趙山紅，高勁謀，胡 平，艾 濤，薛興森，余佳宴

(重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科 400014)

論著·臨床研究

521例腹部創(chuàng)傷的救治分析

趙山紅，高勁謀，胡 平，艾 濤，薛興森，余佳宴

(重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科 400014)

目的 總結(jié)腹部創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2005年6月至2012年5月該院收治的521例腹部創(chuàng)傷患者臨床資料。結(jié)果 521例腹部創(chuàng)傷患者損傷嚴(yán)重度(ISS)評分8～65分，平均23.6分。鈍性傷453例，穿透傷68例。入院時(shí)休克231例(44.3%)。腹內(nèi)損傷臟器777例次。腹部創(chuàng)傷手術(shù)率83.5%。合并多發(fā)傷331例。死亡34例(6.53%)中，平均ISS評分43.6分，死因?yàn)槭а孕菘?3例:肝臟傷大出血7例，腹內(nèi)大血管傷4例，肺門血管傷2例;顱腦傷7例;心臟4例;胸腔嚴(yán)重感染致ARDS 3例;術(shù)后腹腔間室綜合征(ACS)1例;術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能不全綜合征(MODS)9例。存活者中與腹部創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率12.3%(60/487),主要為感染和出血。結(jié)論 凡腹腔完整性被破壞均應(yīng)手術(shù)探查；緊急情況下采用損傷控制原則(DCS)而不強(qiáng)求依據(jù)器官損傷分級決定手術(shù)方案;急診室剖腹可提高腹內(nèi)大血管傷救治成功率；重視“致死三聯(lián)征”前兆，在其發(fā)生時(shí)應(yīng)迅速終止手術(shù)。

腹部損傷；外科,手術(shù)；手術(shù)期間

現(xiàn)代腹部創(chuàng)傷以高能量創(chuàng)傷居多，往往傷情急重，對診斷和救治要求更高。結(jié)合本科2005年6月至2012年5月收治的521例腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組521例，男342例，女179例；年齡15～86歲，平均36歲。ISS評分8～65分，平均23.6分。

1.2 受傷原因 鈍性傷453例：車禍291例，墜落108例，壓砸43例，斗毆11例；銳器傷68例：刀刺、砍傷63例，鋼筋貫通2例,火器傷3例。傷后就診時(shí)間小于0.5 h 116例，0.5～6.0 h 307例，6.0～24.0 h 89例，大于24 h 9例。入院時(shí)休克231例(44.3%)。

1.3 腹部臟器損傷情況 損傷臟器777例次：膈肌32例、肝155例、脾198例、胰腺36例、十二指腸28例、胃31例、空回腸及系膜86例、結(jié)直腸39例、腎臟33例、輸尿管4例、膀胱51例、后尿道20例、后腹膜血腫56例、腹內(nèi)大血管8例。腹腔2個(gè)或以上臟器損傷168例，最多達(dá)5個(gè)。腹部損傷手術(shù)率83.5%(435/521)。重要臟器AAST-OIS分級，見表1。腹內(nèi)大血管傷臨床資料，見表2。

表1 重要臟器AAST-OIS分級(n)

*：7例合并肝后靜脈損傷；△：均為胰十二指腸聯(lián)合傷。

1.4 合并傷情況 多發(fā)傷331例(63.5%)：胸部損傷144例、顱腦88例、脊柱、骨盆及四肢243例，最多累計(jì)6個(gè)系統(tǒng)。本組休克發(fā)生率58.6%(194/331)，66例失血量大于3 000 mL。

1.5 腹部損傷診斷 68例傷道進(jìn)腹者剖腹探查獲診。453例鈍性傷中，105例憑失血性休克和腹膜炎表現(xiàn)并結(jié)合腹穿陽性手術(shù)獲診；307例經(jīng)B超、CT、動(dòng)脈造影等檢查獲診；1例行纖維十二指腸鏡檢結(jié)合ERCP確診胰十二指腸聯(lián)合傷；11例腹穿及實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，因高度懷疑腹內(nèi)損傷強(qiáng)行剖腹獲診；23例傷情隱匿者出現(xiàn)逐漸加重的腹膜炎，剖腹探查獲診；6例因早期漏診或術(shù)中未行預(yù)防性手術(shù)致臟器延遲破裂，剖腹探查獲診；本組未作診斷性腹腔灌洗(DPL)。

1.6 治療情況 一期手術(shù)治療方式，見表3；二期手術(shù)方式，見表4。實(shí)質(zhì)臟器損傷未手術(shù)者，主要予血管造影栓塞(AE)：肝22例，脾31例，腎(高選擇性)25例。

表2 腹內(nèi)大血管傷臨床資料

PI:穿透傷；BI:鈍性傷；ERL:急診室剖腹；ORL:手術(shù)室剖腹。

表3 一期手術(shù)治療方式

*：7例膈疝還納；△：2例延遲破裂；▲：3例急診室剖腹。

表4 二期手術(shù)治療方式

*：胃內(nèi)容物疝入胸腔致感染；△：初期行破裂腸管遠(yuǎn)近端結(jié)扎(DCS)；▲：動(dòng)脈造影栓塞術(shù)后。

2 結(jié)果

死亡34例(6.53%)中，平均ISS評分43.6分，其中失血性休克13例：肝臟傷大出血7例(1例合并胰十二指腸聯(lián)合傷)，腹內(nèi)大血管傷4例，肺門血管傷2例；心臟傷4例；顱腦傷7例；腹腔間室綜合征(ACS)1例，術(shù)后腹腔感染、膿腫及腸管延遲破裂致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能不全綜合征(MODS) 9例。存活者中與腹部損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率12.3%(60/487),主要為感染出血并發(fā)癥，均治愈。

3 討論

3.1 診斷和手術(shù)指針 對穿透性損傷，作者認(rèn)為凡腹腔完整性被破壞，應(yīng)視為有腹內(nèi)臟器損傷。本組68例均行手術(shù)探查，術(shù)中證實(shí)54例(79.4%)有臟器損傷需處理，9例(13.3%)有臟器延遲破裂隱患，預(yù)防性手術(shù)更為穩(wěn)妥，僅5例(7.3%)雖有損傷但可不必處理。對鈍性傷，腹穿陽性結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及不斷加重的腹膜刺激征是剖腹探查重要指征，床旁B超和腹部CT仍是最簡便有效的重要輔助檢查手段[1]，動(dòng)脈造影對實(shí)質(zhì)臟器損傷有重要診斷價(jià)值。本組鈍性傷中412例靠以上方法獲診并手術(shù)(91%)；當(dāng)休克不能用其他理由解釋時(shí)，事后證實(shí)出血往往仍以腹部居多，本組11例；而其他檢查在急診條件下似無機(jī)會(huì)，作者不主張行DPL，它對是否需急診剖腹無指導(dǎo)意義。現(xiàn)代診斷技術(shù)使術(shù)前確診率提高，但只在傷情平穩(wěn)時(shí)施行，因緊急情況下，是否需緊急剖腹才是重點(diǎn)，對損傷臟器明確定位并非必要，本組1例行纖維十二指腸鏡檢結(jié)合ERCP確診胰十二指腸聯(lián)合傷。

3.2 治療

3.2.1 非手術(shù)治療 主要方法為AE。主要針對實(shí)質(zhì)臟器，本組78例次，最多同時(shí)栓塞3個(gè)臟器。對傷后早期即來院的嚴(yán)重休克傷員、短時(shí)間內(nèi)又無法排除空腔臟器損傷者，手術(shù)探查更為穩(wěn)妥，即便手術(shù)止血不徹底，術(shù)后還可行AE，本組5例術(shù)后行AE,4例為肝臟填塞術(shù)后出血，1例為保脾術(shù)后出血。有時(shí)AE需與手術(shù)一并施行，本組1例十二指腸破裂合并雙腎嚴(yán)重挫傷，行十二指腸修補(bǔ)引流后，關(guān)腹行雙腎動(dòng)脈高選性栓塞，使雙腎均保留且無明顯腎功能障礙。

3.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)器官損傷分級對不同程度損傷予相應(yīng)處理，使手術(shù)規(guī)范和程序化，可提高救治水平。但相對于單一臟器損傷，高能量所致嚴(yán)重多發(fā)傷日益增加，本著搶救生命第一的原則，DCS理念更為合理。本組Ⅴ級脾傷應(yīng)行脾切除42例，實(shí)際161例，肝后靜脈損傷7例，實(shí)際行肝后靜脈修補(bǔ)僅2例，胰十二指腸聯(lián)合傷4例，實(shí)際行胰十二指腸切除(Whipple手術(shù))2例，Ⅴ級腎臟傷應(yīng)行腎切除2例，實(shí)際6例?？傊?，為挽救生命，跨級或降級的手術(shù)方式均合理。腹部臟器傷中，Ⅴ級以上肝損傷仍是主要死因，報(bào)道病死率50%～80%[2]，本組9例，占Ⅴ級肝損傷64.3%，7例死于急診大出血，2例死于術(shù)后SIRS和MODE,當(dāng)合并肝后靜脈傷時(shí)病死率更高，此時(shí)指望行半肝切除(或肝切開)肝后靜脈修補(bǔ)創(chuàng)傷大且費(fèi)時(shí)，最好辦法仍是填塞，因填塞已被公認(rèn)為肝后靜脈損傷止血的確定性手術(shù)[3-4]，本組為行肝后靜脈修補(bǔ)而欲行肝葉切除(或肝切開)7例，終止手術(shù)改填塞5例，死亡3例，實(shí)際修補(bǔ)2例，死亡2例。胰十二指腸聯(lián)合傷病死率30%～40%[5]，傳統(tǒng)方法行 Whipple手術(shù)，但因創(chuàng)傷大操作復(fù)雜，病死率高，本組2例，1例存活，1例術(shù)中死于肝破裂所致的不可逆休克。作者認(rèn)為，此時(shí)應(yīng)按DCS方法：急診不做確定性手術(shù)，僅行多處造口外引流。本組2例按照該法，包括膽總管胰管引流、胃造口十二指腸腔內(nèi)引流、損傷周圍引流，術(shù)后雖發(fā)生嚴(yán)重膽胰瘺和胰液腐蝕性大出血，但經(jīng)腹腔填塞充分引流等治療，瘺口自愈。十二指腸傷傷情隱匿，即便有合并傷需剖腹，術(shù)中也易漏診，本組3例：術(shù)后2例出現(xiàn)上消化道梗阻，1例延遲破裂，經(jīng)改道和開放引流存活，故術(shù)中應(yīng)做到全面探查，可疑時(shí)經(jīng)胃管注入美籃往往對診斷起決定性作用，本組2例循此法獲診。對腸壁挫傷嚴(yán)重的非全層破裂不予預(yù)防性修補(bǔ)，將導(dǎo)致延遲破裂的惡果，本組1例，再手術(shù)后并發(fā)SIRS最終死亡，教訓(xùn)深刻。對腹膜外直腸傷，有學(xué)者主張有條件的行一期修補(bǔ)而不作近端造口，作者認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)較大，因修補(bǔ)失敗等同于漏診，而近端造口污染阻斷破口均可自愈，遠(yuǎn)端沖洗和修補(bǔ)并非必要，骶前引流也可省略，尤其合并開放骨盆骨折時(shí)，骶前引流反使開放骨折繼續(xù)開放，本組6例均行近端造口，傷口自愈。腎動(dòng)脈于術(shù)中發(fā)現(xiàn)挫傷嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)行血管移植，如急診無條件，術(shù)后應(yīng)密切觀察有無腎自截，本組1例自截壞死致腹膜后膿腫，行腎切除引流獲救。膀胱破裂修補(bǔ)后，如無后尿道損傷，可不必造口，較大號(hào)尿管放置加沖洗即可，即便失敗還可行恥骨上膀胱造口補(bǔ)救，本組41例單純破裂未造口31例與造口10例均順利愈合。腹內(nèi)大血管傷病死率高[6]，尤其穿透傷時(shí)，大多死于現(xiàn)場，入院存活率也極低，本組死亡3例，存活1例為傷后數(shù)分鐘即入院，經(jīng)急診室剖腹獲救。鈍性傷能送達(dá)醫(yī)院者，存活率相對較高，尤為腹膜后閉合性靜脈系大血管傷，本組5例存活4例，死亡1例，故對傷后時(shí)間短、年輕力壯的疑似大血管傷患者，不要喪失救治信心，對穿透傷行急診室剖腹往往能獲得良好效果，值得提倡。膈肌破裂時(shí)，無臟器疝入的胃腸內(nèi)容物疝入應(yīng)引起重視，因其極易漏診且后果嚴(yán)重。本組2例胃破裂合并膈肌破裂，雖無膈疝，但因胸腔負(fù)壓的抽吸作用，大量胃內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)予清除，1例漏診致術(shù)后膿胸，再手術(shù)后并發(fā)SIRS和MODS,經(jīng)綜合治療后存活。膈肌破裂修補(bǔ)后，在胸傷情況不明時(shí)，應(yīng)常規(guī)安置胸引管，本組1例修補(bǔ)后因全身麻醉正壓通氣致張力性氣胸，于術(shù)中出現(xiàn)呼吸心搏驟停，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)獲救。

3.3 圍術(shù)期治療 確定性止血前，應(yīng)遵循延遲性復(fù)蘇原則[7]，止血后應(yīng)盡快補(bǔ)足血容量，失血與輸血量之差一般控制在800 mL 以內(nèi)，有條件應(yīng)輸入新鮮全血，并加溫到38 ℃左右，庫存血因缺乏凝血因子且含較多酸性物質(zhì)，將增加低體溫、酸中毒、消耗性凝血病這一“致死三聯(lián)征”的發(fā)生機(jī)會(huì)。LT 是DCS適應(yīng)證，但如已發(fā)生才行DCS為時(shí)已晚，患者很難存活[8]，本組3例均死亡。作者認(rèn)為，當(dāng)腸管漿膜水腫明顯、小腸明顯擴(kuò)張、腹內(nèi)組織觸之溫度低、切口開始廣泛滲血時(shí)，即為LT 前兆，應(yīng)迅速終止手術(shù)，本組5例循此法，4例存活，死亡1例。ACS是剖腹術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥[9]，本組發(fā)生4例，膀胱內(nèi)壓35～60 mm Hg,予腹腔填塞物部分取除加切口敞開減壓，3例存活，1例MODS死亡，故對ACS高危傷員，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測膀胱內(nèi)壓。當(dāng)關(guān)腹困難勿求正規(guī)關(guān)腹，暫時(shí)性關(guān)腹方法較多[10-11]，作者常用大紗墊隔離腹壁切口和腹內(nèi)臟器，外覆負(fù)壓吸引裝置(VSD),收到良好效果，本組7例無ACS發(fā)生。SIRS和MODS是腹部創(chuàng)傷手術(shù)后期最嚴(yán)重并發(fā)癥[12]，當(dāng)SIRS成立時(shí)，除維持血容量預(yù)防感染性休克外，腹內(nèi)有感染灶必須及時(shí)處理，本組13例，5例經(jīng)膿腫清除引流和綜合治療存活，8例因2～4個(gè)系統(tǒng)衰竭死于MODS。

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Diagnosis and treatment of 521 cases of abdominal trauma

ZhaoShanhong,GaoJinmou,HuPing,AiTao,XueXingsen,YuJiayan

(DepartmentofTraumatology,ChongqingEmergencyMedicalCenter,Chongqing400014,China)

Objective To investigate the experience of management of abdominal injuries.Methods The data of 521 cases with abdominal injury from June 2005 to May 2012 was analyzed retrospectively.Results In 521 cases,the grade of ISS within 8-65,average 23.6.453 suffered from blunt injuries and 68 from stab penetrating injuries.Hemorrhagic shock appeared in 231 patients (44.3%).The abdominal viscera injuries occurred in 777 cases.The operability of abdominal injuries was 83.5%,associated with polytrauma in 331.The mortality rate was 6.53%(34/521),in death group,the grade of ISS on average 43.6.13 cases died of hemorrhagic shock,and 7 died of severe craniocerebral injury,4 died of cardiac injuries,3 died of ARDS due to flail chest and Severe pulmonary infection，one died of ACS and nine died of SIRS and MODS.The incidence rate of complication related to abdominal injury was 12.3% (60/487),most of them was infection and bleeding.Conclusion All that abdominal integrity be destroyed should be explored;use of damage control surgery (DCS) and do not importune to decide to surgery on the basis of organ damage grading in emergency;perform laparotomy could improve the treatment success rate of abdominal large vessels injury in the emergency room;pay attention to the "lethal triad "precursor,and terminate the operation quickly when it happens.

abdominal injury;surgical，operative;intraoperative period

趙山紅(1968-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事創(chuàng)傷救治工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.018

R641

A

1671-8348(2015)06-0769-03

2014-11-08

2014-12-10)