李秋舉 徐建平*林國兵 王懷云 陳祥 李遠東

預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶系統(tǒng)治療髕骨骨折療效分析

李秋舉 徐建平*林國兵 王懷云 陳祥 李遠東

目的 評價預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶系統(tǒng)治療髕骨骨折的療效。方法 回顧分析我院2011年8月～2013年5月收治并隨訪的36例髕骨骨折患者，采用預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶系統(tǒng)進行治療，分別從術(shù)中手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后患膝功能進行療效觀察。結(jié)果療效優(yōu)良率達97.2%，骨折愈合率達100%，均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效，僅出現(xiàn)1例皮膚高突觸及痛。結(jié)論對于能預(yù)處理成34-C1（AO/OTA分類）[1]的髕骨骨折，預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶系統(tǒng)固定牢靠，療效確切，臨床可行性高。

髕骨骨折；預(yù)斷式帶孔克氏針；張力帶；手術(shù)

筆者自2011年8月～2013年5月收治36例髕骨骨折患者，采用預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶系統(tǒng)進行治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例患者，其中男性20例，女性16例，年齡在19～77歲，平均43.8歲。左側(cè)17例，右側(cè)19例。致傷原因：車禍傷21例，摔傷15例。根據(jù)AO/OTA分類，34-C1型10例，34-C2型16例，34-C3型10例，并發(fā)高血壓病7例，并發(fā)糖尿病5例，慢性肺部疾病1例，心腦血管疾病6例。均采用預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶系統(tǒng)進行內(nèi)固定。

1.2 圍手術(shù)期處理

常規(guī)行患肢抬高、外固定制動，完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、凝血功能、血生化、胸片、心電圖、心臟及雙下肢血管彩超等。對于合并內(nèi)科疾病的請相關(guān)科室會診病積極治療。術(shù)前血壓控制在160/90mmHg以內(nèi)，空腹血糖在10mmol/L以內(nèi)，尿糖 (-)。

1.3 手術(shù)方法

患者采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉，根據(jù)患者血壓情況扎氣壓止血帶至70～80Kpa，患膝稍墊高，采用膝正中入路，暴露髕骨骨折和撕裂的髕韌帶擴展部，吸出積血，并沖洗關(guān)節(jié)腔，如是AO分型的C2、C3型骨折，并且分離移位，則預(yù)先處理成 C1型骨折 (可采用螺釘、克氏針固定分離骨塊)，解剖復(fù)位，兩把大巾鉗臨時固定，用專用瞄準(zhǔn)器自髕骨近端向遠端 (或遠端向近端)近平行穿入2枚預(yù)斷式帶孔克氏針（廈門某醫(yī)療器械公司提供器械），預(yù)斷帶孔針帽留在近端(或遠端)并貼近髕骨上緣 (或下緣)骨面，X線透視復(fù)位、固定效果，用專門"L"型瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)18號不銹鋼鋼絲穿過針孔并"8"字環(huán)繞固定，用專用絞斷工具剪斷髕骨克氏針針尾，預(yù)留2～3mm左右即可，掰斷克氏針預(yù)斷處，僅留長約2mm帶孔針帽，逐層修縫，適當(dāng)加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

因術(shù)中均未放置引流，術(shù)后24～48小時根據(jù)敷料滲液情況決定是否更換敷料。常規(guī)使用抗生素24小時，低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓直到患者可自行下地活動。術(shù)后早期股四頭肌收縮練習(xí)及膝、踝、髖關(guān)節(jié)活動鍛煉，定期復(fù)查 X線片，觀察骨痂生長情況及內(nèi)固定物是否失效。

1.5 研究分析方法

記錄手術(shù)病例的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、骨折臨床愈合情況，通過門診、電話、上門隨訪觀察患者術(shù)后功能恢復(fù)情況、對髕骨功能進行評價 (Bostman髕骨骨折功能評分[2])。

2 結(jié)果

36例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為1～8個月，平均4.5個月，切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合臨床時間在12～18周，達100%愈合；均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效，所有病例患者膝關(guān)節(jié)屈伸功能良好，僅1例出現(xiàn)皮膚高突觸及痛，予早期取出內(nèi)固定物后緩解，優(yōu)良率達97.2%。采用Bostman髕骨骨折功能評分，得分均在在26～30分范圍，髕骨功能良好。

圖1 男性51歲術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后第1天復(fù)查正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后1年復(fù)查正側(cè)位X線片

3 討論

髕骨位于伸膝裝置內(nèi)，是人體最大的籽骨，髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全身骨折的1%[3]，主要由直接暴力造成，處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。目前學(xué)者多主張手術(shù)治療，治療原則為盡最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)，力爭解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，內(nèi)固定適當(dāng)能早期功能鍛煉，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。

髕骨骨折的內(nèi)固定治療方法有很多種，常見的有針對簡單骨折的AO克氏針張力帶系統(tǒng)、空心拉力螺釘，有針對復(fù)雜粉碎骨折的聚髕器等[5]，故本文所選擇的病例均是可以預(yù)先通過各種方式處理成34-C1(AO/OTA分類)的髕骨骨折。在髕骨骨折的在眾多的內(nèi)固定方式中，以AO克氏針張力帶鋼絲固定運用最為常見，很多學(xué)者的臨床研究證實此類內(nèi)固定方法有較高的優(yōu)良率[6]。經(jīng)典的AO克氏針張力帶內(nèi)固定是依托髕股關(guān)節(jié)的運動特點設(shè)計，髕前捆扎的鋼絲吸收髕前分離張力轉(zhuǎn)化為髕骨后側(cè)壓力，使髕骨后側(cè)骨折端的應(yīng)力增加，增加骨折端的穩(wěn)定性，促進骨折愈合。也因為該力學(xué)特性，可使患者早期下地功能鍛煉，負重，增加臨床療效。應(yīng)該說筆者文中采用的預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶系統(tǒng)是AO克氏針張力帶的發(fā)展，該系統(tǒng)的克氏針與繡花針類似，直徑2mm，一端為針頭，一端為針尾，針頭處帶孔，可穿入18號不銹鋼鋼絲，在針頭帶孔上方約2mm處預(yù)先部分環(huán)形折斷，在手術(shù)完成后可徒手折斷，無需借助克氏針剪。當(dāng)然對于有些髕骨冠狀位劈裂、髕骨下極極度粉碎，即使能夠處理成上述骨折類型，但克氏針無法牢固穿行固定的，應(yīng)該采取其他固定方式或聯(lián)合固定方式，這是該系統(tǒng)的局限性之一；其次，對于矢狀位骨折的病例，如34-B(AO/OTA分類)，則不宜采用任何克氏針張力帶系統(tǒng)，因為此類骨折如果采用橫行穿針固定則張力帶系統(tǒng)力臂方向與伸膝裝置的力臂方向不一致，張力帶系統(tǒng)起不到加壓作用；如采用常規(guī)順行穿針，則僅僅靠鋼絲對抗骨折端向兩側(cè)分離的力量，極易造成鋼絲斷裂，且張力帶系統(tǒng)亦起不到加壓作用，因而此種骨折類型視為該系統(tǒng)的禁忌。預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶系統(tǒng)除了具有AO張力帶的常見優(yōu)點外，根據(jù)其設(shè)計特點，可規(guī)避或大大減少其常見的并發(fā)癥，如皮膚高突、觸及痛，內(nèi)固定松動、失效等[7]，很多文獻也有提及帶孔克氏針治療髕骨骨折，但均沒有形成系統(tǒng)，不具廣泛運用特點。相對于普通AO張力帶系統(tǒng)，克氏針?biāo)蓜?、鋼絲滑脫是臨床上不可回避的一個問題，本文所用系統(tǒng)配套器械完整，其主要的設(shè)計理念及優(yōu)勢主要有以下兩點，可大大規(guī)避這一風(fēng)險：（1）其"8"字環(huán)繞鋼絲從一端克氏針孔穿過，使針體與張力帶鋼絲成為一體，當(dāng)出現(xiàn)松動或滑動時，克氏針與張力帶鋼絲會同時出現(xiàn)滑動，大大減少了內(nèi)固定失效的風(fēng)險。以針孔留置于髕骨下緣為例(見圖3)，即使在患者下地行走克氏針在骨質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)松動、滑動，因張力帶鋼絲及帶孔針頭的限制，松動的克氏針只能向針尾的方向滑動，而不會朝針頭方向滑動，這樣就規(guī)避了一半的失效風(fēng)險。當(dāng)克氏針向遠端滑動時，鋼絲由于受到針孔的限制，近端克氏針與鋼絲相對同時向遠端滑移，近端鋼絲與克氏針的相對預(yù)留長度不會發(fā)現(xiàn)太大變化，近端出現(xiàn)鋼絲脫套可能性很??；只要張力帶鋼絲不斷，松脫的可能性很小。當(dāng)克氏針向近端滑動時，由于遠端的帶孔針眼與鋼絲是一體的，近端克氏針與鋼絲的接觸相對長度更長，其鋼絲脫套的可能性更小，也正因為如此，在克氏針尾部可僅留2～3mm左右釘尾，減少刺激皮膚。有學(xué)者做過統(tǒng)計，只要針尾外露骨質(zhì)上段不超過8mm，下段不超過6mm即可避免該種并發(fā)癥[6]，故筆者采用帶孔克氏針進行治療，僅出現(xiàn)1例患者出現(xiàn)皮膚高突觸及痛，因為術(shù)者早期手術(shù)病例，過于保守，所留釘尾過長所致[8]；但該并發(fā)癥并不影響骨折愈合，在術(shù)后10個月取出內(nèi)固定物后疼痛癥狀緩解。（2）該系統(tǒng)一系列配套的器械輔助使得手術(shù)操作更為簡便，如有穿入克氏針時的瞄準(zhǔn)器，當(dāng)確定入針點后即可描出出針點，避免反復(fù)穿插克氏針造成髕骨骨量的丟失；如對"8"字鋼絲進行收緊加壓的配套器械，可對張力帶鋼絲均勻收緊，貼服骨面；如克氏針針頭為預(yù)斷式，在完成內(nèi)固定后可直接擰斷，只留下長約2mm的帶孔釘帽，克氏針針尾有專門的絞斷工具，只需在髕骨上下緣縱行切開髕腱0.3～0.5cm暴露釘尾即可逆釘尾滑動緊靠髕骨緣骨面后絞斷克氏針，且留下的釘尾一般在2～3mm左右，如鋼絲要穿入釘尾孔洞時用專門"L"型瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)鋼絲穿過針孔，大大簡便手術(shù)操作。在采用該系統(tǒng)行手術(shù)操作時，筆者習(xí)慣從遠端向近端逆行穿針，針孔留在髕骨遠端，如圖2所示，原因有以下幾點：一是在行髕骨骨折復(fù)位后，膝關(guān)節(jié)需要在稍屈曲位穿入克氏針，而從髕骨下方進針，小腿屈曲較為容易，且小腿上段前側(cè)無豐富肌群阻擋，操作空間大；二是髕骨下極寬度及厚度相對上極較小，從遠端往近端穿針較為容易控制進針的角度，控制穿入時髕骨下極有足夠的骨量，提高整個系統(tǒng)的穩(wěn)定性；三是髕上韌帶較髕下韌帶寬厚，從遠端進針，只需要在髕下韌帶兩邊各用高頻電刀燒開兩個小創(chuàng)面即可操作，基本不損傷髕下韌帶，如果從近端穿針，如果操作失誤，出針點不在髕韌帶兩側(cè)，則需要縱行劈開更多的髕下韌帶，而如果從遠端向近端穿，即使操作出現(xiàn)偏差，因髕上韌帶較為寬厚，損傷后對韌帶的完整性影響較??；四是在有些患者要求取出內(nèi)固定物時，從遠端穿針取出也較為簡便，因無需預(yù)彎克氏針針頭，故只要找到克氏針針孔及鋼絲結(jié)，擰開鋼絲結(jié)，即可抽拉出內(nèi)固定物，避免了因近端髕韌帶較厚、較深需再次劈開韌帶，故手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。需要注意的是，因克氏針為預(yù)斷式，故在預(yù)斷的地方鋼材料直徑較小，操作不慎時容易出現(xiàn)折斷，在連接電鉆鉆入時，不可讓克氏針有太大的折彎，且不可運用太大的力量。

[1] Orthopaedic trauma association committee for coding and classification(1996)fracture and dislocation compendium[J].J Orthop Trauma,10(Suppl 1)：5-9,151-154.

[2] 張世民主編.骨折分類與功能評定[M].人民軍醫(yī)出版社，2008：332.

[3] 田偉等.實用骨科學(xué)[M].第1版.人民衛(wèi)生出版社，2008：474-476.

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Analysis of the curative effect of disconnected way in advance of Tension Band System of Kirschner wire with hole combined in the treatment of patellar fracture

Li Qiuju,Xu Jianping,Lin Guobing,et al.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Putian Fujian,351100,China

Objective Evaluation of the effect of disconnected way in advance of tension band system of Kirschner wire with hole combined in the treatment of patellar fractur.Methods There were 36 cases with patellar fracture patient up who were followed from August 2011 to May 2013.They were treated of disconnected way in advance of Kirschner wire with hole combined.The date of collected for statistical analyss on thefollowing aspects：circumstance ofoperation,resumes after operation functional outcome.Results The excellent and good rate was 97.2%,the healing rate was 100%,there were no internal fixation failure,only 1 cases of skin high synapti and pain.Conclusion As to deal with patellar fracture of 34-C1(Classification of AO/OTA),disconnected way in advance of tension band system of Kirschner wire with hole combined has good curative effect and high clinical feasibility.

Patellarfracture;Disconnectedway inadvance of Kirschnerwire withholecombined;Tensionbandsystem ;Operation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.013

swgk2014-06-0106

李秋舉（1984-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)。

*[通訊作者]徐建平（1982-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)。

2014-06-05)

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科二區(qū)，福建 莆田351100