解志波，周景，謝振宇，白龍，陳科明，陳亮清

PFNA內(nèi)固定與半髖置換治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的臨床分析*

解志波，周景，謝振宇，白龍，陳科明，陳亮清

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院外科，廣東深圳518103）

目的：比較老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折半髖置換(HA)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定兩種手術(shù)方法的臨床效果。方法：回顧2009年1月至2013年3月間53例分別接受PFNA和HA手術(shù)治療的年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折。對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患髖功能及并發(fā)癥等作比較。結(jié)果：隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，PFNA組骨折全部愈合；手術(shù)時(shí)間：PFNA組（68±18）min，HA組（96±29）min；術(shù)中出血量：PFNA組（104±42）mL，HA組（412±98）mL，Harris評(píng)分：PFNA組82.6±13.9，HA組（80.9±12.7），兩組均有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量有顯著性差異(P＜0．05)，而并發(fā)癥發(fā)生率、功能評(píng)價(jià)均無(wú)差異(P＞0．05)。結(jié)論：對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折病人，PFNA治療在手術(shù)操作上優(yōu)于HA治療，但在功能結(jié)果沒(méi)有明顯差異。

股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；半髖置換

股骨粗隆間骨折在老年骨質(zhì)疏松患者中十分常見(jiàn)。隨著人口老齡化和生存期延長(zhǎng)，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折發(fā)生率亦不斷增加[1]。目前手術(shù)治療已成為臨床共識(shí)。然而，對(duì)骨質(zhì)疏松性粗隆間不穩(wěn)定型骨折的治療充滿著挑戰(zhàn)。半髖置換(Hemiarthroplasty，HA)自1970年被應(yīng)用于粗隆間骨折的治療以來(lái)，已取得了良好的臨床效果[2-3]。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal femoralnail antirotation，PFNA)以其獨(dú)特機(jī)械設(shè)計(jì)及生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于粗隆間骨折，療效顯著，特別是骨質(zhì)疏松性粗隆間不穩(wěn)定型骨折[4-6]。這兩種方式在老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折治療對(duì)比研究的部分結(jié)果并不一致，存在部分爭(zhēng)議[7-10]。因此，本文回顧性分析我院分別應(yīng)用PFNA內(nèi)固定和半髖置換治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折的臨床指標(biāo)，以比較兩種治療方法的優(yōu)劣。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2009年1月至2013年3月入我院住院治療的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折患者共53例，其中男16例，女37例，年齡66～91歲，平均79.2歲。AO骨折分型：A2.1 8例，A2.2 25例，A2.3 17例，A3 3例。骨質(zhì)疏松程度Singh指數(shù)分級(jí)：2級(jí)4例，3級(jí)16例，4級(jí)14例，5級(jí)19例。所有患者均系摔傷所致，為新鮮閉合性骨折，部分患者合并有其他系統(tǒng)疾病，包括高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肝腎功能不全；排除合并多發(fā)創(chuàng)傷、病理性骨折、行動(dòng)困難的股骨粗隆間骨折患者。患者按治療方式分為PFNA組及HA組，兩組基本情況比較見(jiàn)表1，其中HA組中Singh指數(shù)分級(jí)為4和5級(jí)的患者骨折均為粉碎性骨折，AO分型A2.3及A3。兩組患者性別、年齡、Singh指數(shù)、骨折類(lèi)型分布比較經(jīng)t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

表1 PFNA組與HA組基本情況比較

1.2 手術(shù)方法

入院后行術(shù)前相關(guān)檢查，包括行髖部CT了解骨折塊分布情況，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診控制合并癥，術(shù)前所有病例常規(guī)彩超排除血栓，術(shù)前評(píng)估制定手術(shù)方案，所有患者在入院后3～10 d內(nèi)手術(shù)。48例為硬膜外麻醉，5例全身麻醉。PFNA組：患者仰臥位于牽引床，患肢略?xún)?nèi)收、內(nèi)旋，C型臂透視下進(jìn)行閉合骨折復(fù)位，滿意后取大轉(zhuǎn)子上方縱切口長(zhǎng)約4～5 cm，C臂透視下將導(dǎo)針自大粗隆頂端鉆入骨髓腔，擴(kuò)髓、安放主釘、置入防旋刀片并鎖定，擰入遠(yuǎn)端交鎖釘，術(shù)后不放置引流。HA組：患者側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)人路，切口長(zhǎng)約10～12 cm；緊貼骨面切斷外旋肌群附著點(diǎn)及股方肌上部，切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭；大粗隆以鋼絲呈“8”字固定，小粗隆經(jīng)導(dǎo)向器以鋼絲環(huán)扎固定，擴(kuò)髓后置入合適的骨水泥假體，術(shù)后放置引流管一枚。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

兩組患者術(shù)后靜滴抗生素24 h，口服抗凝藥物。據(jù)病情指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后即行踝、趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉，股四頭肌等長(zhǎng)收縮；兩組患者術(shù)后3～7d即可下床，HA組術(shù)后10～14 d內(nèi)保護(hù)性負(fù)重；PFNA組術(shù)后6～8周內(nèi)部分負(fù)重鍛煉，6～8周后可以逐漸完全負(fù)重。術(shù)后隨訪6～22月，PFNA組術(shù)后每間隔6周復(fù)查髖部X線，患者骨折愈合依臨床體征及放射學(xué)結(jié)果而定，骨折愈合后僅8例患者取出內(nèi)固定。所有患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，PFNA組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少(表2)。

表2 PFNA組與HA組術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)后療效及并發(fā)癥的比較

Harris評(píng)分：PFNA組82.6±13.9，HA組80.9± 12.7，兩者經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。療效評(píng)定：PFNA組優(yōu)9例，較好14例，良8例，差3人，優(yōu)良率91.2%，差8.8%；HA組優(yōu)4例，較好8例，良4例，差3例，優(yōu)良率84.2%，差15.8%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后8例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中PFNA組4例（11.8%），內(nèi)固定股骨頭切割1例，精神異常1例，肺部感染1例，下肢深靜脈血栓形成引起的下肢水腫1例；HA組4例(21.1%)，下肢深靜脈血栓形成引起的下肢水腫2例，精神異常2例。PFNA組中發(fā)生內(nèi)固定股骨頭切割者，通過(guò)限制負(fù)重后于術(shù)后18周復(fù)查時(shí)骨折髖內(nèi)翻位愈合，所有患者術(shù)后12～18周復(fù)查時(shí)全部達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，兩組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.256，P =0.613，表3）。

表3 PFNA組與HA組術(shù)后情況比較

3 討論

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療目的是讓病人及早恢復(fù)活動(dòng)，盡可能恢復(fù)傷前功能水平，避免長(zhǎng)期殘疾和并發(fā)癥。創(chuàng)傷小、能早期負(fù)重、最大限度保留關(guān)節(jié)功能、低并發(fā)癥的治療方式是至關(guān)重要的[4]。老年患者骨質(zhì)疏松、骨折粉碎、不穩(wěn)定均導(dǎo)致骨折固定的可靠性明顯降低，骨愈合過(guò)程相對(duì)較慢。此外，這類(lèi)患者往往合并內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多。因此，對(duì)其治療提出了較高要求。

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）是AO／ASIF對(duì)股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)的改進(jìn)產(chǎn)品。除具有PFN的生物力學(xué)特點(diǎn)外，還具有最大程度的骨質(zhì)填壓以及緊密的骨質(zhì)錨合的特點(diǎn)以抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。其次，PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細(xì)的患者，操作簡(jiǎn)單易行。因此PFNA在各種類(lèi)型的粗隆間骨折應(yīng)用均取得良好的療效，尤其是對(duì)骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型骨折的治療更具優(yōu)勢(shì)[4-6]。

關(guān)節(jié)置換治療方式的關(guān)鍵在于患者能早期負(fù)重，從而促進(jìn)功能恢復(fù)。此外，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，其骨質(zhì)疏松及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致骨折愈合的時(shí)間長(zhǎng)，最終引起髖內(nèi)翻、內(nèi)固定切出及骨折不愈合等并發(fā)癥，其中部分患者需再次手術(shù)[7-8]。且隨著骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度增加，其內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)增高[9]。因此，盡管HA組患者基本情況與PFNA組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但相對(duì)于PNFA治療組患者選擇，HA治療組患者多為骨質(zhì)疏松相對(duì)嚴(yán)重或骨折粉碎程度重者，其中57.9%患者Singh指數(shù)為3級(jí)及以下，52.7%患者骨折類(lèi)型為A2.3、A3型。

關(guān)于并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪顯示，兩組患者并發(fā)癥中均有精神異常及深靜脈血栓形成導(dǎo)致的下肢水腫，其中并發(fā)深靜脈血栓形成導(dǎo)致下肢水腫者均合并有不同程度的糖尿病、肥胖及患者下地時(shí)間晚等情況，而出現(xiàn)精神異常者可能與患者年齡高于80歲、全身麻醉方式及臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)。對(duì)于PFNA治療股骨粗隆間骨折，Mereddy P等[10]報(bào)道3.6%患者發(fā)生了螺旋刀片股骨頭切割并發(fā)癥。本研究中，PFNA治療組患者中1例（2.9%）患者發(fā)生了該并發(fā)癥，與螺旋刀片置入在股骨頭位置偏前上、早期負(fù)重以及患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重（Singh指數(shù)分級(jí)2級(jí)）與骨折粉碎導(dǎo)致的骨折愈合緩慢有關(guān)。但螺旋刀片未穿出股骨頭，髖內(nèi)翻并不嚴(yán)重，通過(guò)延長(zhǎng)限制負(fù)重時(shí)間，骨折于術(shù)后18周愈合，后期行內(nèi)固定取出。盡管HA組患者中4例（11.8%）發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率高于PFNA組（21.1%），然而兩者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但HA組患者并發(fā)癥程度較PFNA組相對(duì)嚴(yán)重。Tang PF等[11]研究中亦顯示了HA組相對(duì)高的并發(fā)癥發(fā)生率而與PFNA組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況。

戴兵等[12]研究認(rèn)為，相對(duì)于PFNA內(nèi)固定，關(guān)節(jié)置換以其手術(shù)時(shí)間短、功能恢復(fù)時(shí)間短、Harris評(píng)分高而更適合高齡骨質(zhì)疏松患者粗隆間骨折的治療。而Vatansever等[13]報(bào)道，大部分股骨粗隆間骨折患者在行半髖置換術(shù)后難以恢復(fù)到術(shù)前體能及精神狀態(tài)。本研究中，PFNA組與HA組患者Harris評(píng)分兩者并無(wú)差異，在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上PFNA組短于HA組。Tang等[11]亦報(bào)道，半髖置換與PFNA內(nèi)固定治療老年患者股骨粗隆間骨折，在Harris評(píng)分總分及功能評(píng)價(jià)方面亦無(wú)差異，但Harris評(píng)分中上下樓梯評(píng)分PFNA組高于HA組，而疼痛評(píng)分HA組高于PFNA組。此外，Tang等[11]研究顯示，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后1年以后HA治療組患者死亡率明顯高于PFNA組，并且增長(zhǎng)迅速。Kesmezacar等[14]認(rèn)為，與內(nèi)固定治療方式相比，除能及早地負(fù)重鍛煉外，半髖置換治療正因其相對(duì)短的生存期及高死亡率而并不具有任何治療優(yōu)勢(shì)。

盡管對(duì)老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上并不優(yōu)于半髖置換治療，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)卻存在手術(shù)難度較高、時(shí)間長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大等問(wèn)題，因此，對(duì)于這類(lèi)粗隆間骨折仍考慮優(yōu)先行PFNA內(nèi)固定治療。對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換治療，則主要針對(duì)合并有髖關(guān)節(jié)疾病者，如髖骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死等，以及內(nèi)固定失敗患者[15-17]。此外，為避免因后期假體松動(dòng)等并發(fā)癥導(dǎo)致的二次翻修手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)多用于預(yù)期生存期短的患者。

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（2015-03-19收稿）

Comparative analysis of the treatment of osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation and hemiarthroplasty in elderly patients

Xie Zhibo，Zhou Jing，Xie Zhenyu，Bai Long，Chen Keming，Chen Liangqing
Departmentof Orthopedics，Baoan District's Fuyong People's Hospital

Objective：To compare the effectiveness of two operative methods of proximal femoral nail antirotation(PFNA)and hemiarthroplasty（HA）in elderly patients with osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fractures.Methods:53 cases of elderly patients with osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fractures treated with PFNA or HA from January 2009 to March 2013 were retrospectively analyzed.Operation duration，blood loss during operation，function of affected hip and complications were compared．Results：The patients were followed-up after operation for 6 to 22 months.All fractures treated with PFNA healed.Operation duration:PFNA group（68±18）mins，HA group（96±29）mins;Blood loss during operation:PFNA group（104 ±42）mL，HA group（412±98）mL;Harris Hip Score：PFNA group 82.6±13.9，HA group 80.9±12.7;There were 4 patients with complications in both PFNA and HA groups.The results showed that PFNA group was less than HA group in operation duration and blood loss during operation(P＜0.05).In hip function outcome and incidence ofcomplication，there were no significantdifferencesbetween PFNA and HA groups(P＞0.05)．Conclusion：For elderly patients with osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fractures，PFNA was superior to hemiarthroplasty according to the operative statistics，but there were no significant differences in functional outcome.

Femoral intertrochanteric fracture；Osteoporosis；Proximal femoral nail antirotation; Hemiarthroplasty

R274.12

A< class="emphasis_bold">doi:1

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.027

*深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012114）

解志波（1977-），男，副主任醫(yī)師，碩士，E-mail：baxiezhibo@163.com