梁明蘇 李建 王劍

PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

梁明蘇 李建 王劍

目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床療效。方法對45例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，術(shù)后隨訪3～12個月。結(jié)果45例患者行61個椎體成形術(shù)，術(shù)前患者VAS評分為 (7.85±0.81)，術(shù)后一周 VAS評分 (4.3±0.79)，隨訪時 VAS評分 (2.48±0.45)，采用 t檢驗進行統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.001,=0.05)。結(jié)論小劑量的骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，具有疼痛明顯緩解，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，價格低廉的特點。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松性；椎體壓縮骨折

椎體壓縮性骨折 (Vertebial compression fractures,VCF)是骨質(zhì)疏松癥患者較常見的并發(fā)癥，多數(shù)患者主要表現(xiàn)頑固性的背部疼痛，影響睡眠，口服止痛藥效果不佳。經(jīng)皮椎體成形術(shù) (Percutaneous vertebroplasty,PVP)是一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，采用經(jīng)皮穿刺的方法，通過椎弓根向椎體內(nèi)注射骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA)注入骨折塌陷的椎體，以緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。自2007年6月～2012年7月，治療45例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，取得滿意結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例，男11例，女34例，年齡61～82歲，平均71.5歲。2個椎體的壓縮性骨折10例，3個椎體的壓縮性骨折3例，單椎體壓縮性骨折32例。45例患者均有頑固性胸背痛。術(shù)前常規(guī)行骨密度檢查，提示有重度骨質(zhì)疏松，并行X線、CT及MRI檢查，了解椎管情況，確定責任椎體。本組45例患者均無神經(jīng)根受損癥狀，無嚴重的內(nèi)科疾病。

1.2 手術(shù)方法

取俯臥位，C臂機下定位。標記責任椎體的椎弓根體表投影作為進針點。常規(guī)消毒鋪巾，用稀釋后的1%利多卡因5mL做全層浸潤麻醉，穿刺針與矢狀面成10～15°角。左側(cè)10點鐘，右側(cè)2點鐘為穿刺點。正位透視下將穿刺針針尖自椎弓根影的外上緣開始進針，當穿刺針位于椎弓根影的中線時，進行側(cè)位透視，此時穿刺針的針尖應(yīng)位于椎弓根的1/2處，繼續(xù)穿刺，C臂動態(tài)觀察進針狀態(tài)，當正位顯示穿刺針尖靠近棘突，側(cè)位顯示穿刺針到達椎體前1/3時，停止進針。置入工作套管，調(diào)制好骨水泥至牙膏狀，透視下通過穿刺管緩慢注入骨水泥，平均3mL，C臂動態(tài)觀察骨水泥的彌散情況，當骨水泥填充接近椎體后壁時，立即停止注入，術(shù)中觀察患者的生命體征及雙下肢活動情況，以及患者的主訴。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1～2天戴腰圍下地活動，并聯(lián)合應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療：阿侖磷酸鈉70mg，每周1次，鈣爾奇D每天600mg，骨化三醇0.25ug，每日2次。療程1年。術(shù)后1、4周、以后每隔1個月復查，常規(guī)行X線檢查，觀察椎體疼痛緩解情況及是否有塌陷情況。

1.4 評價標準

采用10分制的疼痛視覺類比評分(VAS)進行疼痛療效評價，視覺疼痛模擬尺為10cm，左側(cè)0cm代表不痛，右側(cè)10cm代表最痛，患者根據(jù)疼痛在標尺上畫斜線，記錄疼痛的數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS14.0統(tǒng)計軟件，采用配對 檢驗對術(shù)前、術(shù)后VAS評分進行分析，＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

45例患者行61個椎體成形術(shù)，術(shù)前患者 VAS評分為(7.85±0.81)，術(shù)后1周VAS評分(4.3±0.79)，隨訪時VAS評分(2.48±0.45)，采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.001,=0.05)。術(shù)后疼痛較治療前明顯緩解，睡眠情況明顯好轉(zhuǎn)，可以正常生活。全部患者無骨水泥毒性反應(yīng)，無肺栓塞及神經(jīng)根損傷癥狀。2例患者術(shù)后2個月，因鄰位椎體發(fā)生再骨折，而出現(xiàn)較重的腰背痛。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)前MRI

圖3 術(shù)后X線片

3 討論

隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者逐漸增多，嚴重干擾老年人的正常生活。重度骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折的主要特點表現(xiàn)為：年齡偏大，往往伴有其它疾病，手術(shù)耐受力差；起病隱匿，有或無明顯外傷史，疼痛較重，常有多椎體病變。近年來在美國經(jīng)皮椎體成形術(shù)已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的首選方法[1]。

3.1 緩解疼痛的機制

自從 1984年法國介入放射學家 Galibert等首先應(yīng)用PMMA治療一例頸椎血管瘤取得成功后，PVP已廣泛應(yīng)用于椎體病變，目前已成為治療 OVCF的常用方法，取得滿意療效，特別是緩解疼痛方面[2]。緩解疼痛的機制可能與下列因素有關(guān)[3]：PMMA聚合時的高熱可損傷椎體的感覺神經(jīng)；注入骨水泥后使椎體的微骨折得到固定，不但部分恢復高度，而且機械強度增加，增加了脊柱的穩(wěn)定性；PMMA單體對神經(jīng)細胞的毒性作用。

3.2 責任椎體的確定

對責任椎體的確定非常重要，是手術(shù)的關(guān)鍵。明確責任椎體，根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查進行綜合評定。MRI比普通X線片對骨折的判斷更為敏感，而且能準確判斷出骨折是否新鮮，其原理為新鮮骨折椎體內(nèi)存在水腫，而水腫在T1WI加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，T2WI加權(quán)像上為高信號。有時X線片上骨折并不明顯的椎體，患者又非常疼痛，在MRI檢查上如果表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI上高信號而STIR像上為高信號，可以將其確定為責任病椎體?；颊咧髟V的部位、壓痛、扣擊痛和影像學像一致，為手術(shù)的椎體。

3.3 骨水泥劑量的掌握

手術(shù)的目的是緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，增加責任椎體的強度，恢復脊柱穩(wěn)定性，疼痛的緩解程度與骨水泥的填充量沒有相關(guān)性，胡優(yōu)威[4]認為控制骨水泥的注入量是防止骨水泥滲漏的主要手段，骨水泥滲漏的發(fā)生與骨水泥量大，注入過快，過稀，壓力大有關(guān)。生物力學研究證實：注入2mL即可恢復椎體強度[5]。有人主張應(yīng)用經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù) (PKP)OVCF可以治療減少并發(fā)癥的發(fā)生，但就其治療效果方面與PVP無明顯差異[6]。術(shù)后系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療也是治療的關(guān)鍵，預防二次骨折的發(fā)生。

小劑量的骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的優(yōu)點：手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少；疼痛明顯緩解，有利于患者下地活動，提高生活質(zhì)量；費用低，一袋骨水泥可以同時應(yīng)用于一個患者的多個責任病變椎體。

[1] Murphy KJ,Deramond H.Percutaneous verrebroplsty in benign and maligant disase[J].J Neuroimanging Clin North Am,2000,10 (3):535-545.

[2] Diamond TH,Bryant C,Browne L,et al.Clinical outcomes after acute osteoporoticvertebyal fractures:a2-yearnonrandomisedtrial comparing percutaneous vertebroplasty with conserative therapy[J].J Med J Aust,2006,184(3):113-117.

[3] Alexander NM,Nishimoto M.prtein Linkediodotyrosines inserum after topical application of povidone-iodine[J].J Clin Endocrinol Metab,2001,65(1):105-108.

[4] 胡優(yōu)威，陳剛，蔣建偉，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16(5):39-41.

[5] BelkoffSM,MthisJM,Jasper LE,etal.The biomechanic ofvrtebroplasty.The ffect of cement vlume on biomechanical behavior[J]. Spine,2001,26(14):1537-1541.

[6] Majd ME,Farley S,HoltRT.Preliminaryoutcomesand efficacy of the first 360 consecutive kyphoplasties for the treatement of painful osteoporotic vertebral cmpressoin fractures[J].Spine J,2005,5(3): 244.

R683

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10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.023

swgk2014-06-00107

梁明蘇(1969-)男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向:脊柱，創(chuàng)傷。

2014-06-04)

北京房山區(qū)第一醫(yī)院骨科，北京102400