單 靜 廖美光

單角子宮和殘角子宮的超聲圖像特征和誤診分析

單 靜 廖美光

目的 探討陰道超聲及三維超聲對單角子宮和殘角子宮的診斷價值。方法 27例考慮子宮發(fā)育畸形的婦科患者, 通過超聲圖像、腹腔鏡及宮腔鏡術(shù)后診斷及門診超聲隨訪進(jìn)行回顧性綜合對比分析。結(jié)果 27例患者, 其中確診單角子宮和殘角子宮10例, 誤診17例。結(jié)論 二維超聲結(jié)合三維超聲對殘角和單角子宮的診斷具有一定的臨床意義。

單角子宮；殘角子宮；超聲診斷

單角子宮和殘角子宮作為特殊類型的子宮發(fā)育異常, 在工作中極易發(fā)生誤診和漏診。單角子宮是一側(cè)副中腎管發(fā)育正常, 而對側(cè)完全或幾乎完全停止發(fā)育所導(dǎo)致, 停止發(fā)育的一側(cè)也可形成殘角子宮, 因僅有一側(cè)血管, 血液供應(yīng)不足,臨床上常表現(xiàn)為不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn), 因?qū)m腔狹小, 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、臀位、胎膜早破等孕產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高。殘角子宮是一側(cè)副中腎管發(fā)育過程中發(fā)生停滯等異常情況, 而形成不同程度的殘角子宮, 多數(shù)僅通過纖維條束與對側(cè)的單角子宮連接, 與對側(cè)宮腔未貫通。根據(jù)殘角子宮是否有內(nèi)膜又可分為有內(nèi)膜型和無內(nèi)膜型［1］, 再根據(jù)殘角處內(nèi)膜與發(fā)育側(cè)宮腔相通與否分為相通型和不相通型。當(dāng)殘角子宮內(nèi)膜有功能時可造成宮腔積血或殘角子宮妊娠。有內(nèi)膜型者妊娠時若孕囊種植在殘角子宮內(nèi), 至妊娠16～20周時常突然發(fā)生破裂出現(xiàn)典型的宮外孕破裂癥狀, 如未能及時診斷可造成大出血休克。因此, 對子宮畸形早期準(zhǔn)確的診斷顯得尤為重要,通過經(jīng)陰道超聲聯(lián)合運(yùn)用陰道三維超聲技術(shù)來診斷子宮發(fā)育異常, 可以避免更多的誤診及漏診, 為臨床提供更多的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2014年12月來本院行經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲檢查, 并考慮子宮發(fā)育畸形的婦科患者27例, 年齡20～50歲, 患者均經(jīng)手術(shù)或?qū)m腔鏡、腹腔鏡、輸卵管造影檢查證實(shí)診斷, 因流產(chǎn)、不孕、宮外孕、早產(chǎn)、痛經(jīng)、經(jīng)期延長、下腹隱痛等原因來本院就診。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Voluson E8彩色多普勒系統(tǒng)三維彩色超聲儀, 配備CPS造影專用程序, 經(jīng)腹探頭頻率3.0～3.5 MHz,經(jīng)陰道三維探頭頻率為5.0～9.0 MHz。

1.2.2 檢查方法 首先按經(jīng)腹或經(jīng)陰道婦科常規(guī)超聲縱切面顯示宮頸至宮底, 橫切面顯示兩側(cè)宮角, 并對子宮外形及輪廓、子宮內(nèi)膜的形態(tài)、雙側(cè)卵巢等進(jìn)行觀察, 再觀察子宮旁是否有包塊, 如果有懷孕者更應(yīng)仔細(xì)檢查孕囊著床的位置,最后應(yīng)用三維超聲探頭啟動自動容積掃查, 獲取三維容積數(shù)據(jù), 通過逆轉(zhuǎn), 調(diào)節(jié)X/Y/Z軸, 進(jìn)行三平面分析和診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］單角子宮和殘角子宮診斷和分型依據(jù)1988年美國生殖醫(yī)學(xué)會對苗勒氏管發(fā)育異常的分型, 單角子宮與殘角子宮被認(rèn)為Ⅱ型苗勒氏管異常。ⅡA型：單角子宮一側(cè)為殘角子宮, 又分為三種亞型, ⅡA-Ⅰa型：殘角子宮有宮腔無宮頸, 與發(fā)育側(cè)單角子宮腔相通；ⅡA-Ⅰb型：殘角子宮有宮腔無宮頸, 與發(fā)育側(cè)單角子宮腔不相通；ⅡA-Ⅰc型：殘角子宮為發(fā)育不良的實(shí)體始基子宮, 無宮腔無宮頸, 以纖維束與發(fā)育側(cè)單角子宮相連。ⅡB型：發(fā)育側(cè)為單角子宮, 一側(cè)有輸卵管、卵巢與韌帶, 另一側(cè)子宮完全未發(fā)育。

2 結(jié)果

2.1 殘角子宮或單角子宮的二維及三維超聲圖像特征 單角子宮呈梭形, 可見很小、傾斜、偏離中線的宮體結(jié)構(gòu), 三維冠狀切面顯示宮腔內(nèi)膜是朝向一側(cè)的立體羊角狀內(nèi)膜, 宮腔內(nèi)膜多呈柳葉、香蕉、燭心形, 常偏于一側(cè), 僅見單側(cè)宮角(見圖1)。殘角子宮顯示為一發(fā)育正常的子宮, 在其一側(cè)見一肌性突起, 回聲與子宮肌層回聲相同, 中央可有或無內(nèi)膜回聲(見圖2), 需要進(jìn)一步做檢查來明確有無子宮解剖異常。三維超聲顯示, 發(fā)育正常子宮宮腔窄小, 內(nèi)見多個息肉樣突起, 另一側(cè)見一肌性組織(見圖3)。腹腔鏡探查左側(cè)見單角子宮, 單角子宮右側(cè)通過一肌性條索與一肌性組織相連。

2.2 各種誤診類型和殘角、單角子宮的比較, 見表1。

圖1 單角子宮的三維超聲圖像

圖2 ①殘角子宮的陰道二維超聲圖像；②發(fā)育正常的一側(cè)子宮

圖3 ①殘角子宮的三維超聲圖像；②子宮內(nèi)膜息肉

表1 超聲圖像特征比較

2.3 超聲誤診病例分析 以宮腔鏡、腹腔鏡或輸卵管造影及手術(shù)診斷為金標(biāo)準(zhǔn), 共診斷27例殘角和單角子宮, 其中超聲誤診正常子宮5例, 占18.5%, 不全縱隔子宮 2例, 占7.4%,卵巢腫塊4例, 占14.8%, 漿膜下子宮肌瘤3例, 占11.1%, 輸卵管妊娠3例, 占11.1%。

3 討論

殘角子宮可分為單側(cè)發(fā)育不良和發(fā)育不全, 進(jìn)一步可分為：有相通、無相通、沒有宮腔、無殘角等［3-5］, 這種子宮發(fā)育異常在婦女中發(fā)生率約為3.2%。有殘角但不相通的占70%～90%, 殘角子宮可引起子宮破裂, 是最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥, 并且威脅到母親的生命安全, 因此早期的診斷顯得尤為重要。臨床上Ⅰa型和Ⅰb型因有宮腔, 有內(nèi)膜的周期性變化, 可以引起殘角子宮妊娠。殘角子宮和單角子宮的發(fā)育異常都可以伴有一側(cè)腎臟的不發(fā)育或發(fā)育不全。目前的診斷方法主要有超聲, 宮腔造影, 核磁共振。宮腔造影時宮腔如出現(xiàn)分離而不是三角形, 將提示苗勒氏管異常, 但造影不能進(jìn)一步區(qū)別亞型的分類, 磁共振(MR)和超聲波(US)則提供更加詳細(xì)的解剖圖像, 兩者還提供子宮外部輪廓信息及評價腎臟的異常［6］。典型的殘角子宮、單角子宮經(jīng)陰道超聲檢查比較容易發(fā)現(xiàn), 但是當(dāng)聲像圖表現(xiàn)不明顯時易造成誤診及漏診。

本文中超聲誤診的17例殘角子宮及單角子宮患者, 分析原因可能是：①本組中誤診最多的是正常子宮, 占18.5%,主要原因是由于缺乏對此類子宮畸形的診斷經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識, 未對宮底部的橫切面進(jìn)行仔細(xì)檢查, 未發(fā)現(xiàn)子宮旁腫塊, 另一方面有宮腔的殘角子宮比無宮腔的殘角子宮體積更小, 因缺少子宮內(nèi)膜回聲更容易被忽視。如果妊娠周數(shù)進(jìn)一步增加,敏感性會降低, 而且對于沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說更容易誤診和漏診, 延遲診斷, 浪費(fèi)了搶救的最佳時間。②3例漿膜下子宮肌瘤, 肌瘤向子宮表面突出, 可略突、大部突出或完全突出以一蒂相連, 大多數(shù)為圓形或橢圓形, 因瘤體周邊假包膜血管豐富, 瘤體周邊可見低回聲暈, 與子宮關(guān)系密切, 而在殘角子宮合并單角子宮的病例中形態(tài)為子宮形態(tài)或條索狀,血流不豐富, 周邊未形成低回聲暈, 另可根據(jù)殘角子宮內(nèi)膜周期性的變化與子宮漿膜下肌瘤相鑒別。③不全縱隔子宮超聲表現(xiàn)為子宮外形正常, 子宮橫切面增寬, 宮底漿膜下凹陷＜1.0 cm, 宮底可見一厚隔樣肌性回聲突向?qū)m腔, 宮底宮腔分為左右兩部分, 其兩側(cè)各有一梭形宮內(nèi)膜回聲, 宮腔呈“Y”形。三維超聲子宮冠狀切面成像顯示宮內(nèi)膜腔呈“V”形。而單角子宮是完全孤立的子宮, 殘角子宮與發(fā)育側(cè)子宮相連,與發(fā)育側(cè)子宮腔可相通或不相通。④殘角子宮積血時易被誤診為卵巢腫塊, 故在診斷卵巢腫塊時, 尤其是實(shí)性包塊無自覺癥狀時要和殘角子宮鑒別, 觀察包塊時主要觀察卵巢的顯示情況, 是否在卵巢內(nèi)及血供來源情況, 觀察有無子宮內(nèi)膜異位囊腫。而殘角子宮因和發(fā)育側(cè)宮腔相連, 和正常子宮的血流情況相似。⑤殘角子宮妊娠主要與輸卵管妊娠包塊型鑒別, 輸卵管妊娠聲像圖主要表現(xiàn)為：子宮內(nèi)未見胚囊, 可見增厚的內(nèi)膜, 子宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊, 一般無完整的壁或邊緣不清楚, 盆腔有積液, 有些病例在宮旁包塊內(nèi)見胚囊, 如胚囊內(nèi)見到胚芽及胎心搏動, 為超聲診斷異位妊娠的直接證據(jù)。此包塊與子宮無連續(xù), 殘角子宮妊娠時子宮增大, 在子宮外上方較高的位置見圓形包塊,而發(fā)育正常的子宮不大, 兩者間可見一寬束帶相連, 縱切時可掃及一個宮頸, 而診斷殘角子宮妊娠應(yīng)具備兩點(diǎn)：a.妊娠囊周圍有正常肌層結(jié)構(gòu)；b.妊娠囊周圍內(nèi)膜層與正常宮頸管不相通。

本組超聲檢查對殘角合并單角子宮診斷準(zhǔn)確率達(dá)37.0%,誤診率為63.0%, 因此提高診斷準(zhǔn)確率至關(guān)重要, 應(yīng)從以下幾個方面提高：①掃查子宮時, 應(yīng)最大范圍的掃查宮旁有無腫塊, 發(fā)現(xiàn)宮旁有腫塊時, 需要用彩色多普勒來探查其血供來源。②詢問病史, 有無痛經(jīng)、下腹隱痛、不孕不育病史, 針對不同月經(jīng)周期進(jìn)行動態(tài)觀察。③對無法確定包塊來源者,可做三維超聲檢查, 來觀察宮底部外形和宮腔的形態(tài), 對所謂包塊進(jìn)行多切面掃查。④當(dāng)發(fā)現(xiàn)單角子宮后, 一定要認(rèn)真尋找單角子宮對側(cè)有無殘角子宮存在, 且子宮底部的橫切面是診斷的關(guān)鍵。小的偏斜的殘角子宮在二維超聲上是不容易被鑒別的, 應(yīng)用三維超聲通過獲得冠狀切面的圖像能夠增加診斷的準(zhǔn)確率［7］。

總之, 日常工作中, 臨床醫(yī)師在診斷此類疾病時要有足夠的診斷意識、解剖學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ), 擴(kuò)展思維, 進(jìn)行多切面、多手段的掃查, 以達(dá)到準(zhǔn)確診斷的目的。

［1］ 謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:196.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:1430-1433.

［3］ Bermejo C, Martinez Ten P, Cantarero R, et al.Three-dimensional ultrasound in the diagnosis of mullerian duct anomalies and concordance with magnetic resonance imaging.Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 35(5):593-601.

［4］ 王莎莎.子宮輸卵管超聲造影.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2014:77.

［5］ Hassan CH, Karim AK, Ismail NA, et al.Case report of ruptured non-communicating right rudimentary horn pregnancy: an acute emergency.Acta Medica, 2011, 54(3):125-126.

［6］ Li S, Qayyum A, Coakley FV, et al.Association of renal agenesis and mullerian duct anomalies.J Comput Assist Tomogr, 2000, 24(6): 829-834.

［7］ Troiano RN, McCarthy SM.Mullerian duct anomalies imaging and clinical issures.Radiology, 2004, 233(1):19-34.

Analysis of ultrasound image features and misdiagnosis of unicornuate uterus and rudimentary uterine horn

SHAN Jing, LIAO Mei-guang.Department of Ultrasound, Xiamen City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xiamen 361009, China

Objective To investigate the diagnostic value of transvaginal ultrasound and threedimensional ultrasound for unicornuate uterus and rudimentary uterine horn.Methods A retrospectively comparative analysis was made for 27 gynecological patients with suspected uterine malformations, who received diagnosis by ultrasound image, laparoscope, hysteroscope and ultrasound follow-up.Results Among the 27 case, 10 of them had diagnosed unicornuate uterus and rudimentary uterine horn, and the other 17 cases were misdiagnosed.Conclusion Combination of two -dimensional and three-dimensional ultrasound contains certain clinical significance for diagnosis of unicornuate uterus and rudimentary uterine horn.

Unicornuate uterus; Rudimentary uterine horn; Ultrasonic diagnosis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.007

2015-01-06］

361009 廈門市中醫(yī)院超聲科(單靜), 婦科(廖美光)