錢長勝 張光明 郁斌 王玲瓏

延遲切開復(fù)位三柱固定治療復(fù)雜脛骨Pilon骨折的臨床療效觀察

錢長勝 張光明 郁斌 王玲瓏

目的評價延期切開復(fù)位三柱固定治療復(fù)雜脛骨Pilon骨折療效。方法從2009年1月～2013年6月對13例根據(jù)Ruedi-AllgOwer分型為Ⅲ型復(fù)雜脛骨Pilon骨折采用延期切開復(fù)位三柱固定治療。其中9例采用急診腓骨骨折內(nèi)固定+跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，另4例采用跟骨牽引。傷后平均12.2天 (9～17)根據(jù)相關(guān)三柱理論切開復(fù)位內(nèi)固定。結(jié)果所有病例得到隨訪，平均隨訪時間17.3月 (13～24月)，骨折均愈合，根據(jù)Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)4例，良7例，可2例。其中1例皮膚壞死，經(jīng)VSD引流后植皮治愈，另1例表皮感染，經(jīng)換藥治愈。結(jié)論延期切開復(fù)位三柱固定是治療復(fù)雜Pilon骨折的有效方法。

Pilon骨折；內(nèi)固定；延期治療

Pilon骨折是累及脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面與脛骨遠(yuǎn)側(cè)、干骺端的骨折，特別Reudi-AllgowerⅢ型骨折，骨折處存在不同程度的壓縮或粉碎，骨折不穩(wěn)定多伴關(guān)節(jié)軟骨損傷以及嚴(yán)重的周圍軟組織挫傷，有治療難度較大、并發(fā)癥高，愈后不滿意等特點[1]。我院2009年1月～2013年月共治療13例根據(jù)Ruedi-Allgower分型Ⅲ型Pilon骨折患者，根據(jù)有關(guān)"三柱"理論[2]，采用切開復(fù)位三柱固定治療脛骨Pilon骨折，根據(jù)三柱骨折情況選用內(nèi)固定，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男9例，女4例；年齡24～65歲，平均36.7歲；閉合性骨折10例，開放性骨折3例。致傷原因：交通傷5例，高處墜落傷7例，重物壓傷1例。傷后至延期手術(shù)時間平均12.2天(9～17天)，根據(jù)Ruedi-Allgower分型：均為Ⅲ型。

1.2 治療方法

13例中，3例為開放性骨折，急診清創(chuàng)縫合并作腓骨內(nèi)固定，單側(cè)跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，10例閉合性骨折，4例采用有跟骨牽引，6例閉合性骨折采用急診腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定腓骨骨折，單側(cè)跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定(脛骨2根固定針，跟骨、第一跖骨固定針)。待局部腫脹后延期手術(shù)。受傷至手術(shù)時間為9～17天，平均12.2天。腓骨骨折根據(jù)骨折類型采用不同的內(nèi)固定。簡單骨折一般采用普通重建鋼板固定；粉碎、多段一般采用鎖定鋼板固定。目的是盡可能腓骨骨折解剖復(fù)位。常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并使用甘露醇等藥物促進腫脹消退。根據(jù)軟組織損傷的恢復(fù)情況，即傷口是否愈合、局部腫好轉(zhuǎn)脹情況等確定手術(shù)時機，術(shù)前常規(guī)攝患肢踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，CT，了解骨折移位情況，制定手術(shù)方案。對于未急診處理腓骨骨折的，延期處理時仍遵照前處理腓骨骨折原則。對脛骨遠(yuǎn)端骨折處理，根據(jù)骨折的分柱情況，一般采用脛前肌內(nèi)側(cè)的前路方法，切開關(guān)節(jié)囊，全厚層軟組織向外側(cè)牽開，我們的經(jīng)驗是先復(fù)位固定內(nèi)側(cè)柱，因為內(nèi)側(cè)柱主要部分內(nèi)踝骨折通常較完整，顯露時盡量減少骨折塊表面軟組織的剝離，根據(jù)骨折具體情況，選用鎖定重建鋼板或內(nèi)側(cè)解剖板固定。再利用 Tillaux、Chaput結(jié)節(jié)的復(fù)位確定踝關(guān)節(jié)面的水平，再撬開下壓復(fù)位踝穴中間，塌陷的die-punch骨折塊，克氏針固定，透視下見骨折復(fù)位情況，關(guān)節(jié)面近解剖復(fù)位，無明顯內(nèi)外翻畸形和前后成角，如復(fù)位滿意，中柱一般選用 L型鎖定鋼板，利用其遠(yuǎn)端4枚鎖定螺釘，使之對骨折塊固定，有時脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折塊較大 (外側(cè)柱一部分)，外側(cè)螺釘可對其進行固定，通過鋼板螺釘?shù)穆?lián)結(jié)使外、中柱連成穩(wěn)定一體，另外較多螺釘產(chǎn)生排釘效果。對塌陷的關(guān)節(jié)面有支撐作用。對骨缺損進行植骨，本組所有病例，均采用自體骨植骨。

本組患者術(shù)后常規(guī)彈力繃帶加壓包扎，踝關(guān)節(jié)支具或短腿石膏制動，緩解術(shù)后疼痛和腫脹。1個月后去除支具或石膏，行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。直至 X線片有足夠的骨痂方可逐步負(fù)重。

2 結(jié)果

所有病例均得對隨訪。隨訪時間為13～24個月，平均17.3個月，所有骨折均愈合。根據(jù)Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)4例，良7例，可2例。有1例局部皮膚壞死，作VSD后作植皮，1例淺表感染，經(jīng)換藥后治愈。(典型病例圖1、2、3)

圖1 PilonⅢ型骨折

圖2 急診腓骨骨折內(nèi)固定+外固定支架術(shù)

圖3 延期內(nèi)固定術(shù)后

3 討論

脛骨 Pilon骨折的治療一直是創(chuàng)傷骨科的難點和熱點，切開復(fù)位內(nèi)固定并對干骺端骨缺損處植骨，可達到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，有利于早期進行功能鍛煉，這些優(yōu)勢決定了切開復(fù)位內(nèi)固定在Pilon骨折治療中的主要地位[1]。

避免手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵是選擇合適的手術(shù)時機。對于手術(shù)時期的掌握，特別是對Ruedi-Allgower分型Ⅲ型骨折，由于此類骨折為高能量損軟組織損傷重，目前大部分作者[4]均主張分期手術(shù)，待局部患肢的腫脹的程度好轉(zhuǎn)，如皮膚"皺紋"征的出現(xiàn)及張力性水皰重新上皮化進行時段進行延期手術(shù)。因為高能量外傷造成了小腿遠(yuǎn)端軟組織的初次損傷，由于皮下缺乏肌肉，組織較為致密，骨折端的輕微移位便顯著增加了局部軟組織的張力，若固定不確切，造成軟組織的二次損傷，出現(xiàn)明顯的張力性水皰或血皰是引起術(shù)后傷口并發(fā)癥的重要原因。我們體會，如果條件允許，盡可能采用腓骨內(nèi)固定，加跨踝關(guān)節(jié)外固定，與跟骨牽引比，消腫時間要短，局部出現(xiàn)皮膚出現(xiàn)張力性水皰機率要低，而且延期骨折復(fù)位難度下降。可能是腓骨固定后加關(guān)節(jié)支架外固定后，骨折端得以穩(wěn)定能有效維持脛骨的長度和力線，防止軟組織攣縮，減降延期手術(shù)復(fù)位難度。

近年來針對pilon骨折的治療提出了分柱理論，相對于Topliss[5]三柱理論和湯欣[6]的四柱理論，賈斌[2]的三柱理論便于理解掌握。踝關(guān)節(jié)從矢狀面可分為外側(cè)柱、中間柱和內(nèi)側(cè)柱3個解剖柱。X線片上外側(cè)柱為腓骨和脛骨的遠(yuǎn)端外側(cè)1/3，由腓骨、下脛腓前韌帶Tillaux、Chaput結(jié)節(jié)、下脛腓后韌帶、脛腓橫韌帶、骨間韌帶等組成；中間柱為脛骨遠(yuǎn)端的中1/3；內(nèi)側(cè)柱為內(nèi)踝部分。三柱理論強調(diào)三柱相互支撐、互為一體，共同組成穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)，因此用于采用三柱固定主要適應(yīng)癥汲及三柱損傷的復(fù)雜的Pilon骨折。對于復(fù)位固定的順序，治療Pilon骨折一般也從腓骨開始。腓骨不能重建，將不能順利進行脛骨重建，并難以避免踝關(guān)節(jié)外翻。盡可能地恢復(fù)腓骨的長度并糾正旋轉(zhuǎn)，對于較難復(fù)位的可能通過可通過巾鉗牽引外踝復(fù)位，或利用外固定支架牽開斷端、恢復(fù)肢體長度，再進行復(fù)位固定。腓骨的固定主要采用普通重建鋼板或鎖定鋼板。特別是對粉碎性骨折，優(yōu)先考慮用鎖定鋼板，以防治復(fù)位丟失。對于中柱、內(nèi)側(cè)柱復(fù)位固定不同作者有不同經(jīng)驗，陳金洪等[7]提出先復(fù)位中柱。我們的經(jīng)驗是先復(fù)位固定內(nèi)柱，因為內(nèi)側(cè)柱主要部分內(nèi)踝骨折塊通常較完整，便于復(fù)位固定，固定時優(yōu)先選用鎖定重建鋼板或內(nèi)側(cè)鎖定解剖板固定，優(yōu)點減少對骨膜剝離，對骨的血供影響較小，另外可以避免上緊螺釘時出現(xiàn)骨折移位。再利用Tillaux、Chaput結(jié)節(jié)的復(fù)位確定踝關(guān)節(jié)面的水平，關(guān)節(jié)面盡可能解剖復(fù)位，中柱一般選用 L型鎖定鋼板或橈骨掌側(cè)鎖定板，利用其遠(yuǎn)端4枚鎖定螺釘，使之對骨折塊進行固定，有時脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折塊較大 (外側(cè)柱一部分)，外側(cè)螺釘可對其進行固定，通過鋼板螺釘?shù)穆?lián)結(jié)使外、中柱連成穩(wěn)定一體，提高固定的穩(wěn)定性，而多個鎖定螺釘形成排釘效應(yīng)，對關(guān)節(jié)面的骨塊起支撐。由于局部皮膚皮下軟組織較少，在內(nèi)植物選擇時，要合理選擇鋼板，盡可能在不影響固定穩(wěn)定性的情況下，選擇小、薄型鋼板，否則會對關(guān)閉切口帶來困難。既使勉強下縫合，局部皮膚張力大，易出現(xiàn)皮膚壞死，鋼板外露等不良后果。

總之，延期切開復(fù)位，采用三柱固定，特別適合于Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，累及三柱的復(fù)雜的脛骨Pilon骨折，可獲得可靠的固定，便于踝關(guān)節(jié)早期活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對脛骨復(fù)雜的Pilon骨折能取出較好的療效。

[1] 余偉林，施忠民.ReudiⅢ型Pilon骨折軟組織并發(fā)癥的預(yù)防[J].國際外科學(xué)雜志，2013，40(11)：791-792.

[2] 賈斌，張勇，李鄭林，等.Pilon骨折的CT分型及其臨床指導(dǎo)意義[J].中國骨傷，2011，24(6)：470-471.

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[4] 李純璞，郭冬梅，孫磊，等.延期切開復(fù)位內(nèi)固術(shù)治療高能量Pilon骨折的臨床分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19(16)：1336-1338.

[5] 湯欣，呂德成，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關(guān)系[J].中華外科雜志，2010，48(9)：662-666.

[6] Topliss CJ,Jackson M,Atkins RM.Anatomy of Pilon fractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(5)：692-697.

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Clinical effect of two-staged opening reduction and three column fixation for complex tibial Pilon fractures

Qian Changsheng,ZhangGuangming,YuBin,et al.Department of Orthpedics,theFuningSecondHospital,Funing Jiangsu,224421,China

Objective To evaluate the result of the two-staged opening reduction and three column fixation for complex tibial Pilon fractures.Methods From January 2009 to June 2013,By Ruedi-AllgOwer classification,13 cases of Pilon fractures oftypeⅢ,9 caseswere underwentemergentfibular fixation and medial spanning external fixation,and4 cases with transcalcaneal traction.After the external fixation or transcalcaneal traction for 9 to 17 days(average,12.2days), thepatientswere underwent openreduction and internal plating basedthree columntheory.ResultsAllpatientshave been followed up,the average follow-up time was 17.3 months,ranging from 13 to 24 months.All fractures healed postoperatively.4caseswere excellent,7good,2 fair,accordingtotheankle scoring of Mazur'sstandard.Thecomplications included skin necrosis which were successfully treated by Vacuum Sealing Drainage（VSD）and skin graft in a case, wounduperficial infection in 1caseby localchangesof dressing.ConclusionThetwo-staged openingreductionandthree column fixation treatment is effective methods for complex tibial Pilon fractures.

Pilon fractures;Internal fixation;Two-staged treatment

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.017

swgk2014-11-0202

錢長勝（1975-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2014-11-04）

江蘇省阜寧縣第二人民醫(yī)院骨科，江蘇阜寧224421