任思慶任躍兵劉廣泉齊國寶于學(xué)忠*

經(jīng)單雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效觀察

任思慶1任躍兵2劉廣泉2齊國寶2于學(xué)忠2*

目的探討經(jīng)單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床療效。方法自2010年11月～2013年10月，選取我院72例骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，均為單一骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的椎體，經(jīng)皮單側(cè)椎弓根入路穿刺椎體成形術(shù)治療42例，經(jīng)皮雙側(cè)椎弓根入路穿刺椎體成形術(shù)治療30例，分別記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、X線照射次數(shù)、骨水泥填充量及術(shù)后VAS評(píng)分，對(duì)獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)操作，無肺栓塞、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。單側(cè)穿刺組手術(shù)時(shí)間為（21.2±8.5）分鐘，X線曝光次數(shù)為（9.5±3.1）次，椎體骨水泥注入量為（3.4±1.2）mL；雙側(cè)穿刺組手術(shù)時(shí)間為（38.9±7.7）分鐘，X線曝光次數(shù)為（18.7±4.4）次，椎體骨水泥注入量為（5.9±2.2）mL；兩組間手術(shù)時(shí)間、X線曝光次數(shù)及骨水泥注入量比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。單側(cè)組骨水泥滲漏率為9.5%（4/42），雙側(cè)組骨水泥滲漏率為20%（6/30）；兩組骨水泥滲漏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)前兩組一般情況及VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后24小時(shí)、6月及1年兩組VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善（＜0.05），但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)單雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折均可取得滿意的臨床效果，單側(cè)穿刺方法在縮短手術(shù)時(shí)間及減少創(chuàng)傷上更具優(yōu)勢，建議對(duì)側(cè)充盈不佳時(shí)選擇雙側(cè)穿刺。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）的有效方法[1,2]，此技術(shù)可經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑穿刺、骨水泥注入，兩種方法的選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。自2010年11月～2013年10月，我科室對(duì)72例胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者采取不同入路進(jìn)行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)進(jìn)行治療，均取得了較好治療效果，本文對(duì)臨床治療情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，以探討單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)的各自特點(diǎn)、臨床療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，男20例，女52例；年齡55～87歲，平均71.5歲。單側(cè)組42例男12例，女30例，年齡62～87歲，平均72.5歲，病史2～51天，平均9.2天；雙側(cè)組30例，男8例，女22例，年齡55～85歲，平均69.1歲，病史l～47天，平均8.4天。納入標(biāo)準(zhǔn)：有胸腰椎疼痛的臨床癥狀和體征，無神經(jīng)根壓迫、穿刺部位感染及凝血功能障礙；所有患者術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查確診為椎體壓縮性骨折，明確患者的疼痛來源于單一骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，排除椎間盤病變、腫瘤等其他致痛因素，椎體后壁無明顯破壞，無脊髓和神經(jīng)受壓的癥狀和體征。累及病椎為T8～L5，其中胸椎46個(gè)，腰椎26個(gè)。T8椎體2例，T91例，T104例，T1114例，T1225例，L115例，L26例，L32例，L42例，L5l例。對(duì)2組病人的年齡、傷椎情況及術(shù)前疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05），有可比性（見表1）。

1.2 操作方法

單側(cè)穿刺組：患者取俯臥位，吸氧，并常規(guī)開放靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)，使用 C臂機(jī)正位透視確定傷椎椎弓根的體表投影、橫突末端體表投影，以記號(hào)筆標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因逐層浸潤，充分浸潤小關(guān)節(jié)突周圍（胸椎浸潤橫突及小關(guān)節(jié)，腰椎浸潤小關(guān)節(jié)突及橫突根部），以橫突體表投影標(biāo)記作為進(jìn)針點(diǎn)，腰椎進(jìn)針點(diǎn)于橫突根部，上胸椎于橫突中部，下胸椎于橫突末端；使用尖刀小心切開皮膚、皮下以及筋膜組織，在 C臂機(jī)正位透視下將穿刺套管針柔和旋轉(zhuǎn)擰入，使用穿刺針對(duì)準(zhǔn)椎弓根影外上緣向內(nèi)下方進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)壁時(shí)（椎弓根卵圓形影內(nèi)側(cè)邊），C臂機(jī)側(cè)位確定針尖已通過椎體后緣約3mm，繼續(xù)擰人穿刺針達(dá)椎體前中1/3處，拔出穿刺針芯，置人導(dǎo)針抵達(dá)椎體前緣，X線機(jī)正位顯示導(dǎo)針末端超過中線，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針置入鈍性分離器及工作套管，旋轉(zhuǎn)擰人達(dá)椎體中1/3處，拔出導(dǎo)針及分離器，留下工作套管，調(diào)制骨水泥，在拉絲期以骨水泥填充推桿在透視下經(jīng)工作套管將骨插入到椎體前中部，緩慢注入骨水泥，注入量胸椎2.5～4.5mL，腰椎4.0～7.0mL。在注入骨水泥的過程中應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有滲漏存在時(shí)要立即停止注射，于骨水泥凝固前將工作套管旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，待骨水泥完全固化之后方可拔除工作通道，無菌敷料覆蓋針孔。在注射骨水泥之后觀察10～15分鐘，并通過正位和側(cè)位X線透視對(duì)其骨水泥彌散情況進(jìn)行觀察。

雙側(cè)穿刺組：患者體位及術(shù)前準(zhǔn)備同單側(cè)穿刺組。在確定病變位置后使用穿刺針分別從雙側(cè)進(jìn)入進(jìn)行穿刺，并使兩側(cè)穿刺針分別到達(dá)椎體中1/3位置，于一側(cè)注入骨水泥，方法同單側(cè)穿刺組，取側(cè)位進(jìn)行X線透視監(jiān)控，待骨水泥固化之后再進(jìn)行對(duì)側(cè)骨水泥注入。在注射骨水泥之后觀察10～15分鐘，并通過正側(cè)位X線透視對(duì)其骨水泥彌散情況進(jìn)行觀察。

1.3 術(shù)后治療與療效評(píng)定方法

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，臥床1天后在腰圍保護(hù)下逐漸坐起、下床行走，術(shù)后24小時(shí)常規(guī)行X線片檢查。定期復(fù)查胸腰椎正、側(cè)位X線片，觀察患椎形態(tài)及有無相鄰椎體發(fā)生壓縮骨折的情況。

詳細(xì)記錄每個(gè)單側(cè)或雙側(cè)椎體成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、X線曝光次數(shù)，通過術(shù)后X線片評(píng)價(jià)有無骨水泥滲漏。根據(jù)手術(shù)前后脊柱側(cè)位X線片，分別測量椎體前緣及中部高度，以二者的平均值作為椎體的平均高度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分別于術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛是否緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)行組內(nèi)配對(duì) 檢驗(yàn)、組間比較應(yīng)用單因素方差分析、兩種手術(shù)方法的骨水泥滲漏率采用卡方檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)操作，并發(fā)癥包括骨水泥椎間隙滲漏、周圍軟組織滲漏、椎體周圍靜脈引流，但上述患者均無明顯的臨床癥狀；單側(cè)組1例發(fā)生椎間盤骨水泥滲漏，2例椎旁靜脈血管滲漏，1例椎管內(nèi)少量滲漏，滲漏率9.5%（4/42）。雙側(cè)組1例發(fā)生椎間盤骨水泥滲漏，3例椎旁靜脈血管滲漏，2例發(fā)生椎旁軟組織骨水泥滲漏，滲漏率20%（6/30），2組滲漏率有顯著性差異（表2）。2組患者病椎椎體內(nèi)骨水泥影像學(xué)表現(xiàn)分布良好（圖1，2）。2組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏率及術(shù)中X線曝光次數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后6、12個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前改善，且2組比較無顯著性差異（表2）。72例隨訪12～24個(gè)月，平均14.2月，患者胸腰痛等癥狀明顯減輕。

圖173 歲女性，T12椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折行單側(cè)穿刺椎體椎體成形術(shù)：圖1a術(shù)前MRI示T12椎體壓縮性骨折；圖1b c術(shù)后腰椎正側(cè)位示骨水泥椎體內(nèi)充填彌散良好

圖286 歲女性，L3椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折行雙側(cè)穿刺椎體成形術(shù)：圖2a術(shù)前MRI示L3椎體壓縮性骨折；圖2b c術(shù)后腰椎正側(cè)位示骨水泥椎體內(nèi)充填彌散好，椎體邊緣少許骨水泥滲漏

表1 單側(cè)組與雙側(cè)組一般資料比較

表2 單側(cè)組與雙側(cè)組術(shù)中術(shù)后及骨水泥滲漏情況比較

3 討論

OVCF是發(fā)生在骨質(zhì)疏松人群中的最常見的骨折類型，1987年法國醫(yī)生首次報(bào)道了PVP對(duì)OVCF的顯著治療效果，PVP成為了微創(chuàng)治療椎體骨折的有效手段。經(jīng)椎弓根入路PVP手術(shù)因并發(fā)癥少而被臨床廣泛采用，但采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺人路存在爭議。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，松質(zhì)骨內(nèi)最佳的骨水泥分布要通過雙側(cè)穿刺獲得[3]，但Chen等[4]認(rèn)為壓縮性椎體骨折內(nèi)存在空隙，經(jīng)單側(cè)入路即可達(dá)到很好的雙側(cè)充盈效果，只有對(duì)側(cè)充盈不佳時(shí)才采用雙側(cè)入路。

在此次臨床研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺治療組患者的手術(shù)時(shí)間及X線曝光次數(shù)均較雙側(cè)穿刺組少，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有顯著性，但兩組患者在術(shù)后24小時(shí)、6月及12月時(shí)VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后癥狀明顯改善，手術(shù)治療效果較好，兩組 VAS比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性；但雙側(cè)穿刺組患者骨水泥滲漏率高達(dá)20%，與單側(cè)組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。雖以上骨水泥滲漏病例均未造成任何不適臨床癥狀，如樣本量增大，可能會(huì)出現(xiàn)因骨水泥滲漏引起神經(jīng)壓迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以在臨床治療過程中，我們應(yīng)盡可能在避免和減少骨水泥滲漏的前提下，用最小的創(chuàng)傷解除病人的痛苦。李林東等[5]也認(rèn)為單側(cè)PVP也可取得滿意的臨床效果。

經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路穿刺進(jìn)入病變椎體，穿刺針的內(nèi)傾角度不需過大，不僅可減少因穿刺技術(shù)失誤引起的醫(yī)源性損傷，而且雙側(cè)穿刺能照顧到椎體兩側(cè)注射骨水泥的填充，骨水泥可以獲得較均勻的分布。但經(jīng)雙側(cè)穿刺，醫(yī)護(hù)人員面臨輻射安全隱患及手術(shù)費(fèi)用高等問題使其應(yīng)用受到一定的限制。單側(cè)椎弓根穿刺入路，術(shù)中只需要從一側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，可降低因多一側(cè)穿刺引起的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少穿刺工具的使用，同時(shí)也縮短手術(shù)時(shí)間，這樣可以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用、降低患者與術(shù)者的X射線輻射[6,7]。但單側(cè)入路術(shù)中需要較大的內(nèi)傾角度，需具備豐富的椎弓根穿刺經(jīng)驗(yàn)，否則容易傷及椎弓根內(nèi)側(cè)緣，造成脊髓或神經(jīng)根的損傷。

綜上所述，單側(cè)椎弓根穿刺入路能縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者和術(shù)者接受輻射時(shí)間，減少創(chuàng)傷，這對(duì)高齡患者非常重要[8]。為減少骨水泥滲漏及病人創(chuàng)傷，應(yīng)盡量行單側(cè)穿刺注入骨水泥，并盡量使骨水泥越過椎體中線分布均勻，以保證遠(yuǎn)期效果，否則需雙側(cè)穿刺。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.021

swgk2014-14-0244

任思慶（1965-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：介入治療。

*[通訊作者]于學(xué)忠（1969-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱和創(chuàng)傷骨科。

2014-12-25）

1東營市人民醫(yī)院放射科，山東東營257091；2東營市人民醫(yī)院脊柱外科，山東東營257091