發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組VAP的發(fā)生率及痰痂形成率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VAP患者的濕化液的污染與VAP的發(fā)生有直接相關(guān)性。結(jié)論：機(jī)械性通氣患者使用輸液器持續(xù)滴注濕化水，可一定程度降低VAP的發(fā)生并減少痰痂形成。

濕化方式；痰痂；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP）是機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥和重要致死原因［1］，已越來越受到臨床工作者的重視，據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)報(bào)道，美國VAP發(fā)生率高達(dá)70%，病死率達(dá)50%～69%［2］。最近國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者采取相應(yīng)預(yù)防治療措施后，其VAP發(fā)生率控制在12.5%～44.0%［3］。減少VAP的發(fā)生是降低患者病死率及醫(yī)療費(fèi)用的重要途徑。本研究通過對(duì)72例ICU使用機(jī)械通氣患者的濕化罐內(nèi)濕化液的監(jiān)測(cè)分析，探討持續(xù)滴注濕化降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與痰痂的形成率的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選取2014年6月至2015年5月收治入我院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的患者72例，入選標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。其中男39例，女33例，年齡22～87歲，平均（56.3±8.7）歲。腦外傷21例，腦出血20例，重癥急性胰腺炎8例，急性彌漫性腹膜炎16例，腦梗塞5例，HEELP綜合癥1例，服用精神藥物過量1例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組35例與對(duì)照組37例，兩組患者的年齡、性別、診斷、治療前肺部感染評(píng)分 （Clinical pulmonary infection score，CPIS）、APACHEⅡ評(píng)分、MODS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

評(píng)分組別 例數(shù) 年齡 性別（男／女） CPIS評(píng)分 APACHEⅡ評(píng)分MODS治療組 35 54±16.43 15／10 8.12±1.12 19.46±3.27 6.71±3.24對(duì)照組 37 60±11.23 8／7 8.53±1.76 18.23±4.12 5.11±2.42 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機(jī)治療48h后出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高、呼吸道膿性分泌物、胸片浸潤影像，氧合指數(shù)和痰培養(yǎng)／涂片查找病原菌，臨床肺部感染評(píng)分＞6分時(shí)可確診VAP［4］。

1.3 濕化方法：兩組均在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格無菌操作，實(shí)行每7天更換1次呼吸機(jī)管道，實(shí)驗(yàn)組使用輸液器接濕化罐持續(xù)滴注濕化水，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的濕化法，即保持濕化罐內(nèi)濕化液不低于要求水位下限。

1.4 觀察指標(biāo)：比較兩組患者VAP發(fā)生率、痰痂的發(fā)生率，并對(duì)發(fā)生VAP的患者進(jìn)行濕化液采樣培養(yǎng)以證實(shí)是否與其相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法：用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者的療效差異采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者相關(guān)性用非參數(shù)Spearman等級(jí)相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率：兩組患者在機(jī)械通氣期間VAP的發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝0.375，P＜0.05）。兩組VAP的發(fā)生率比較，見表2。

表2 兩組VAP的發(fā)生率（%）比較

2.2 VAP的發(fā)生與濕化液病原菌感染例數(shù)之間呈顯著線性正相關(guān)，見表3。

表3 兩組VAP的發(fā)生率與濕化液病原菌例數(shù)的相關(guān)性

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室的患者大多是氣管插管或氣管切開接呼吸機(jī)通氣的患者，這些患者由于人工氣道的建立，上呼吸道喪失了加溫、加濕和細(xì)菌過濾的功能，使氣管和支氣管纖毛功能受損，易造成氣道脫水，使黏膜干燥，排痰不暢，增加了肺部感染率；同時(shí)可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，從而引起或加重缺氧、炎癥。使用機(jī)械通氣后由于通氣量的增加，如吸入的氣體濕化不足，將導(dǎo)致氣管支氣管黏膜水分的過度喪失，痰液變稠，嚴(yán)重時(shí)可因痰栓導(dǎo)致呼吸道阻塞、肺不張等并發(fā)癥；如濕化過量，將導(dǎo)致痰液過度稀釋，使吸痰次數(shù)增加，從而增加呼吸道黏膜損傷的機(jī)會(huì)，有可能導(dǎo)致肺部感染率的增加。因此人工氣道濕化方法的選擇十分重要。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組15例形成痰痂，明顯高于實(shí)驗(yàn)組，其原因可能為氣道內(nèi)吸入的氣體濕化不足，將導(dǎo)致氣管支氣管黏膜水分的過度喪失，痰液變稠，易形成痰痂。使用傳統(tǒng)濕化方法進(jìn)行氣道濕化時(shí)，其濕化產(chǎn)生的微小霧滴對(duì)氣道進(jìn)行加溫加濕作用，其濕化量不能根據(jù)痰液黏稠度進(jìn)行調(diào)節(jié)，可能導(dǎo)致濕化不足形成痰痂；而使用持續(xù)滴注氣道濕化時(shí)，雖濕化罐并不能提供額外的水分，但持續(xù)滴注氣道濕化時(shí)，其濕化量根據(jù)痰液黏稠度進(jìn)行調(diào)節(jié)，能夠更加充分地改善氣道的濕化環(huán)境，符合呼吸道的生理要求，并且使用持續(xù)滴注氣道濕化可以達(dá)到少而均勻氣道濕化量，對(duì)氣道刺激性小，極少引起刺激性咳嗽。氧氣攜帶著細(xì)小霧化水滴經(jīng)呼吸管路吹入氣道進(jìn)入氣道深部，氣道濕化充分，痰液黏稠度降低，痰液變稀薄，避免了痰痂的形成，有利于保持呼吸道通暢，減少了吸痰的持續(xù)時(shí)間和次數(shù)，降低了侵入性操作的感染機(jī)會(huì)，氣道黏膜的損傷也減少，細(xì)菌生長繁殖機(jī)會(huì)減少，痰培養(yǎng)細(xì)菌陽性率下降，降低了肺部感染率，符合呼吸道的生理要求。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP）的發(fā)生與很多因素有關(guān)，而呼吸機(jī)管路等器具的污染是VAP發(fā)生的其中重要因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)［5］，氣道與呼吸機(jī)濕化罐通過機(jī)械通氣過程形成循環(huán)途徑而引起相互感染，說明濕化水是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的主要來源之一，本研究結(jié)果顯示，呼吸機(jī)濕化器內(nèi)感染的病原菌與VAP的發(fā)生呈正相關(guān)，這進(jìn)一步應(yīng)證了國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果。使用持續(xù)性滴注濕化用水，可減少細(xì)菌繁殖，降低VAP的發(fā)生率。VAP是接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院感染，也是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加及發(fā)生醫(yī)院感染致死主要原因。采取何種適宜措施預(yù)防或降低VAP的發(fā)生，仍是醫(yī)護(hù)工作者不懈努力研究的方向。

［1］Panaligan，R.M；Gacrama，E.N.JPrediction of clinical severity and outcome of ventilator-associated pneumonia in a tertiary hospital using the vap piro scoring system：a 5-year retrsopective study［J］respirology.2011，11（16）：256-257.

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［3］馬媛，寧瑜，等.ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理探討［J］.吉林醫(yī)藥，2013，9（34）：5491-5492.

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1002-2376（2015）07-0075-02

2015-05-15