上官昌盛 丁佑銘

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·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流在治療膽總管結(jié)石中的臨床應(yīng)用

上官昌盛 丁佑銘

目的 探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合在治療膽總管結(jié)石中的可行性、手術(shù)指征及術(shù)后并發(fā)癥的防治。方法 回顧總結(jié)2012年7月至2014年7月成功實(shí)施腹腔鏡膽總管探查術(shù)56例病人的相關(guān)資料。其中行一期縫合36例(縫合組，PS組)，T管引流20例(T管組，TD組)，比較分析兩組手術(shù)時(shí)間、住院日及術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 手術(shù)均順利完成，PS組和TD兩組術(shù)后膽漏(5.6%和5.0%)、膽管殘余結(jié)石(5.6%和5.0%)等主要并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在手術(shù)時(shí)間[(102±23.5) min和(135±29.0) min]、住院日[(8.3±2.7) d和(13.6±2.9) d]及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[(2.5±1.1) d和(4.3±1.4) d]，縫合組短于T管組(P<0.05)。結(jié)論 膽總管結(jié)石采用腹腔鏡膽總管探查一期縫合療效肯定，方法安全可行，與術(shù)后放置T管引流比較微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，在合適的手術(shù)適應(yīng)證下應(yīng)作為治療膽總管結(jié)石的首選。

腹腔鏡; 膽總管結(jié)石; 膽總管探查術(shù); 一期縫合

膽總管切開探查術(shù)后常規(guī)放置T管引流這一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式一直沿用至今。在微創(chuàng)外科時(shí)代，越來(lái)越多的膽總管結(jié)石病人更多的是選擇了腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic conmlon bile duct exploration，LCBDE)這一日益成熟的手術(shù)方式，但因其術(shù)后仍常規(guī)行T管引流，不僅增加了拔除T管后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且延長(zhǎng)了住院時(shí)間、增加了醫(yī)療費(fèi)用及病人長(zhǎng)期帶管的痛苦。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，專科醫(yī)師水平的進(jìn)一步提高、術(shù)中纖維膽道鏡的規(guī)范使用和縫合材料的更新，LCBDE一期縫合已成為可能[1]。本研究回顧性分析2012年7月至2014年7月我院成功實(shí)施LCBDE 56例病人的臨床資料，探討LCBDE一期縫合治療膽總管結(jié)石的可行性、手術(shù)指征及并發(fā)癥的防治。

資料與方法

一、一般資料

本組56例膽總管探查病人，男性32例，女性24例；年齡39～74歲，平均年齡52.3歲，全部行LCBDE。采用一期縫合(primary suture,PS)36例，T 管引流(T-tube drainage,TD)20例；術(shù)中分組依據(jù)以符合下列條件者行一期縫合：①膽總管內(nèi)徑≥10 mm，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石≤1.5 cm；②術(shù)中膽道鏡或造影確認(rèn)結(jié)石已取盡，無(wú)結(jié)石殘留；③膽道鏡探查膽管無(wú)水腫、黏膜無(wú)糜爛出血，膽總管下端通暢，Oddi括約肌收縮正常；④排除膽管狹窄或腫瘤。PS與TD兩組術(shù)前一般資料(表1)，包括年齡、性別、膽總管結(jié)石大小及數(shù)目、膽總管直徑及臨床表現(xiàn)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

全部采用氣管插管全身麻醉，頭高足低位，左傾15°～20°位，按四孔法穿刺置管。分離Calot三角后先用鈦夾暫時(shí)夾閉膽囊管，電凝切斷膽囊動(dòng)脈，牽拉膽囊頸部，游離肝十二指腸韌帶，找到膽總管或用腔鏡下膽總管穿刺針抽出膽汁予以確認(rèn)。用電凝鉤或組織剪于前壁縱向切開膽管1.0～1.5 cm，插入膽道鏡配合取石網(wǎng)籃將膽總管結(jié)石拖入切開處，結(jié)石較大者可拔掉劍突下的Trocar，用取石鉗直接從切開處進(jìn)入膽道取石。經(jīng)膽道鏡檢見結(jié)石已取凈、膽總管下端通暢后，PS組用4-0微喬線一期縫合膽管，針距和邊距保持約為1.5 mm，也可采取連續(xù)全層縫合，TD組置入大小合適T管后用4-0微喬線間斷縫合，T管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出。膽管縫合完畢后采用注水試驗(yàn)測(cè)試膽總管有無(wú)膽漏，術(shù)后溫氏孔常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后當(dāng)天為預(yù)防十二指腸乳頭水腫可靜滴地塞米松10 mg，為防止術(shù)后膽道壓力增加發(fā)生膽漏，也可給予適量阿托品等解痙藥物。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，兩組術(shù)后膽漏、膽道殘余結(jié)石等主要并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院日及恢復(fù)正常胃腸功能所需時(shí)間等方面比較，PS組顯著短于TD組(P<0.05)，見表2。PS組術(shù)后發(fā)生膽漏2例，TD組術(shù)后發(fā)生膽漏1例，

經(jīng)腹腔引流6～8 d后治愈。兩組術(shù)后6～8周返院回訪，PS組行彩超或MRCP復(fù)查，發(fā)現(xiàn)膽管殘石2例，經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)取石治愈。TD組行T管造影檢查，發(fā)現(xiàn)膽管殘石1例，經(jīng)T管竇道膽道鏡取出，兩組術(shù)后均無(wú)膽管狹窄、中轉(zhuǎn)開腹及死亡病例。

討 論

膽總管結(jié)石的治療方法有開腹膽總管探查術(shù)、LCBDE、ERCP+EST等。LCBDE常用的探查路徑包括經(jīng)膽囊管探查、膽總管前壁切開探查等[2]。一般LCBDE 術(shù)后需常規(guī)留置T管[3]，其目的在于防止膽道壓力升高，降低膽漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可支撐膽管，防止膽管狹窄，從而使結(jié)石再發(fā)的可能性降低；另外，對(duì)于術(shù)中沒法取凈的結(jié)石，術(shù)后可經(jīng)T管竇道取石。但留置T管也會(huì)帶來(lái)以下弊端[4]：①膽汁大量丟失致發(fā)生水電解質(zhì)失調(diào)；②T管脫落后發(fā)生膽汁性腹膜炎；③拔除T管時(shí)可能發(fā)生膽漏、出血；④延長(zhǎng)了住院時(shí)間，降低了生活質(zhì)量，加重了病人的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)；⑤有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，增加了敗血癥、膽道再發(fā)結(jié)石、膽道狹窄的可能性。近年來(lái)，不少學(xué)者開始提出LCBDE術(shù)后是否常規(guī)放置T管引流而改用一期縫合膽總管的問題[6]。一期縫合因手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，降低了T管引流致上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)其與ERCP/EST相比，能完整保留Oddi括約肌功能，術(shù)后病人不僅恢復(fù)較快，并且術(shù)后并發(fā)癥少，縮短了住院時(shí)間，療效確切，已逐漸成為臨床上微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。最近有Meta分析認(rèn)為，LCBDE一期縫合比T管引流更加安全、有效[7-8]。

表1 PS與TD兩組術(shù)前一般資料

表2 PS組與TD組手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥對(duì)比

一、一期縫合可行性

隨著縫合材料的更新及術(shù)中纖維膽道鏡對(duì)膽管系統(tǒng)的全面探查，為膽總管一期縫合創(chuàng)造了條件。眾多研究表明，只要病例選擇恰當(dāng)，LCBDE術(shù)后采取一期縫合是安全、可行的[9-10]。有學(xué)者對(duì)比分析了LCBDE一期縫合與留置T管對(duì)膽道壓力變化的影響，發(fā)現(xiàn)一期縫合膽總管壓力無(wú)明顯變化，不會(huì)因膽道壓力過(guò)高而引發(fā)膽漏[11]。本研究結(jié)果顯示，LCBDE一期縫合率為64.3%，PS組術(shù)后發(fā)生膽漏及膽管殘石各2例，經(jīng)及時(shí)處理后均治愈，與TD組對(duì)比，術(shù)后發(fā)生膽漏、殘余結(jié)石及膽道狹窄等主要并發(fā)癥相比，兩種術(shù)式差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，論證了膽總管一期縫合的可行性。

二、一期縫合手術(shù)指征

LCBDE一期縫合并非適用于所有的病人，特別是合并肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石、膽道解剖結(jié)構(gòu)變異、多次膽道手術(shù)史、不能排除膽管腫瘤或存在明顯膽管狹窄的病人。其手術(shù)指征目前國(guó)內(nèi)外雖無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但都遵守術(shù)中無(wú)結(jié)石殘留和保持膽管通暢的基本原則[12]。本研究從PS組和TD組分組依據(jù)中我們總結(jié)出LCBDE一期縫合應(yīng)具備以下指征：①術(shù)中確認(rèn)膽總管結(jié)石已取盡，無(wú)結(jié)石殘留；②膽總管下端通暢，Oddi括約肌收縮正常，無(wú)膽管狹窄；③膽總管雖擴(kuò)張但探查陰性者；④膽總管內(nèi)徑≥10 mm，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石。同時(shí)，在目前的條件下，伴有膽管的急慢性炎癥、并發(fā)過(guò)急性胰腺炎、膽管損傷也是一期縫合的禁忌。故只有嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，LCBDE一期縫合才能做到安全可行。

三、主要手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治

1.膽漏 是最常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率約為0.8%～12%。本研究中3例發(fā)生膽漏，分析原因：①縫合時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，針距過(guò)大，同時(shí)第一針未能從膽管上下兩端正常膽管壁處開始縫合；②以普通4-0絲線縫合，增加了膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，因其與帶針的可吸收線相比，對(duì)膽管壁損傷明顯增大，從而引起針孔處膽漏；③肝臟膽囊床的膽汁滲漏。以上均通過(guò)積極通暢引流、抗感染等治療后治愈。其他研究中，膽漏通過(guò)禁食、生長(zhǎng)抑素、腹腔引流、內(nèi)置鼻膽管引流或內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)均治愈[13]。對(duì)于膽漏的防治，我們認(rèn)為需注意以下幾點(diǎn)：①取石及膽道鏡檢查等動(dòng)作需標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，避免損傷膽管黏膜內(nèi)壁及Oddi括約肌的過(guò)度刺激導(dǎo)致術(shù)后膽道內(nèi)壓力驟然性升高；②術(shù)中盡量取盡結(jié)石，防止殘余結(jié)石引起膽道梗阻；③術(shù)者要具有良好的腹腔鏡下縫合、打結(jié)的規(guī)范操作程序，避免因縫合等手術(shù)操作缺陷致發(fā)生膽漏；④選用合適的可吸收縫合線，防止針線過(guò)大致使針眼處形成滲漏；⑤膽總管全層間斷縫合，若見有膽管壁偏薄或彈性差、膽管壁黏膜炎癥、管壁水腫的病人盡量避免一期縫合；⑥術(shù)后常規(guī)于溫氏孔放置腹腔引流管。

2.殘余結(jié)石 兩組共發(fā)生3例殘余結(jié)石，發(fā)生率為5.36%(3/56)，研究結(jié)果顯示PS組與TD組殘余結(jié)石發(fā)生率差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道LCBDE術(shù)后殘余結(jié)石率較低[14]，約在2.6%～8.0%。本組分析原因可能為：①術(shù)中膽道鏡操作不當(dāng)，未注意“膽道鏡死角”致疏忽遺漏；②殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)、變異致結(jié)石隱藏。其中PS組2例殘余結(jié)石行EST順利取出，TD組1例經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出。我們的防治體會(huì)：①術(shù)前常規(guī)行彩超、CT或MRCP檢查，以明確結(jié)石的大小、部位及數(shù)目，術(shù)中取出結(jié)石后與之進(jìn)行比較；②防止“膽道鏡死角”，術(shù)中可行膽道造影排除部分可疑膽道結(jié)石，避免遺漏；③多發(fā)或泥砂樣結(jié)石，術(shù)中不能取盡時(shí)應(yīng)果斷放置T管，便于日后用膽道鏡取出。LCBDE術(shù)后殘余膽管結(jié)石，絕大部分病人可通過(guò)內(nèi)鏡介入治療如ERCP/EST取石，無(wú)需再次外科手術(shù)處理。

3.膽道狹窄 兩組術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄并發(fā)癥，有研究報(bào)道LCBDE術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率為0.2%～0.5%[15]。其原因有：①膽道感染或結(jié)石反復(fù)發(fā)作形成炎性狹窄；②膽管損傷或電灼傷后，膽管壁出現(xiàn)瘢痕樣增生或攣縮引起狹窄；③膽總管基礎(chǔ)直徑偏細(xì)或因縫合不當(dāng)導(dǎo)致狹窄。治療主要有內(nèi)鏡介入和手術(shù)兩種方法，80%以上膽管狹窄可通過(guò)內(nèi)鏡治療而避免再次手術(shù)[15]。有研究主張將LCBDE一期縫合的標(biāo)準(zhǔn)定為膽總管直徑≥18 mm，也有主張通過(guò)術(shù)中放置膽總管支架或鼻膽管行一期縫合來(lái)預(yù)防術(shù)后膽管狹窄。

本研究結(jié)果顯示LCBDE一期縫合與T管引流相比并沒有增加膽漏和殘余結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)；相反，它縮短了病人的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)了病人的康復(fù)，減少了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免了留置T管的并發(fā)癥。研究結(jié)果表明LCBDE一期縫合是安全可行的，在合適的適應(yīng)證下應(yīng)成為微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的首選。其成功開展不但需要術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)充分的術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)指征及適應(yīng)證，同時(shí)要求術(shù)者應(yīng)該具有較好的腔鏡下縫合打結(jié)及膽道鏡取石基礎(chǔ)，才能減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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Relationship between primary suture and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of choledocholithiasis

ShangguanChangsheng,DingYouming.

DepartmentofHepatobiliary&LaparoscopicSurgery,RenminHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060,China

DingYouming,Email:dingym62@163.com

Objective To explore the feasibility and indication of primary suture after laparoscopic common bile duct exploration and examine the measures of preventing postoperative complications. Methods Retrospective analyses were performed for the clinical data of 56 cases of laparoscopic common bile duct exploration from July 2012 to July 2014. They were divided into two groups of primary suture (n=36) and T-tube drainage (n=20). Operative duration, hospital stay and rate of postoperative complications between two groups were compared. Results All operations were successfully completed. The rate of major postoperative complications of bile leakage and residual bile duct stone showed no significant inter-group difference (P>0.05). However, with regards to operative duration, hospital stay and recovery time of gastrointestinal function, suture group was significantly shorter than T-tube group (P<0.05). Conclusions After laparoscopic common bile duct exploration, primary suture is superior to T-tube drainage in the treatment of choledocholithiasis. It offers multiple advantages of definite efficacy and greater mini-invasiveness. With appropriate indications, it should be used as a first choice for choledocholithiasis.

Laparoscopic; Choledocholithiasis; Common bile duct exploration; Primary suture

430060 武漢, 武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科

丁佑銘, Email: dingym62@163.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.04.012

2015-04-14)