王躍文 張國梁 莫日格樂劉瑞 包毅敏 趙建民*

髓芯減壓術(shù)治療早中期成人股骨頭缺血性壞死*

王躍文 張國梁 莫日格樂劉瑞 包毅敏 趙建民*

對髓芯減壓術(shù)治療成人早中期股骨頭缺血性壞死（Avascularnecrosis of femoralhead,ANFH）的方法進行綜述。查閱、總結(jié)國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于髓芯減壓術(shù)（Core decompression,CD）治療早中期成人股骨頭缺血性壞死的研究報告，可見細(xì)通道減壓創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后臥床時間短，恢復(fù)快；大孔徑單通道減壓術(shù)股骨頭骨折風(fēng)險明顯增加；對早中期的ANFH的治療，細(xì)孔徑多通道髓芯減壓加骨移植加骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP），或者自體骨髓干細(xì)胞注入或許效果更優(yōu)。在多孔細(xì)通道CD基礎(chǔ)上進行細(xì)胞植入，自體或異體骨加BMP植入，聯(lián)合應(yīng)用骨髓間質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）植入，聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀，雙磷酸鹽，甚至應(yīng)用動脈插管介入治療方法注射擴血管藥、溶栓藥治療ANFH；形成以多孔細(xì)通道CD為基礎(chǔ)的多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用的綜合治療趨勢；特別是在CD基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法的報告也逐年增加，值得關(guān)注。

股骨頭；缺血性壞死；髓芯減壓術(shù)

ANFH是由多種病因共同作用引起的股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性破壞性改變的關(guān)節(jié)功能障礙性疾病，其發(fā)病機制仍不十分清楚[1]。在我國是為多發(fā)病，由于其發(fā)病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀往往已是中晚期。Kang等[2,3]報道，韓國每年診斷股骨頭壞死并接受治療病例約100000例，平均每年新發(fā)14103例，占全部髖關(guān)節(jié)置換的比例高達50%～60%；Hiroto等[4]報告日本每年新發(fā)2500～3300病例。我國康鵬德[5]等分析入住華西醫(yī)院282例ANFH病例，男女比為2.9:1，平均年齡42.6歲；李子榮報告中日友好醫(yī)院1036例ANFH，平均年齡（38.6±11.5）歲[6]。由于患者發(fā)病年齡低，尤其是非創(chuàng)傷ANFH，如早期不采取任何治療措施，股骨頭塌陷和骨性關(guān)節(jié)炎在4年內(nèi)的發(fā)生率為80%[7]，最終需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，對于中青年人，人工關(guān)節(jié)長期療效難以保證，不得不多次人工關(guān)節(jié)置換或翻修。所以保髖治療是中青年早中期的股骨頭壞死的首選。股骨頭髓芯減壓術(shù)（CD）以及在CD基礎(chǔ)的各種改良術(shù)式是治療早中期ANFH的主要方法。

1 股骨頭髓芯減壓術(shù)

1962年Arlet和Ficat采用鉆孔的方法，對患有髖部疼痛的患者切取股骨頭骨組織活檢，進行髖部疼痛原因研究時發(fā)現(xiàn)，大部病人活檢后疼痛很快減輕。于是從活檢術(shù)衍生出一種治療ANFH的方法。

CD是目前治療股骨頭壞死應(yīng)用最廣泛的方法[8]，通過降低股骨近端內(nèi)部壓力，改善股骨頭局部血液循環(huán)，達到刺激新生血管與成骨的目的[9]。姬樹青等[10]對 steinberg分期Ⅰ、Ⅱ期13例16髖，采用小切口CD加打壓植骨后再減壓手術(shù)治療ANFH，隨訪12個月，拍攝X線片結(jié)果顯示無壞死區(qū)進展，無塌陷，術(shù)后Horris評分由術(shù)前（65.32±10.27）分提高到術(shù)后的（91.15±7.28）分。Mont MA等[11]報告，對于塌陷前期的 ANFH，鉆孔減壓手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，而且隨訪結(jié)果顯示5年有效率在65%～70%之間。于學(xué)忠[12]應(yīng)用多孔CD并關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理治療早期ANFH41例46髖，隨訪平均18個月，Harris評分術(shù)前平均47分，術(shù)后平均82分，臨床成功率86.9%，影像學(xué)成功率為82.6%。Song等[13]對136例163髖ANFH患者行多孔CD隨訪平均87個月，發(fā)現(xiàn) Ficat I、Ⅱ期的成功率是79%和77%，而FicatⅢ期者療效較差，還發(fā)現(xiàn)CD對于小、中范圍（＜25%，25%～50%）壞死的 ANFH，治療效果好，有效率達100%和84%，而大范圍壞死者療效差，且多孔減壓優(yōu)于單一通道CD。王義生等[14]對166例186髖早期（ARCO I A--C）ANFH患者行細(xì)針鉆孔 CD，平均隨訪29個月，總有效率65.6%。Ficat等[15]在1985年報告133髖ANFH患者10mm粗通道CD術(shù)后，平均隨訪114個月，I期和ⅡA期優(yōu)良率分別為94%和82%。楊靜等[16]對55例85髖的早期ANFH行小孔徑多通道CD治療，隨訪49例79髖，平均隨訪4.8年，Steinberg分期法I期失敗率9%（1/11），Ⅱ期失敗率26.5%（18/68），其中ⅡB期為25%（6/24），Ⅱc期為31.9%（9/29），同一分期中，輕中度壞死者（≤30%）和重度壞死者（壞死范圍≥30%）手術(shù)效果相比較，輕中度好于重度者。

目前廣泛用于臨床的CD手術(shù)方式有兩種，多孔細(xì)通道和單孔粗通道減壓方式，均經(jīng)大粗隆外側(cè)微創(chuàng)小切口，甚至經(jīng)皮穿刺經(jīng)大粗隆、股骨頸通道到達股骨頭壞死區(qū)完成手術(shù)；普遍認(rèn)為細(xì)通道CD減壓不徹底，但其手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后臥床時間短，恢復(fù)快。大孔徑單通道CD徹底，但股骨頭塌陷，股骨頸及大粗隆開口處骨折風(fēng)險明顯增加。SmithSW等[17]報道，在行CD術(shù)中術(shù)后的初期，股骨頸骨折的發(fā)生率高達13%。到底兩種減壓方式哪種更好，沒有明確定論。何國忠等[18]報道股骨頭鉆孔減壓對股骨頸生物力學(xué)影響的實驗研究，結(jié)果顯示經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間單通道大孔徑（10mm）與雙孔徑（7mm）對股骨頭鉆孔減壓術(shù)后股骨頸生物力學(xué)強度有明顯差異。兩者的減壓截面積相當(dāng)，由于雙孔徑減壓在兩孔間有骨性組織相連接，較單通道大孔徑CD對股骨頸生物力學(xué)性能影響?。徽f明多通道小孔徑手術(shù)風(fēng)險更小。賈衛(wèi)斗等[19]報道成人ANFH骨髓內(nèi)壓變化規(guī)律及減壓術(shù)的改進研究結(jié)果，健康成人股骨近端骨髓腔內(nèi)壓力，股骨大粗?。脊晒穷i＜股骨頭中心＜股骨頭負(fù)重區(qū)；非創(chuàng)傷性ANFH各期，各區(qū)域的髓腔內(nèi)壓力均高于創(chuàng)傷性ANFH；Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死區(qū)中心、股骨頭負(fù)重區(qū)壓力明顯高于大粗隆，Ⅲ、Ⅳ期股骨頭中心及負(fù)重區(qū)壓力呈下降趨勢；股骨頸及大粗隆壓力反而上升，ANFH分區(qū)減壓可明顯緩解患者的靜息痛。以上兩個研究似乎支持ANFH采用細(xì)通道多孔股骨頭內(nèi)均勻減壓更為合理。

2 髓芯減壓術(shù)為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他方法治療ANFH

CD治療早中期股骨頭缺血壞死療效良好，已得到肯定。但由于CD術(shù)后更易導(dǎo)致股骨頭頸處應(yīng)力集中，引發(fā)股骨頭塌陷，股骨頸骨折等并發(fā)癥，尤其是大直徑單通道CD。故此，近年來很多學(xué)者將CD和其他方法聯(lián)合應(yīng)用，希望進一步提高其療效。如CD聯(lián)合自體骨或異體骨移植術(shù)，加或不加BMP，CD聯(lián)合BMSCs植入，高壓氧，以及血管束或帶血運的骨瓣、骨膜的植入等，目的是在減壓后，迅速恢復(fù)股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，增加股骨頭內(nèi)機械支撐和誘導(dǎo)成骨，阻止股骨頭塌陷，更好的保留髖關(guān)節(jié)功能。

2.1 CD聯(lián)合鉭棒植入術(shù)

近年來新興的治療ANFH的技術(shù)，利用鉭棒80%的空隙率，利于骨長入的特點，置入CD后的通道內(nèi)達到機械支撐和修復(fù)股骨頭壞死區(qū)的目的。Tsao等[20]報道對 98例SteinbergⅠ、Ⅱ期ANFH患者，113髖進行CD后鉭棒置入治療結(jié)果，術(shù)后1～4年的髖關(guān)節(jié)生存率分別是97.8%、85.3%、79.1%和72.5%。Varitimidis等[21]在2001～2005年間，對27例SteinbergⅡ-Ⅳ期ANFH患者行CD＋鉭棒植入治療，結(jié)果顯示，經(jīng)平均38個月隨訪，13例無進展，13例股骨頭塌陷變形，有1例因其他原因死亡。SteingbergⅡ期療效優(yōu)于Ⅳ期。劉朝暉等[22]采用鉭棒植入治療149例早期ANFH患者，隨訪8～61個月，優(yōu)良率是68.12%。CD＋鉭棒植入治療ANFH技術(shù)應(yīng)用臨床時間尚短，例數(shù)少，有鉭棒退出和鉭棒周圍骨折的報道[23]。

2.2 CD聯(lián)合植骨術(shù)

在CD的基礎(chǔ)上，清除部分壞死骨，應(yīng)用含有豐富骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的自體松質(zhì)骨植入病灶區(qū)和通道內(nèi)，利用其良好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)和骨生成特性，加速股骨頭壞死區(qū)的修復(fù)速度，同時也增加機械支撐作用，阻止塌陷，提高療效。Rinjnen等[24]應(yīng)用CD聯(lián)合植入自體或異體松質(zhì)骨治療27例28髖ANFH患者，平均隨訪42個月，成功率為90%。Vrbaniak等[25]應(yīng)用此技術(shù)，將腓骨植入后，隨訪10年，成功率80%。陳鎮(zhèn)秋等[26]采用 CD＋打壓支撐植骨術(shù)治療163例 ANFH患者，隨訪93例123髖，隨訪18～52個月，分成25～35歲、36～45歲、46歲以上三組，股骨頭生存率分別是100%，87.1%和63.3%。Keizer等[27]報道65例78髖ANFH經(jīng)CD＋植入自體皮質(zhì)骨和異體腓骨治療，5年生存率只達到59%。趙寶祥等[28]對21例ANFH采用CD+植骨支撐術(shù)治療，獲得良好的早期療效。CD＋植骨術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，文獻報道療效有差異，術(shù)中植入自體或異體骨的位置是否合適？打壓植骨的量能否足夠？壓緊的程度是否有足夠支撐力等是影響手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。

2.3 CD聯(lián)合移植BMSCs治療ANFH

隨著 BMSCs在血管再生和成骨作用研究的深入，為ANFH的早期有效治療提供了新途徑[29,30]。研究認(rèn)為骨吸收速度及新生骨的有效重建速度應(yīng)保持一定平衡關(guān)系，而這種關(guān)系最終由破骨細(xì)胞的活動、骨基質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化能力及成骨細(xì)胞的功能狀態(tài)決定；自體BMSCs移植后骨髓基質(zhì)細(xì)胞分裂增生，在骨壞死區(qū)重建骨小梁[31]。Gangji等[32]報道在CD術(shù)后通道內(nèi)注入干細(xì)胞懸液，結(jié)果顯示CD聯(lián)合BMSCs移植治療早期ANFH的療效明顯優(yōu)于單純CD，2011年又報道[33]19例24髖早期ANFH患者，CD＋骨髓移植和單純CD的對比研究結(jié)果，平均隨訪60個月，臨床滿意率前者為76.92%，后者27.27%。Hernigou等[34]報道116例189髖ANFH采用CD＋自體骨髓治療，隨訪5～10年，結(jié)果顯示，塌陷前成功率為94%（136/145），塌陷后成功率僅為43%（19/44）。李忠等[35]報道93例Ⅰ～Ⅲ期ANFH采用CD＋自體BMSCs移植治療結(jié)果，效果滿意。余蓮等[36]報告CD聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植治療早期ANFH56例，單純CD治療34例，結(jié)果CD聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植治療早中期ANFH，可顯著減輕疼痛，改善股骨頭血供，明顯恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，加速病灶區(qū)骨組織修復(fù)，有效防止進一步塌陷，比單純CD治療者有明顯優(yōu)勢。將自身骨髓BMSCs經(jīng)減壓通道注入壞死區(qū)，可改善骨內(nèi)高壓，骨內(nèi)微循環(huán)，又能提供股骨頭修復(fù)重建的種子細(xì)胞，為新生骨替代死骨創(chuàng)造良好條件。但是該方法應(yīng)用時間短，仍存在很多問題需解決。

2.4 CD同時聯(lián)合多種方法治療ANFH

上述各種單一方法聯(lián)合CD治療ANFH的研究已逐漸完善，且隨著各種不同方法的研究逐漸深入，應(yīng)用CD同時聯(lián)合2種或2種以上的方法治療ANFH已成為當(dāng)下的研究熱點。Zhao D[37]等應(yīng)用CD聯(lián)合多孔鉭棒植入帶血管髂骨移植治療ANFH共24例（31髖），隨訪（64.35±13.03）個月，其中僅5髖最終行THA治療，治療成功率達89.47%，31髖的 Harris平均評分由（38.74±5.88）分顯著提高到（77.23±14.75）分，表明此種方法可有效的延緩或避免人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療ANFH。Vélez R[38]等將BMSCs與骨基質(zhì)三維支架材料聯(lián)合培養(yǎng)，應(yīng)用CD方法將細(xì)胞與支架材料聯(lián)合植入羊壞死股骨頭內(nèi)，12周后行MRI檢查觀察，實驗組股骨頭內(nèi)新生骨容積明顯高于單一行 BMSCs移植組，表明應(yīng)用 CD聯(lián)合復(fù)合培養(yǎng) BMSCs移植能更有效的治療ANFH。ZalavrasCG[39]等應(yīng)用CD聯(lián)合多孔鉭棒植入hBMP治療ANFH后發(fā)現(xiàn)，鉭棒聯(lián)合hBMP較單一鉭棒植入治療ANFH可明顯提高股骨頭壞死區(qū)域的新骨形成。我國學(xué)者應(yīng)用中藥聯(lián)合CD技術(shù)治療ANFH同樣取得了較為滿意的療效[40-42]，表明中醫(yī)藥在聯(lián)合CD技術(shù)治療ANFH同樣存在著較為廣闊的前景。

總之，ANFH的治療不管采用何方法，應(yīng)早期診斷，早治療，規(guī)范治療；早期治療，臨床效果好于晚期治療；壞死范圍大者效果差。對于Ⅰ、Ⅱ期ANFH，主張行CD治療[43]。如果想防止股骨頭塌陷，治療的窗口期應(yīng)被限定在ANFH早期[44]。而CD術(shù)后股骨頭塌陷、股骨頸及粗隆部骨折的并發(fā)癥存在很大風(fēng)險，而通過骨移植，增加機械支撐是較好的選擇。目前細(xì)胞移植治療是一種新興的方法，顯示很好的前景，但是仍有很多問題需解決，如干細(xì)胞經(jīng)動脈輸入好還是直接注入壞死病灶區(qū)更理想？劑量問題？如直接注入病灶，如何保證它能停留在股骨頭內(nèi)等問題需深入研究。還有一些方法，如在 CD的基礎(chǔ)上，通過髓道植入血管束、帶血管的骨瓣、吻合血管的腓骨等，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時間長，技術(shù)要求高等原因限制其臨床推廣應(yīng)用。展望未來，對早中期的ANFH的治療，CD加骨移植加或不加BMP，或者自體BMSCs注入是可期待的，是一個很有前途的研究方向。

尤其是最近幾年的研究中，多孔細(xì)通道CD聯(lián)合多種方法治療ANFH的報告逐漸增加，有效降低單一大孔徑CD弊端；同時在多孔細(xì)通道CD基礎(chǔ)上進行細(xì)胞植入，自體或異體骨加BMP植入，聯(lián)合應(yīng)用BMSCs植入，聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀，雙磷酸鹽，甚至應(yīng)用動脈插管介入治療方法注射擴血管藥、溶栓藥治療ANFH；形成以多孔細(xì)通道CD為基礎(chǔ)的多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用的綜合治療趨勢；特別是在CD基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法的報告也逐年增加，值得關(guān)注。

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Core decompression for adults'avascular necrosis of femoral head in early-to-mid stage

Review of treating early and mid-adult avascular necrosis of core decompression.Summary of domestic and foreign scholars on core decompression treatment early and mid-adult avascular necrosis of the research report:fine channeldecompressionhasadvantages of Lessinvasive,less bleeding,postoperativebedtime is short,quickrecovery;Large aperture single-channel decompression surgery significantly increased risk of fractures of the femoral head;For the treatment of early and mid-ANFH pore diameter multi-channel core decompression andbone grafting and BMP,or autologous bone marrowstemcells intoeffectperhaps better.Porous fine passage on the basisofcoredecompressioncellimplantation, autologous or allogeneic bone plus BMP implantation combined BMSCs implantation,the combination of atorvastatin, bisphosphonates,and even application artery interventional therapy injection vasodilators,thrombolytic drug treatment ANFH;Tendencytoformacomprehensive treatment oftheporousfine variety of core decompression channel basedcombination therapy applications;especially in the core decompression,based on the application of methods of treatment reports chinese medicine has been increasing concern

Avascular necrosis;Core decompression;Femoral head

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.020

swgk2015-01-00001

王躍文（1962-）男，本科，教授，主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)疾病，骨與軟組織腫瘤疾病。

*[通訊作者]趙建民（1965-）男，教授，主任醫(yī)師。研究方向;脊柱及骨壞死疾患。

2015-01-03）

內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項目課題：蜂巢式髓芯減壓術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的三維有限元分析及臨床應(yīng)用研究（項目編號：2012MS1188）作者單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050