蔡東波，趙樹君

（1.天津醫(yī)科大學，天津300000；2.天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院內分泌研究所）

咽拭子標本分離的109株銅綠假單胞菌藥敏結果分析

蔡東波1，趙樹君2

（1.天津醫(yī)科大學，天津300000；2.天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院內分泌研究所）

銅綠假單胞菌是引起院內感染主要的革蘭陰性桿菌，也是人體最重要的條件致病菌，可引起機體多系統(tǒng)，多臟器或多部位感染，近年來由于各種器械性和侵入性治療手段的使用，以及抗菌藥物不合理使用，導致其耐藥率不斷上升，給臨床治療帶來很大困難，因此加強對銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測非常重要［1］。本研究對該院2013年從咽拭子標本中分離的109株銅綠假單胞菌耐藥性進行了回顧性統(tǒng)計分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源采集2013年該院住院患者送檢咽拭子標本中分離的銅綠假單胞菌共109株，其中粘液型菌落銅綠假單胞菌56株，均以每例一次記，無重復菌株。

1.2 菌株 鑒定及藥敏試驗參照≤全國臨床檢驗操作規(guī)程≥第三版的規(guī)定分離病原菌，采用法國生物梅里埃公司的細菌鑒定系統(tǒng)進行鑒定，細菌鑒定板條由法國生物梅里埃中國有限公司提供，藥敏試驗采用瓊脂紙片擴散（K－B）法，藥敏板條、藥敏紙片、分離培養(yǎng)基以及Mueller－Hinton（MH）培養(yǎng)基均由法國生物梅里埃中國有限公司提供，參照臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2012年的標準進行藥敏試驗結果判讀。

1.3 質控菌株質控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853購自天津臨檢中心

1.4 數(shù)據(jù)分析采用EXCEL進行數(shù)據(jù)處理分析

2 結果

2.1 細菌鑒定見表1。

表1 銅綠假單胞菌細菌鑒定結果

2.2 通過對18種抗生素做藥敏試驗，結果見表2

2.3 銅綠假單胞菌的藥敏分析銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥性檢測，氨芐西林＋舒巴坦的耐藥率最高為100%，其次是頭孢克洛為95.4%、頭孢丙烯為95.4%，頭孢克肟為94.4%，頭孢美唑也達到了94.3%，而阿米卡星的耐藥率最低為7.33%。

3 討論

銅綠假單胞菌（P.Aeruginosa）原稱綠膿桿菌，在自然界分布廣泛，為土壤中存在的常見菌之一。各種水、空氣、正常人的皮膚、呼吸道等都有本菌存在，本菌存在的重要條件是潮濕的環(huán)境。該菌營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好，五種菌落形態(tài)，分別是典型型、大腸菌樣型、粘液型、侏儒型及粗糙型菌落，在血平板上典型菌落較大，有金屬光澤和生姜氣味，菌落周圍有透明溶血環(huán)。銅綠假單胞菌有著復雜的耐藥機制，產(chǎn)生抗菌活性酶如β－內酰胺酶，可使細胞外膜的通透性降低以及菌體蛋白變異，使細菌對不同抗菌藥物形成固有的耐藥；抗菌藥物的作用靶位的改變，如青霉素結合蛋白（PBPS）結構發(fā)生改變，可使細菌對抗菌藥物發(fā)生逃避作用；細菌也可生成生物被膜，導致抗菌藥物治療失??；細菌的主動泵出系統(tǒng)也使細菌產(chǎn)生固有和獲得性耐藥；銅綠假單胞菌所表達出以藻酸鹽（alginate）為主要成分的粘液性脂多糖基質，如（脂多糖），還有鞭毛、菌毛等，這些表面相關結構有粘附作用。雖有多種耐藥機制但主要是膜孔蛋白的突變，可阻止抗菌藥物由外膜進入胞質?？咕幬锏膹V泛使用也可刺激細菌耐藥基因發(fā)生改變或產(chǎn)生新的耐藥基因［2］；外膜蛋白OprD2孔道是碳青霉烯類快速進入菌體的特意通道，OprD2缺失或低表達常是導致PA對碳青霉烯類耐藥的重要原因［3，4］。故在長期使用各種抗菌藥物治療過程中銅綠假單胞菌可能發(fā)生耐藥，因此，初代敏感的菌株在治療3－4天后可能發(fā)生耐藥。測試重復分離菌株可能是必要的。

表2 銅綠假單胞菌對抗生素藥敏試驗結果

按照2009年38號文件、《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，該院已建立細菌耐藥預警機制，對接受抗菌藥物治療者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。藥敏結果顯示：耐藥率超過75%的抗菌藥物有氨芐西林＋舒巴坦100%、頭孢克洛95.4%、頭孢丙烯95.4%、頭孢克肟94.4%、頭孢美唑94.3%，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用；耐藥率超過50%的抗菌藥物為替卡西林／克拉維酸64.6%，應參照藥敏試驗結果選用抗生素；耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥；耐藥率超過30%的抗菌藥物有磷霉素36.6%、依替米星32.1%、阿洛西林31.1%，應及時將預警信息通報本院醫(yī)護人員。低于30%的抗菌藥物有哌拉西林／他唑巴坦26.0%、頭孢曲松22.9%、慶大霉素17.4%、諾氟沙星16.5%、氨曲南15.5%、頭孢哌酮／舒巴坦12.8%亞胺培南10.0%、阿米卡星7.33%，在氨基糖苷類藥物中阿米卡星的耐藥率最低為7.33%，但是阿米卡星腎毒性較大，而且單獨用于治療銅綠假單胞菌感染往往失敗，一般不單獨用于治療，但可以用于聯(lián)合治療。明德松等報道治療銅綠假單胞菌引起的感染時，氨基糖苷類與氟喹諾酮類不宜聯(lián)用［5］；谷秀等報道，亞胺培南與頭孢菌素都是β－內酰胺酶的強誘導劑，因此這2種藥物也不宜聯(lián)用，以免誘導產(chǎn)生多重耐藥菌［6］。

此研究109株菌中發(fā)現(xiàn)粘液型銅綠假單胞菌56株，說明粘液型所占比例不小，而肺炎克雷伯菌也是粘液型菌落，容易混淆，注意它們的區(qū)別。粘液型菌落生長緩慢，18－24h在血平板及麥康凱培養(yǎng)基上生長為無色透明、水滴樣、邊緣光滑、不溶血之菌落，有時不易發(fā)現(xiàn)，48h長成大而融合、粘稠、膠胨樣菌落，溶血性不典型。所以值得注意的是，常規(guī)24h判讀會造成假陰性，易漏檢，所以采用培養(yǎng)48h的結果［7］；另一方面用接種環(huán)不易挑起，所以不建議用麥康凱培養(yǎng)基挑取菌落，進行鑒定和藥敏，最好用血平板。

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，銅綠假單胞菌對常用的抗菌藥物耐藥性有日益增高的趨勢，尤其是碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率的增加，給臨床治療銅綠假單胞菌感染帶來巨大挑戰(zhàn)。對臨床分離的銅綠假單胞菌進行耐藥性動態(tài)監(jiān)測可以指導臨床合理有效地使用抗菌藥物，及時調整藥物治療方案，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，切斷醫(yī)院感染的傳染鏈，預防控制感染，減少患者因用藥引起的不良反應，而造成醫(yī)療費用的浪費，及有效控制和延緩細菌耐藥的發(fā)生。

［1］謝 強，馬筱玲，卜 素，等.銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（5）：1166.

［2］王海興，李建國，項 輝，等.2092株銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的臨床分布及耐藥性分析［J］.2013，23（1）：184.

［3］Farra A，Islam S.Role of outer membrane protein OprD and penicillin－binding proteins in resistance of pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem［J］.Int J Antimicrob Agents，2008，31（5）：427.

［4］Giske CG，Buari L，Sundsfjord A，et al.Alterations of porin，pumps，and penicillin－binding proteins in carbapenem resistantclinical isolates of pseudomonas aeruginosa［J］.Microb Drug Resist，2008，14（1）：23.

［5］明德松，吳一波，謝尊金.銅綠假單胞菌對3種常用抗菌藥物的單獨和聯(lián)合用藥的藥敏分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2003，3：181.

［6］谷 秀，李勝岐，張智潔，等.銅綠假單胞菌生物被膜中B－內酰胺酶活性的檢測［J］.中華內科雜志，2001，9：585.

［7］馮志山，侯天文.粘液型銅綠假單胞菌的檢出及其臨床意義［J］.中國綜合臨床，2007，23（9）：835.

2014－02－27）

1007－4287（2015）02－0293－03