李琳琳，李龍?jiān)?，?鵬，趙國(guó)慶，高 明

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130033）

不同濃度艾司洛爾對(duì)神經(jīng)監(jiān)測(cè)下甲狀腺手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的影響

李琳琳，李龍?jiān)?，?鵬＊，趙國(guó)慶，高 明

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130033）

神經(jīng)監(jiān)測(cè)下甲狀腺手術(shù)麻醉過程中，存在著神經(jīng)肌電信號(hào)獲取和肌松藥使用之間的矛盾，解決辦法之一是應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥，如選用1倍ED95羅庫溴銨［1］。雖然小劑量肌松藥誘導(dǎo)較無肌松藥誘導(dǎo)在插管條件評(píng)分上占優(yōu)勢(shì)，但氣管插管反應(yīng)較大［3］。艾司洛爾是一種超短效、高選擇性β1受體阻滯劑，因其起效快，持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)，常被臨床上用作控制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，但對(duì)神經(jīng)監(jiān)測(cè)下的甲狀腺麻醉誘導(dǎo)的插管反應(yīng)未見報(bào)道。本文擬探討不同濃度艾司洛爾對(duì)1倍ED95羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)的神經(jīng)監(jiān)測(cè)下甲狀腺手術(shù)插管反應(yīng)的影響，希望可以得到艾司洛爾的合適劑量，更好地完成神經(jīng)監(jiān)測(cè)下的甲狀腺手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者和家屬知情同意，選擇我院擬在全麻下行擇期甲狀腺手術(shù)患者80例，性別不限，年齡20－70歲，體重50－75kg，ASA分級(jí)Ⅰ－Ⅱ級(jí)，術(shù)前檢查無明顯插管困難，無心肺功能異常，無高血壓病史，無竇性心動(dòng)過緩病史，無特殊用藥史，隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：A組、B組、C組、D組，每組20例。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后，開放上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈博血氧飽和度、有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓；另一上肢連接好TOF－Watch SX肌松監(jiān)測(cè)儀（Organon公司，荷蘭），待患者血壓心率穩(wěn)定5min后，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、丙泊酚2mg／kg、舒芬太尼0.5 μg／kg，A組給予10ml生理鹽水，B組給予0.5 mg／kg艾司洛爾，C組給予1mg／kg艾司洛爾，D組給予1.5mg／kg艾司洛爾。睫毛反射消失后，TOF－Guard肌松監(jiān)測(cè)儀采用4個(gè)成串刺激，連續(xù)監(jiān)測(cè)刺激尺神經(jīng)－拇內(nèi)收肌收縮情況，使第一個(gè)顫搐反應(yīng)（Th）高度穩(wěn)定在100%左右3min，注射0.3mg／kg羅庫溴銨，肌松達(dá)最大抑制時(shí)由同一名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管。

記錄插管條件評(píng)分（cooper評(píng)分），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。記錄麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管時(shí)、插管后1 min、3min、5min各時(shí)間點(diǎn)的HR、SP、DP。

表1 cooper評(píng)分法評(píng)定氣管插管條件的標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用x—±s表示，4組患者血流動(dòng)力學(xué)變化的比較用方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)各值與基礎(chǔ)值的差異比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組插管條件評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。A組、B組在插管即刻、插管后1min、3 min、5minHR與插管前比較明顯升高（P＜0.05）；誘導(dǎo)后，插管即刻C組、D組的HR和SP低于A組、B組（P＜0.05）；誘導(dǎo)后D組的HR與A、B、C組比較明顯下降（P＜0.05），見表3。

表2 三組患者氣管插管條件評(píng)分的比較

表3 A、B、C、D4組各時(shí)間點(diǎn)的HR、SP、DP值的比較

3 討論

神經(jīng)監(jiān)測(cè)下的甲狀腺手術(shù)，需要術(shù)中監(jiān)測(cè)到連續(xù)的神經(jīng)肌電信號(hào)［2］，肌松藥的使用成為其最重要的影響因素，常規(guī)使用非去極化肌松藥可造成假陽性結(jié)果，國(guó)外的解決方法是使用去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）或不使肌松藥誘導(dǎo)，但這兩種方法都有明顯缺點(diǎn)。我科的一項(xiàng)研究表明1倍ED95羅庫溴銨，既可滿足插管的需要，同時(shí)又能滿足IONM中神經(jīng)肌電信號(hào)的監(jiān)測(cè)［1］，但非去極化肌松藥用量減少可能使插管反應(yīng)更強(qiáng)，這對(duì)患有冠心病、高血壓，心律失常等是不利的［3，4］。

艾司洛爾作為一種超短效選擇性β受體阻滯劑，單次靜脈注射后1－2min起效，清除半衰期9 min［5］。很多研究已經(jīng)證實(shí)單次靜脈注射艾司洛爾可以有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，可控性好［6］。在IONM中，如何使用艾司洛爾及其合適劑量是我將研究的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示：C組臨床使用效果最佳。A組插管反應(yīng)較明顯，B組對(duì)插管后心率增快幾乎無抑制作用，C組、D組能有效控制插管反應(yīng)。但D組使心率、收縮壓下降明顯，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，原因可能是：①艾司洛爾對(duì)心率減慢作用呈劑量依賴性。②IONM誘導(dǎo)時(shí)鎮(zhèn)靜較深，同時(shí)舒芬太尼可產(chǎn)生一定程度抑制插管反應(yīng)的作用。艾司洛爾抑制心率增快同時(shí)也使血壓不同程度降低，說明心血管副作用發(fā)生率與其用藥劑量有關(guān)。③四組病人的插管條件評(píng)分無明顯差異，說明1倍ED95肌松藥誘導(dǎo)，病人的插管條件相似，對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)影響不大。

綜上所述，1mg／kg的艾司洛爾用于甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)能有效預(yù)防氣管插管引起的不良反應(yīng)且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。

［1］陳 鵬，梁楓，蘇振波，等.1倍ED95羅庫溴銨用于麻醉誘導(dǎo)對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（5）：525.

［2］Horne SK，Gal TJ，Brennan JA.Prevalence and patterns of intraoperative nerve monitoring for thyroidectomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，136（6）：952.

［3］Aaron FK，Monika MK，George GN.Reexamined：The recommended endotracheal intubating dose for nondepolarizing neuromuscular blockers of rapid onset［J］.Anesth Analg，2001，93（4）：954.

［4］Kindler C，Schumacher P，Urwyler A，et al.Control of heart rate and blood pressure response to intubation by lidocaine and／or esmolol［J］.Anesthesiology，1994，81（3A）：A98.

［5］金云玉，楊 嵐，朱賽楠.艾司洛爾抑制氣管插管反應(yīng)機(jī)制的探討［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，40（2）：192.

［6］Figueredo E，Carcia－Fuentes EM.Assessment of the efficacy of esmolol on the hemodynamic changes induced by larygoscopy and tracheal in tubation［J］.Acta Anesthesiol Scand，2001，45（8）：1001.

2014－01－25）

1007－4287（2015）02－0226－02

吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（20130206038SF）

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