張婷

摘 要： 將醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行供、需市場細(xì)分，運(yùn)用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)框架闡述政府在醫(yī)療衛(wèi)生市場當(dāng)中的作用，可以明確：當(dāng)細(xì)分市場以市場失靈為特征時(shí)，存在著政府干預(yù)市場的余地；政府干預(yù)的廣度和深度取決于政府對(duì)醫(yī)療信息的可獲得性；有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)和服務(wù)提供，是對(duì)福利矯正的有效方式；其適用性在于醫(yī)療服務(wù)的公平享有以及醫(yī)療福利社會(huì)收益的最大化。

關(guān)鍵詞： 政府干預(yù)； 醫(yī)療衛(wèi)生市場； 適用性； 福利經(jīng)濟(jì)學(xué)

中圖分類號(hào)： R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2015.02.009

Abstract： Based on the supply and demand segmentation of Health Care Market， the government role and its contributions have been elaborated by using the theory of Welfare Economics. The fact that the government intervention occurs is that the market segment is distinguished by its market failure， and intervention itself depends on the accessibility of health-related information. Targeted intervention and niche service delivery can effectively adjust the loss of welfare. It reveals that universal coverage access as well as the maximized social service benefits from the health welfare， which represents the applicability of government intervention in positive way.

Key words： government intervention； health care market； applicability； welfare economics

一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為福利經(jīng)濟(jì)學(xué)可被簡明地闡述為：競爭性市場應(yīng)被允許不受干預(yù)地運(yùn)作，而政府的作用是維護(hù)法律的實(shí)施同時(shí)盡力消除壟斷。那么，假設(shè)政府應(yīng)該做有益的事情，同時(shí)盡力設(shè)計(jì)出應(yīng)該如何明確地進(jìn)行，市場、稅收都可以發(fā)揮作用，目標(biāo)是引導(dǎo)人們?yōu)樗麄冏约汉退说睦嫒プ鲈撟龅氖虑?。如果這些假設(shè)能夠被付諸實(shí)施，則無須通過建立模型去分析每個(gè)人應(yīng)該如何消費(fèi)、如何儲(chǔ)蓄、如何分配經(jīng)濟(jì)資源。如果每一個(gè)行為個(gè)體都是絕對(duì)善良的，則無須研究政府需要征多少稅才能維持窮人的基本生存權(quán)、健康權(quán)，保證公共產(chǎn)品和服務(wù)的供給，或去尋求減少我們給環(huán)境帶來災(zāi)害的方式。顯然，事實(shí)并非如此。

經(jīng)濟(jì)增長、人口老齡化、技術(shù)發(fā)展等許多因素都在助推人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康需求的增長，如何將資源盡可能地公平分配，并獲得盡可能大的福利效益，成為政府宏觀行為適應(yīng)個(gè)體微觀動(dòng)機(jī)[1]和需求的挑戰(zhàn)。這里要研究的是在醫(yī)療衛(wèi)生市場當(dāng)中，將福利經(jīng)濟(jì)學(xué)當(dāng)作可供政府政策選擇的一個(gè)模式，考慮政府可能擁有的供給方或需求方的信息（或者他們掌握的有關(guān)政府的信息）以及政府對(duì)這些信息的可及性及干預(yù)方式，目標(biāo)是獲得醫(yī)療衛(wèi)生的公平分配及正確的競爭性的平衡點(diǎn)[2] ——健康福利收益。在開展這項(xiàng)研究之前，需要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場的構(gòu)成及特質(zhì)進(jìn)行討論。

一、醫(yī)療衛(wèi)生市場細(xì)分

（一）醫(yī)療衛(wèi)生市場界定

1. 市場構(gòu)成

（1）供給方：包括提供健康檢查、疾病預(yù)防、衛(wèi)生教育、衛(wèi)生環(huán)境等共性服務(wù)的公共衛(wèi)生；為個(gè)體病患提供疾病治療、病殘康復(fù)等個(gè)性服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生；提供藥品、醫(yī)藥器械、耗材等藥械供應(yīng)；[3] 提供醫(yī)學(xué)研究培訓(xùn)、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管等其他服務(wù)。

（2）需求方：對(duì)醫(yī)療的需求是從更基礎(chǔ)的對(duì)身體健康的需求衍生出來的。[4] 格羅斯曼所創(chuàng)建的經(jīng)典的經(jīng)濟(jì)學(xué)框架通過兩個(gè)途徑對(duì)醫(yī)療需求進(jìn)行分析（見圖1）：一是醫(yī)療被視為健康生產(chǎn)函數(shù)中的一項(xiàng)投入，可以理解為同生活水平的提高、醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步、生活方式的改變、環(huán)境污染的減少以及更好的營養(yǎng)等因素一樣，醫(yī)療是眾多會(huì)被用于改善個(gè)人或人口健康狀況的要素之一；二是各種投入被結(jié)合在一起所生產(chǎn)出的最終產(chǎn)品，這些投入也就是上述供給方的醫(yī)療供應(yīng)服務(wù)。個(gè)體病患因素（健康狀況、年齡、性別等）對(duì)決定醫(yī)療需求起到關(guān)鍵影響。目前，政府對(duì)醫(yī)療需求干預(yù)的經(jīng)濟(jì)因素更感興趣，這些因素包括：個(gè)人收入、現(xiàn)金支付支出水平和醫(yī)療保險(xiǎn)的可獲得性。

2. 醫(yī)療成本

醫(yī)療成本是指醫(yī)院在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中消耗的物質(zhì)勞動(dòng)和人工勞動(dòng)總和的貨幣表現(xiàn)。醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱有可能是醫(yī)療成本的一個(gè)重要因素，病人并沒有被充分告知并且很難獲取醫(yī)療信息。也就是說，醫(yī)生扮演醫(yī)療建議者和服務(wù)提供者的雙重角色，這就存在醫(yī)生引致需求的可能（有可能會(huì)向病人推薦預(yù)期療效很小的醫(yī)療服務(wù)）。隨著第三方支付大多數(shù)醫(yī)療成本，個(gè)人會(huì)和他們有能力接受的醫(yī)療全額成本相隔離，有醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者與同等健康狀況的沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者相比，產(chǎn)生更多的消費(fèi)需求，造成醫(yī)療供給方可以根據(jù)醫(yī)療產(chǎn)品需求方在第三方支付情況的差異及意愿，調(diào)整和選擇差異化的治療方案，推助醫(yī)療成本的提高和醫(yī)療服務(wù)有效性的喪失，使得社會(huì)福利消耗。

3. 醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)途徑

上述醫(yī)療服務(wù)通過什么方式實(shí)現(xiàn)無外乎是關(guān)于醫(yī)療制度選擇的問題。也就是說，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源合理配置、公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系中的最優(yōu)的制度安排，通過建立醫(yī)療需求制度保障（包括免費(fèi)醫(yī)療、互助醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、自費(fèi)醫(yī)療）實(shí)現(xiàn)個(gè)體健康權(quán)。James W. Henderson在其《健康經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書中提到兩種看法，一是全民覆蓋（universal coverage），即強(qiáng)制參險(xiǎn)；一是全民享受（universal access），即自愿參險(xiǎn)。他認(rèn)為，選擇的關(guān)鍵在于理清個(gè)人權(quán)利與社會(huì)責(zé)任的關(guān)系，普及醫(yī)療是一個(gè)個(gè)人權(quán)利問題，還是對(duì)那些負(fù)擔(dān)不起的人提供使用途徑的社會(huì)責(zé)任問題？[5] 根據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》，在醫(yī)療制度選擇上，我國要實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及政府醫(yī)療救助。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生市場特征

1. 進(jìn)入壁壘形成的普遍壟斷性

一個(gè)市場的競爭狀況，與市場內(nèi)現(xiàn)存企業(yè)有關(guān)，也與該市場的潛在競爭者有關(guān)。競爭市場的顯著特征是供應(yīng)方能夠輕易進(jìn)入或退出市場，利潤是潛在信號(hào)，價(jià)格也使得供給方的多寡發(fā)生變化。進(jìn)入壁壘限制了資源的流動(dòng)，造成了不完全競爭。所謂醫(yī)療衛(wèi)生市場的進(jìn)入壁壘是指現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方相對(duì)于未進(jìn)入該市場的供應(yīng)方的競爭優(yōu)勢，可以從對(duì)執(zhí)行任務(wù)和投資的多種限制上體現(xiàn)，行醫(yī)執(zhí)照和行醫(yī)證書就是最常見的限制進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的方式。任何的市場限制都有一個(gè)毫無意外的結(jié)果，即抵消競爭。競爭的削弱導(dǎo)致市場力量的出現(xiàn)，市場力量又導(dǎo)致市場失靈。這樣的壟斷性在醫(yī)療衛(wèi)生市場普遍存在。

2. 基于信息不對(duì)稱的委托代理關(guān)系

不對(duì)稱信息條件下市場參與者的經(jīng)濟(jì)關(guān)系稱為委托代理關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生市場的顯著特征便是處于信息優(yōu)勢的醫(yī)療服務(wù)供給方與處于信息劣勢的醫(yī)療服務(wù)需求方之間存在極度的信息貧乏（見表1），信息經(jīng)濟(jì)學(xué)將這種關(guān)系理解為一種社會(huì)契約關(guān)系。以信息不對(duì)稱發(fā)生的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，事前的信息不對(duì)稱導(dǎo)致逆向選擇，事后的不對(duì)稱稱為道德風(fēng)險(xiǎn)。[6]病人和醫(yī)方信息的掌握不平衡，即信息不對(duì)稱：首先，病人不能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)供應(yīng)者的價(jià)格和質(zhì)量的差別進(jìn)行判斷，由于信息不對(duì)稱，病人缺乏醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的真實(shí)信息，只能根據(jù)主觀判斷進(jìn)行決策，按照平均質(zhì)量支付價(jià)格，當(dāng)不同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)被病人以同樣的態(tài)度對(duì)待時(shí)，低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)由于成本占優(yōu)勢，將實(shí)際較好的醫(yī)療服務(wù)淘汰出局，這就發(fā)生了逆向選擇問題；其次，醫(yī)生是病人的代理人，病人將大部分醫(yī)療決策權(quán)授予醫(yī)生。這里的尷尬在于醫(yī)生或許會(huì)推薦邊際價(jià)值很低或?yàn)榱愕尼t(yī)療。因此，醫(yī)療衛(wèi)生市場需要對(duì)信息需求進(jìn)行管理，許多組織和網(wǎng)絡(luò)都在向他們的贊助者報(bào)告他們?cè)谝恍╊I(lǐng)域的業(yè)績狀況，包括初級(jí)和預(yù)防性的保健、手術(shù)結(jié)果以及成本，[7]政府干預(yù)的廣度和深度取決于政府對(duì)這些醫(yī)療信息的可獲得性。

3. 第三方支付造成的低效性

傳統(tǒng)市場上，個(gè)人有理性有約束地花費(fèi)自己的錢購買需要的東西從而形成市場規(guī)范，商品和服務(wù)的有效供應(yīng)達(dá)到頂點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生市場無效率的主要原因之一是消費(fèi)者花的不是自己的錢。在第三方支付者占主要地位的制度當(dāng)中，有成本意識(shí)的消費(fèi)者幾乎不起作用。[9]低效性實(shí)質(zhì)是參加醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療需求方發(fā)生的道德風(fēng)險(xiǎn)造成的。由于面臨比未參加保險(xiǎn)時(shí)較低的醫(yī)療價(jià)格，一旦患病，投保人的自我約束動(dòng)力缺乏導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療消費(fèi)增加，體現(xiàn)在消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)、更長的住院時(shí)間、更昂貴的藥物和治療方案，并采用更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等。醫(yī)療市場的矛盾在于對(duì)沒有支付能力或沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方購買欲望視為不見，而對(duì)那些有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群的需求欲望進(jìn)行歪曲的補(bǔ)貼。

4. 利益驅(qū)動(dòng)與對(duì)非營利醫(yī)療服務(wù)的廣泛依賴的矛盾性

信任在醫(yī)患關(guān)系中的作用十分關(guān)鍵，換句話說，在公眾對(duì)非營利醫(yī)療服務(wù)具有廣泛依賴性的同時(shí)，在醫(yī)療產(chǎn)品交易中剔除利益動(dòng)機(jī)是可取的，沒有利潤動(dòng)機(jī)意味著決策時(shí)醫(yī)療服務(wù)提供者不會(huì)受到自利因素的影響。

以我國為例，截至2014年11月底，全國醫(yī)院25509個(gè)，其中公立醫(yī)院13343個(gè)，民營醫(yī)院12166個(gè)，[10] 公立醫(yī)院占比超過50%；另據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[11] 顯示，我國2012年非營利性醫(yī)院占比為72%，非營利性基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比為76%。即使超過70%的醫(yī)院為非營利性的，利潤動(dòng)機(jī)也并沒有從醫(yī)療服務(wù)提供部門里完全排除，這點(diǎn)從醫(yī)藥利益驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致的過度醫(yī)療便可得知。醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)提供方（醫(yī)生）事實(shí)上就像所有藥品公司、零售藥店和長期治療儀器制造商一樣，擺脫不了經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)。

5. 醫(yī)療產(chǎn)品交易的倫理性

和其他商品交易不同，醫(yī)療產(chǎn)品交易具有道德倫理性特征。為了保護(hù)對(duì)醫(yī)療無知或少知的公眾利益，就需要政府制定教育培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)業(yè)要求和操守，以保證醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)供給者提供至少最低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)醫(yī)療行業(yè)組織還推行一定的行醫(yī)規(guī)則，以防止不道德行為的發(fā)生，這些都成為政府干預(yù)的領(lǐng)域。

6. 與公共衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)及生產(chǎn)的外部性

當(dāng)健康價(jià)值被認(rèn)同，基本醫(yī)療和緊急救助便成為生活必需品，具有公共品特征，不論由誰提供都要堅(jiān)持公益最大化的原則。換句話說，具有公益性的醫(yī)療服務(wù)不是數(shù)量和金額的問題，而是在何種程度和范疇中提供基本醫(yī)療服務(wù)的問題。通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場的細(xì)分可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生的外部性最常見的是與公共衛(wèi)生項(xiàng)目有關(guān)，保障個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的獲得并不一定由公共部門提供服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)致力于強(qiáng)化衛(wèi)生制度和監(jiān)測傳染性疾病，從而提高公共衛(wèi)生水平。因?yàn)橹挥信c公共衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)及生產(chǎn)具有外部性，如潔凈的水和空氣的供應(yīng)，針對(duì)諸如腮腺炎、麻疹、天花等疾病的免疫和預(yù)防，這都不只為一個(gè)人提供保護(hù)，其結(jié)果是帶給社會(huì)的附加值要遠(yuǎn)大于帶給個(gè)人的價(jià)值。由于這種顯著外部性的存在，政府干預(yù)決定著補(bǔ)助、稅收水平和分配方式的性質(zhì)，不考慮邊際成本或不能有效監(jiān)管，都會(huì)造成管理低效或公共資源浪費(fèi)。

通過上述討論，醫(yī)療衛(wèi)生市場被劃分為供給領(lǐng)域不完全競爭市場（個(gè)體醫(yī)療和藥械供應(yīng)）和公共服務(wù)市場（公共衛(wèi)生與監(jiān)督等），以及需求領(lǐng)域的健康需求及微觀醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品消費(fèi)市場。下面，將討論在這樣的細(xì)分市場領(lǐng)域，政府干預(yù)的行為如何發(fā)生并發(fā)揮作用。

二、醫(yī)療衛(wèi)生市場的政府干預(yù)

（一）前提條件

決策制定者所面臨的挑戰(zhàn)是只在政府行為能夠提高福利的情況下才進(jìn)行干預(yù)。用政府失靈代替市場失靈不能提高福利。因此，不是在市場失靈時(shí)才進(jìn)行干預(yù)，而是在政府行動(dòng)確實(shí)能讓我們更接近社會(huì)最優(yōu)時(shí)進(jìn)行干預(yù)。如果醫(yī)療市場能夠有效運(yùn)行，即使得效率和公平達(dá)到令人接受的水平，必須存在以下條件：[12]（1）決策必須是由具備充足信息和有成本意識(shí)的消費(fèi)者制定。（2）供應(yīng)方之間的競爭很重要。因?yàn)樘娲冯S處可得，競爭可抵制過度的集中。（3）只有期望進(jìn)入市場的消費(fèi)者有貨幣可以花銷時(shí)，對(duì)成本在意的決策才會(huì)成為可能。醫(yī)療衛(wèi)生市場要求的不是全民保險(xiǎn)覆蓋就是全民享受保險(xiǎn)，這決定于多數(shù)公眾對(duì)平等收入或平等機(jī)會(huì)在意與否。這個(gè)條件的滿足可以保證系統(tǒng)會(huì)在道德上為大多數(shù)接受。

（二）普遍方式

政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場的方式（政策工具）包括：（1）醫(yī)療管制，政府為維護(hù)和達(dá)到特定的公共利益所進(jìn)行的管理和制約，在醫(yī)療衛(wèi)生市場通過制定規(guī)則和實(shí)施管制影響醫(yī)療資源的分配、服務(wù)質(zhì)量和評(píng)估、藥品器械質(zhì)量和定價(jià)，價(jià)格控制、對(duì)醫(yī)療提供方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入限制，以及對(duì)新藥物的開發(fā)和新設(shè)備的引進(jìn)使用的規(guī)定，都是管制控制對(duì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響的重要方面，直接的結(jié)果是許可、授權(quán)、價(jià)格和質(zhì)量等方面受到監(jiān)督管理。（2）稅收，以糾正產(chǎn)品外部性，使社會(huì)邊際成本和等于社會(huì)邊際收益，這在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的效果更加明顯，可產(chǎn)生帕累托效應(yīng)。（3）公共提供，可以是公共部門提供如醫(yī)療救助這類的公共產(chǎn)品，或是公共部門提供的如政府補(bǔ)貼或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這類的準(zhǔn)公共產(chǎn)品。（4）轉(zhuǎn)移支付，通過收入再分配，以現(xiàn)金或?qū)嵨锏姆绞綄?duì)特定人群提供免費(fèi)就醫(yī)，還包括財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度調(diào)整地區(qū)間差異。

（三）必要性

通過分析醫(yī)療衛(wèi)生市場的特征不難發(fā)現(xiàn)，政府干預(yù)市場的必要性在于克服市場失靈的方面，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： （1）增加公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)供給。公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療具有消費(fèi)非競爭性特征，醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方每增加一個(gè)消費(fèi)者所引致的邊際成本很小，也就是說，若由私人提供服務(wù)，則意味著私人應(yīng)該以相應(yīng)的低價(jià)格供應(yīng)，這種行為少有發(fā)生在“理性經(jīng)濟(jì)人”身上。另外，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自然壟斷性強(qiáng)，私人供應(yīng)很難達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，私人很難提供有效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（2）彌補(bǔ)需求方信息劣勢以減少誘導(dǎo)需求。政府干預(yù)的重點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱進(jìn)行彌補(bǔ)，通過醫(yī)療服務(wù)信息發(fā)布等機(jī)制減低服務(wù)供給方因個(gè)人利益誘發(fā)醫(yī)療需求。（3）降低健康成本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療公允價(jià)值。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交易具有醫(yī)生主導(dǎo)消費(fèi)、諸多消費(fèi)連續(xù)發(fā)生且捆綁提供和定價(jià)，降低醫(yī)療成本，控制合理流向使得需求方獲得及時(shí)透明的醫(yī)療信息和合理收費(fèi)的制度安排需要通過政府干預(yù)實(shí)現(xiàn)，強(qiáng)化醫(yī)療管理特征，淡化醫(yī)療交易特征，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療的公允價(jià)值。

（四）有限性

1. 信息成本問題

筆者認(rèn)為市場失靈只能是政府干預(yù)的必要非充分條件，也就是說，政府干預(yù)存在的前提是市場失靈，即使存在市場失靈也不意味著一定需要政府干預(yù)，市場本身可以通過自身免疫，演化出相應(yīng)的市場機(jī)制以克服低效率。[13]由于醫(yī)療衛(wèi)生市場的特殊性，政府干預(yù)是十分困難的。政府獲得有關(guān)這個(gè)市場的有效信息的成本是高的，醫(yī)生在行業(yè)允許的范圍內(nèi)如何運(yùn)用自身醫(yī)療衛(wèi)生資源（包括醫(yī)療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)格、對(duì)客觀判斷的主觀差別）的自主權(quán)是很大的，只要醫(yī)療行為合法，外界干預(yù)無法有效監(jiān)管。因此，醫(yī)療管制只能對(duì)可標(biāo)準(zhǔn)化或可檢測的項(xiàng)目提出最低服務(wù)要求，那么，即便干預(yù)有效，也只是保證獲得了標(biāo)準(zhǔn)化的最低醫(yī)療效果。

2. 財(cái)政支出問題

研究政府醫(yī)療衛(wèi)生支出與政府總支出的比重是衡量公共衛(wèi)生財(cái)政責(zé)任實(shí)現(xiàn)程度的重要指標(biāo)，具有公共倫理、政治動(dòng)機(jī)并顯示了一定的制度安排。2014年1-12月累計(jì)，全國一般公共財(cái)政收入140350億元，全國一般公共財(cái)政支出151662億元。醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出10086億元，增長9.8%。從我國2010-2014年醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出情況來看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出，絕對(duì)值和相對(duì)值都逐年增加，2014年，總收入的7.2%花費(fèi)在了這個(gè)領(lǐng)域。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保方面，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年320元提高到380元，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由35元提高到40元，[14] 2014年末城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)50107萬人，[15]粗略計(jì)算前者增項(xiàng)約300億元，后者按13.6億人口計(jì)算，約增加開支68億元（見表2）。

3. 決策、監(jiān)督、執(zhí)行效能問題

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)，政府對(duì)公民健康保障領(lǐng)域的失靈被限定在效能問題上，影響效能和導(dǎo)致政府失靈的兩大原因是特殊利益集團(tuán)和官僚主義。[17]導(dǎo)致的直接后果是政府行為的低效率，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，對(duì)領(lǐng)域的投入有限，對(duì)社會(huì)民間資金的管理缺位等，治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)營機(jī)制的缺陷，可能是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生改革受挫的原因。[18]

綜上所述，信息不對(duì)稱及不確定性、行政壟斷性、公共產(chǎn)品屬性及外部效應(yīng)通常被認(rèn)為是造成醫(yī)療衛(wèi)生市場失靈的關(guān)鍵并為政府干預(yù)提供依據(jù)，然而，我們?nèi)圆荒芎唵纬橄蟮赜懻撫t(yī)療衛(wèi)生市場需要政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)，要區(qū)分醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域哪些是公共產(chǎn)品，哪些是競爭性產(chǎn)品。在存在高度信息不對(duì)稱的領(lǐng)域里，政府的適當(dāng)干預(yù)是非常必要的，否則市場機(jī)制將出現(xiàn)嚴(yán)重失靈。同樣，在高度競爭市場領(lǐng)域，醫(yī)療體制變革中的過度分權(quán)化也使得政府機(jī)制出現(xiàn)失靈，兩者都將帶來極大的經(jīng)濟(jì)效率和社會(huì)福利損失。

三、政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場的適用性評(píng)價(jià)

（一）福利收益優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)

檢驗(yàn)收入再分配優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)：（1）邊際效用遞減原理，不減少國民收入條件下，財(cái)富從富者轉(zhuǎn)移到貧者標(biāo)志著社會(huì)福利的增進(jìn)。（2）基于資源配置最優(yōu)效率的效率優(yōu)化和補(bǔ)償原理，以社會(huì)整體效益的增加作為增進(jìn)社會(huì)福利的標(biāo)準(zhǔn)。

檢驗(yàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場政府干預(yù)優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本面。政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場，要達(dá)到公平（非平等）分配，是滿足基本需求和方便可得分配，讓人人享有醫(yī)療服務(wù)。（2）福利收益。政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生的終極目的是保證醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，保證公民健康、勞動(dòng)力資源供給、社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，社會(huì)關(guān)系和諧，醫(yī)療福利的社會(huì)收益最大化。

（二）經(jīng)濟(jì)評(píng)估

醫(yī)療衛(wèi)生福利的經(jīng)濟(jì)評(píng)估，很大程度上還依靠基本醫(yī)療評(píng)估。個(gè)體的健康效果很少是相同的，效率不是判斷多種醫(yī)療選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療衛(wèi)生的公平分配和服務(wù)質(zhì)量問題也是需要考慮的重要方面。這個(gè)市場與其他典型的標(biāo)準(zhǔn)化市場相比更加復(fù)雜并富有活力，醫(yī)療衛(wèi)生效率與公平之間的制衡如此尖銳，以至于需要政府的參與來保證此過程得以運(yùn)行，當(dāng)然這些是基于對(duì)有限資源與無限愿望、預(yù)算約束與供求的理解產(chǎn)生的。[19] 通過上述討論，已經(jīng)達(dá)成了這樣的共識(shí)：政府對(duì)基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，并不一定能夠解決市場的低效問題，這是受支付體系（全民覆蓋或者全民享受）制約和決定的。為了更清晰地展現(xiàn)政府在醫(yī)療衛(wèi)生的哪個(gè)領(lǐng)域更具備競爭力，或者說，政府管制、稅收、轉(zhuǎn)移支付或者直接提供等干預(yù)方式應(yīng)該更精準(zhǔn)地作用于哪個(gè)醫(yī)療需求領(lǐng)域，經(jīng)濟(jì)評(píng)估建立在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場細(xì)分的基礎(chǔ)之上就顯得十分重要（見表3）。

第一層面與個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生行為相關(guān)，屬于不完全競爭市場領(lǐng)域。基本預(yù)防服務(wù)P1的外部性很強(qiáng)，對(duì)整個(gè)社會(huì)的效益超過個(gè)體所得的收益，由政府免費(fèi)提供。保健、治療、康復(fù)和健康教育，具有私人品特征。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)特征和行業(yè)普遍壟斷，這個(gè)領(lǐng)域最容易存在供給方較需求方信息占優(yōu)，醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)造成引致需求發(fā)生（如P8），醫(yī)療資源并未合理利用，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)效用損耗，可以通過適當(dāng)干預(yù)對(duì)醫(yī)療信息流和資源流進(jìn)行引導(dǎo)和矯正。

第二層面與社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生行為相關(guān)，屬于準(zhǔn)公共經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。環(huán)境衛(wèi)生、污染防治以及提供公共衛(wèi)生物品等，都具有一定的外部性，且個(gè)人需求遠(yuǎn)小于社會(huì)最優(yōu)水平。由于技術(shù)門檻相對(duì)不高，在產(chǎn)品提供方式上，靠市場機(jī)制發(fā)揮作用。需要指出，在傳染病防治領(lǐng)域，對(duì)于地域性疾病防控，政府可以采購服務(wù)（如S5），同時(shí)對(duì)服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，這也成為政府干預(yù)的領(lǐng)域。

第三層面與國家醫(yī)療衛(wèi)生行為相關(guān)，屬于公共經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。傳染病、慢性病防控，嬰幼兒、孕產(chǎn)婦死亡率以及和人口發(fā)展相關(guān)的兒童營養(yǎng)促進(jìn)等內(nèi)容，都屬于公共衛(wèi)生范疇，需要通過政府機(jī)制實(shí)現(xiàn)公共干預(yù)在基本面上的福利最大化。

對(duì)這個(gè)市場再次細(xì)分后，我們得到答案：針對(duì)細(xì)分市場失靈，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)和服務(wù)提供，是對(duì)福利矯正的有效方式；不完全競爭條件下，收入能力決定支付能力進(jìn)而影響個(gè)體福利，政府對(duì)于醫(yī)療信息的可獲得性不具備偏好，通過適度干預(yù)能夠降低福利消耗并在一定程度上實(shí)現(xiàn)福利優(yōu)化。

（三）福利收益綜合評(píng)價(jià)

前面已經(jīng)對(duì)政府在醫(yī)療衛(wèi)生市場中的必要性、有限性進(jìn)行了討論，可以明確：當(dāng)這個(gè)市場以“市場失靈”為特征時(shí)，存在著政府干預(yù)市場的余地；政府干預(yù)的廣度和深度取決于政府對(duì)醫(yī)療信息的可獲得性，以及獲得信息和運(yùn)用干預(yù)政策的交易費(fèi)用。

那么，繼續(xù)運(yùn)用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯，對(duì)政府干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場的福利收益進(jìn)行評(píng)價(jià)，以衡量福利角度的干預(yù)在醫(yī)療衛(wèi)生市場的適用性（見圖1），這種適用性在于：其本身能夠得到比市場更充分的有關(guān)市場失靈的信息，以及收集信息并貫徹干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生市場的成本，引導(dǎo)醫(yī)療資源的正向流動(dòng)，矯正供/需信息流的不對(duì)稱交換，這樣做獲得的結(jié)果不僅是醫(yī)療服務(wù)的公平享有，更是醫(yī)療福利社會(huì)收益的最大化。福利收益是評(píng)價(jià)政策和醫(yī)療衛(wèi)生資源分配有效性的重要標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場可發(fā)生反作用，政府干預(yù)校正了不對(duì)稱、不完全競爭市場的福利效用，干預(yù)下的醫(yī)療衛(wèi)生市場可繼續(xù)發(fā)揮市場機(jī)制，其市場化運(yùn)作受到激勵(lì)體系（自主決策權(quán)、問責(zé)結(jié)構(gòu)、市場依存度、剩余索取權(quán)的分布及社會(huì)職能的成本補(bǔ)償情況）與環(huán)境因子（治理、市場、財(cái)務(wù)安排）的影響，就這個(gè)領(lǐng)域可做更細(xì)致的研究。

論及公共政策的任何領(lǐng)域，如果懷有這樣一種希望，即希望出現(xiàn)更為有效的政策，就很難抵制在如何改善政策進(jìn)程方面給出建議。[21] 然而，避免提出任何建議可能稍顯沉默，在健康保障問題上，不管是通過財(cái)政直接投入，還是通過組織社會(huì)保險(xiǎn)，政府都承擔(dān)主要責(zé)任。在具體服務(wù)組織上，無論是設(shè)置公立機(jī)構(gòu)，還是鼓勵(lì)非營利機(jī)構(gòu)發(fā)展，為了確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和安全性，政府在網(wǎng)點(diǎn)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)制定、服務(wù)監(jiān)管等方面的作用是不可替代的。雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象是個(gè)人，但評(píng)價(jià)一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)確是全民健康指標(biāo)。[22] 政府介入市場的主要原因是市場體制不完善，主要職能是提供市場自身無法提供的公共品，對(duì)于這個(gè)結(jié)論，需要進(jìn)一步拓展。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，政府的介入并不意味著提供官僚式的服務(wù)，完全代替市場效應(yīng)，恰恰是需要利用市場方式有效地提供公共產(chǎn)品和服務(wù)。

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[責(zé)任編輯、校對(duì)：葉慧娟]