張一鳴 彭昊*

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效分析

張一鳴 彭昊*

目的 探討肱骨近端鎖定鋼板（Lockingproximal humeralplate,LPHP）治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法 2010年2月～2013年8月應(yīng)用LPHP治療肱骨近端骨折73例，其中男性32例，女性41例，年齡39～78歲，平均（61.2±10.4）歲。根據(jù)Neer分型，二部分骨折22例，三部分骨折43例，四部分骨折8例。結(jié)果 73例患者65例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～25月，平均14.5月，最終均骨性愈合，平均愈合時(shí)間約5.5月。根據(jù)肩關(guān)節(jié)Neer功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)（＞90分）35例；良（80～89分）24例；可4例，差（＜70分）2例。優(yōu)良率達(dá)90.8%。隨訪中未發(fā)現(xiàn)傷口感染、螺釘松動(dòng)及肱骨頭壞死等并發(fā)癥。結(jié)論 LPHP設(shè)計(jì)合理，用于治療肱骨近端骨折具有固定牢靠，并發(fā)癥少，可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，療效肯定、滿意。

肱骨近端鎖定鋼板；肱骨近端骨折

肱骨近端骨折（Proximalhumeralfractures）是臨床上常見骨折之一，在全身骨折中約占的5%～9%，多見于老年骨質(zhì)疏松患者，低能量損傷即可引起骨折[1]。隨著對該類疾病認(rèn)識的不斷加深，其治療方法也在不斷地進(jìn)展，采用傳統(tǒng)接骨板治療復(fù)雜的三、四部分骨折，常出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、肱骨頭內(nèi)翻等并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，且患者不能早期行功能鍛煉，最終會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。針對此類情況，回顧性分析我院2010年2月～2013年8月間采用LPHP治療的73例肱骨近端骨折患者的臨床資料，匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共73例，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，其中男性32例，女性41例；年齡39～78歲，平均（61.2±10.4）歲。致傷原因：摔傷48例，車禍傷25例，合并有骨質(zhì)疏松癥45例，其他合并癥主要有糖尿病、高血壓、冠心病及慢性支氣管炎等。骨折按Neer分型，四部分關(guān)系分類[2]：二部分骨折22例，三部分骨折43例，四部分骨折8例。其中45例患者骨質(zhì)疏松、5例因骨缺損行自體或同種異體骨移植術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間1～10天，平均4.6天。

對于合并有內(nèi)科疾病的患者，術(shù)前完善相關(guān)檢查，并請相關(guān)科室會(huì)診，積極治療合并癥，病情穩(wěn)定后盡早安排手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，患肩墊高，采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，采用三角肌-胸大肌間溝入路，小心鈍性分離，充分顯露肱骨近端，注意保護(hù)頭靜脈；盡量不切開關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)骨塊周圍軟組織，關(guān)節(jié)囊和肩袖組織的血運(yùn)；仔細(xì)檢查是否合并有肩袖損傷，一旦損傷則仔細(xì)修復(fù)；骨折通過間接復(fù)位，多枚克氏針臨時(shí)固定，經(jīng) C臂透視證實(shí)復(fù)位滿意后，將LPHP安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后5～10mm處固定，注意恢復(fù)頸干角及肱骨頭的后傾角；根據(jù)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性、內(nèi)側(cè)柱支撐情況及支撐螺釘置入難度等因素選擇2～3枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘固定。骨缺損嚴(yán)重患者取自體髂骨或同種異體骨移植。術(shù)中 C臂透視檢查骨折復(fù)位及鋼板位置、鎖定釘長度，滿意后取出臨時(shí)固定的克氏針，沖洗切口，置引流管一根，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。第1～2天拔出引流管，并采用頸腕懸吊帶保護(hù)患肢2～3周；術(shù)后指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行患肢功能鍛煉，拔管后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，如擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)外旋、前屈等功能鍛煉，l周后逐漸加強(qiáng)被動(dòng)活動(dòng)幅度，2周后漸進(jìn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者即外展、外旋運(yùn)動(dòng)，以增加三角肌和肩袖肌力量；3周后開始增加被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋功能鍛煉。合并有肩袖損傷的患者術(shù)后延遲2周開始被動(dòng)功能鍛煉。

患者出院后定期門診復(fù)查，拍攝肩關(guān)節(jié)正位片等，評估是否合并肱骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組73例患者中65例得到隨訪，隨訪6～25個(gè)月，平均14.5個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間3.5～8個(gè)月，平均5.5月。X線片顯示骨折復(fù)位即愈合效果滿意，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)傷口感染，血管、神經(jīng)損傷、骨不連，肱骨頭缺血性壞死及內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥。按Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定[3]：疼痛35分，運(yùn)動(dòng)限制25分，功能30分，解剖復(fù)位10分。優(yōu)（＞90分）35例，占53.8%；良（80～89分）24例，占36.9%；可（70～79分）4例，占6.2%，差（＜70分）2例，占3.1%。優(yōu)良率達(dá)90.8%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的治療

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折，患者多為老年人，常合并有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，其治療的主要目的是恢復(fù)一個(gè)無痛的、活動(dòng)范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)[4]。目前，Neer分型被廣泛應(yīng)用于肱骨近端骨折的治療中。根據(jù)Neer分型中四部分骨折類型的不同需要采用不同的治療方式，其中一部分骨折和大多數(shù)二部分骨折可以通過一般保守治療而獲得滿意療效；對于移位明顯的二部分和三部分骨折，雖然是否需要采用手術(shù)與非手術(shù)治療仍有爭議，但是從流行病學(xué)與大量病例隨訪結(jié)果表明，手術(shù)后功能恢復(fù)明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[5]。對于四部分骨折是否需要一期行關(guān)節(jié)置換，同樣存在爭議，目前仍沒有充分的證據(jù)表明關(guān)節(jié)置換的療效一定優(yōu)于鎖定鋼板[6]。有學(xué)者建議年齡較輕的患者應(yīng)行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，而老年骨質(zhì)疏松患者則可能需要選擇人工肱骨頭置換術(shù)[7]。

3.2 LPHP的優(yōu)勢

目前肱骨近端骨折的手術(shù)治療方法主要以鎖定鋼板固定為主，其具有成角固定、固定更牢靠、允許患者早期進(jìn)康復(fù)鍛煉等優(yōu)勢[8]。LPHP是AO組織依據(jù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)及骨折特點(diǎn)而精心設(shè)計(jì)的，主要有以下特點(diǎn)：（1）LPHP為解剖型設(shè)計(jì)，術(shù)中無需預(yù)彎就能與肱骨近端達(dá)到良好匹配，利于骨折復(fù)位；同時(shí)不傷及肱二頭肌肌腱，剝離范圍較小，能有效保護(hù)肱骨頭血運(yùn)。（2）LPHP的鎖定螺釘與鋼板可形成一個(gè)整體，鋼板、螺釘及骨塊間固定十分牢靠，不易松動(dòng)。同時(shí)可充分發(fā)揮內(nèi)固定支架作用，鋼板與骨無需完全、緊密結(jié)合即可達(dá)到牢靠的固定，從而減少對骨骼血運(yùn)的破壞，利于骨折愈合，降低肱骨頭壞死發(fā)生率，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。（3）LPHP近端鎖定孔可提供角穩(wěn)定。多枚螺釘呈交叉狀，能起到較好的抗拉力和錨合力，固定牢靠，避免復(fù)位丟失，能夠?yàn)殡殴墙颂峁┘纯毯烷L久的穩(wěn)定性，保證患肢早期行功能鍛煉。（4）LPHP近端邊緣設(shè)計(jì)的縫合孔能用于修復(fù)肩袖，也可作為克氏針臨時(shí)固定骨塊的針孔，還能用來縫合、固定移位的肱骨大、小結(jié)節(jié)。（5）LPHP遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)的結(jié)合孔能提供兩種內(nèi)固定技術(shù)，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)普通螺釘可行動(dòng)力加壓固定，而采用鎖定螺釘則能達(dá)到穩(wěn)定的成角固定。

3.3 肱骨近端鎖定鋼板存在的問題

雖然LPHP具有很多優(yōu)點(diǎn)，但近年來隨著其治療肱骨近端骨折數(shù)量的不斷增多，相關(guān)的并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，如肱骨頭內(nèi)翻移位，螺釘松動(dòng)、穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面[9,10]。及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。臨床研究表明，這些并發(fā)癥多見于肱骨近端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折而未行內(nèi)側(cè)柱支撐的患者[11]。整個(gè)肱骨頭骨量中，內(nèi)側(cè)松質(zhì)骨厚度和密度均是最強(qiáng)的鎖定鋼板放置在肱骨外側(cè)，無法為內(nèi)側(cè)提供有效地支撐，而肱骨近端周圍血管解剖又決定其內(nèi)側(cè)無法使用支撐鋼板。內(nèi)側(cè)柱支撐的重建有利于提高 LPHP治療的效果，減少并發(fā)癥[12]。郭偉軍等[13]研究認(rèn)為鎖定鋼板治療伴有內(nèi)側(cè)粉碎性骨折或骨缺損的肱骨近端骨折時(shí)，恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐較困難，此時(shí)選擇2～3枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐，即可獲得較滿意的療效。針對此類情況，筆者術(shù)前根據(jù)X線及CT，仔細(xì)評估內(nèi)側(cè)柱的損傷情況，術(shù)中注重重建內(nèi)側(cè)柱支撐，在隨訪期間未出現(xiàn)肩縫撞擊、肱骨頭內(nèi)翻移位、螺釘松動(dòng)、穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，絕大部分患者均取得了較滿意的治療效果，優(yōu)良率達(dá)90.8%。

3.4 肱骨近端鎖定鋼板應(yīng)用的注意事項(xiàng)及療效分析

通過長期臨床研究，筆者發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用LPHP時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：（1）本組73例患者均為移位的二部分骨折、三部分骨折及四部分骨折，部分患者合并有骨質(zhì)疏松癥、冠心病、高血壓及糖尿病等。因此術(shù)前需要請相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助，積極治療合并癥，避免手術(shù)禁忌癥，并嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證。（2）術(shù)前充分準(zhǔn)備，除X線外，多數(shù)患者筆者常規(guī)進(jìn)行 CT+三維重建檢查，以便更全面地了解骨折的具體情況。（3）手術(shù)中鋼板應(yīng)置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后方5～10mm處，以避免肩峰撞擊癥及肱二頭肌肌腱損傷的發(fā)生。（4）術(shù)中避免損傷關(guān)節(jié)囊和大、小結(jié)節(jié)周圍的軟組織，以保護(hù)肱骨頭的血運(yùn)，減少壞死的發(fā)生率。在整個(gè)隨訪過程中，未發(fā)生肱骨頭壞死。（5）肩袖對維持肩關(guān)節(jié)的功能起著極其重要的作用，術(shù)中注意保護(hù)，一旦損傷，則需仔細(xì)修復(fù)；同時(shí)良好復(fù)位并牢靠固定大、小結(jié)節(jié)骨塊，從而利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。（6）骨折復(fù)位后多合并有不同程度骨缺損，需要采用自體或同種異體骨移植，以利于骨折愈合及患肢功能恢復(fù)；（7）術(shù)后需要指導(dǎo)患者早期、循序漸進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連，利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，以保證鍛煉的效果。本組隨訪的65例患者中，術(shù)后筆者常規(guī)指導(dǎo)患者早期行功能鍛煉，Neer評分優(yōu)良率可達(dá)90.8%。但隨訪中仍發(fā)現(xiàn)部分患者功能恢復(fù)不滿意。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)該部分患者出院后依從性較差，未及時(shí)復(fù)查或因?yàn)楹ε绿弁吹仍?，早期缺乏正確的功能鍛煉，錯(cuò)過最佳鍛煉時(shí)期，部分患者通過及時(shí)的康復(fù)及功能鍛煉后，患肢功能有所改善。

總之，LPHP設(shè)計(jì)合理，用于治療肱骨近端骨折，具有固定牢靠、操作相對簡單、并發(fā)癥少、骨折愈合率高、允許早期進(jìn)行患肢功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，能為患者帶來滿意的治療效果。

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Clinical study of locking proximal humeral plate in the treatment of proximal humeral fractures

Objective To investigate the clinical effects of application of LPHP in the treatment of proximal humeral fractures.Methods We retrospectively reviewed the data of 73 patients with proximal humeral fractures who had treated with LPHP fromFebruary 2010 toAugust2013in this study.Theirmean age was（61.2±10.4）yearsold.According to Neer classification,22caseswere withtwo-part fractures,43cases withthree-partfracturesand 8casas withfour-partfractures. Results The follow-up period was 6 to 25 months（mean 14.5 months）.All cases were healed and the union period of 3.5 to 8months.According to the Neer shoulder score,the results showed that excellent（35 cases）,good（24 cases）, fair（4 cases）andpoor（2cases）,thegoodandexcellent rate is 90.8%.During the follow-up period,therearenocomplications such as infection,screw loosening and humerus head necrosis.Conclusion The LPHP is reasonable in design and suitable for proximal humeral fractures with stable internal fixation,less complication and satisfactory effects.

Locking compression plate;Proximal humeral fractures

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.018

swgk2015-05-00092

張一鳴（1983-）男，在讀碩士，主治醫(yī)師。研究方向:骨關(guān)節(jié)外科的

2015-05-04）

武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，湖北武漢430060

基礎(chǔ)與臨床研究。

*[通訊作者]彭昊（1963-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)外科、脊柱外科。