汪 旭 俞小炯

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結石并肝外膽管結石臨床效果及安全性分析

汪 旭 俞小炯

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡(LC+EST)治療膽囊結石并肝外膽管結石的臨床效果，并與傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽管切開取石+T管引流術(OC+OCH+TD)進行比較，分析其可行性、安全性和經濟性。方法收集2010年1月至2014年3月四川省人民醫(yī)院收治的膽囊結石并肝外膽管結石患者80例，隨機分為兩組。研究組40例患者行LC+EST治療，對照組40例患者行傳統(tǒng)OC+OCH+TD治療，觀察兩組手術成功率及并發(fā)癥情況，記錄兩組手術時間、術后進食時間、胃腸功能恢復時間、住院時間等，統(tǒng)計分析兩組住院費用。結果兩組手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組手術時間明顯長于對照組(P<0.05)，但術后進食時間、胃腸功能恢復時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)；兩組患者總住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論LC+EST治療膽囊結石并肝外膽管結石效果較好，能夠有效縮短患者恢復時間，安全性與經濟性較好，值得推廣。

腹腔鏡；十二指腸鏡；膽囊結石；肝外膽管結石

膽囊結石是一種常見病，臨床發(fā)病率約為10%，部分患者常合并肝外膽管結石。膽囊結石的傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除、膽管探查及T管引流，雖然治療效果較好，但創(chuàng)傷較大，術后患者恢復慢，容易出現(xiàn)T管相關并發(fā)癥[1,2]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已經成為臨床治療膽囊疾病的標準術式，并逐漸取代開腹手術，且腹腔鏡開始和其他內鏡聯(lián)合手術。LC聯(lián)合十二指腸鏡乳頭括約肌切開取石(endoscopic sphincterotomy,EST)為膽囊結石并肝外膽管結石的微創(chuàng)治療提供的技術條件，該方法在有效去除結石、切除膽囊的同時，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[3,4]。但是除了上述微創(chuàng)優(yōu)勢外，臨床對其治療效果、術后并發(fā)癥以及經濟可行性并無統(tǒng)一意見。本文選擇我院近年收治的膽囊結石并肝外膽管結石患者，分別行傳統(tǒng)開腹膽囊切除(open cholecystectomy,OC)+膽管切開取石(open choledocholithotomy,OCH)+T管引流(T-tube drainage,TD)治療與LC+EST治療，分析LC+EST治療膽囊結石并肝外膽管結石的臨床效果、安全性和經濟性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年3月我院收治的膽囊結石伴肝外膽管結石患者為研究對象。入組標準：術前經超聲、CT或磁共振胰膽管成像明確診斷為膽囊結石并肝外膽管外結石；年齡<75歲，體質良好，可耐受手術；膽管結石直徑<2 cm，無肝內膽管結石。排除標準：急性化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎者，疑似膽道惡性病變或膽道畸形者，近3個月有胰腺炎發(fā)作史者。根據(jù)入組與排除標準，共收集80例患者，隨機分為研究組和對照組。研究組40例患者行LC+EST治療，對照組40例患者行傳統(tǒng)OC+OCH+TD治療。兩組患者性別、年齡、膽管直徑、結石大小等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究組 本組患者行LC+EST治療?；颊咝g前6 h禁食，術前肌內注射地西泮10 mg，哌替啶50 mg，屈他維林40 mg，患者取左側臥位。首先行內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)，顯示膽管結構及結石分布情況，內鏡下行EST，根據(jù)結石大小切開Oddi括約肌1～1.5 cm；膽管結石直徑不足1.0 cm者，直接行網籃取石，結石直徑>1.0 cm者，采用機械碎石網籃碎石后行網籃取石。取石完成后，再次行膽管造影，確保結石取盡、膽總管通暢[5]，并根據(jù)患者情況放置鼻膽管引流管；EST術后常見并發(fā)癥為高淀粉酶血癥、術后胰腺炎、急性膽管炎、遲發(fā)型出血等，應重點觀察，并及時給予禁食、抗感染、抑酸、抑酶治療(一般2～5 d)，待患者炎癥控制、血淀粉酶正常后行LC手術 。LC治療患者行全身麻醉，取仰臥位，行三孔法腹腔鏡手術，插入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力為12 mmHg，臍下切口，置入10 mm Trocar，進鏡后行腹腔探查，分別于右鎖骨中線及劍突下置入5、10 mm Trocar。電視系統(tǒng)監(jiān)視下分離膽囊三角，先后顯露膽囊動脈及膽囊管，采用可吸收夾夾閉后切斷，由膽囊床分離膽囊后電凝止血，切除的膽囊由Trocar孔取出，明確無出血后，釋放氣腹，關閉切口，術后超聲檢查有無結石落入膽總管[6]。術后患者禁食24 h，并給予止血、抗感染、抑酶治療，并注意觀察有無膽瘺、出血、殘留結石等。

1.2.2 對照組 本組患者給予傳統(tǒng)OC+OCH+TD治療?；颊呷楹笕⊙雠P位，取右上腹腹直肌縱形切口開腹，切口長度為15～20 cm，腹腔探查明確膽囊、膽管解剖位置，分離膽囊三角、膽總管和膽囊動脈，行常規(guī)膽囊切除后，切開膽總管，取石鉗取盡膽管結石，并反復沖洗膽總管，膽道探子明確膽總管及左右肝管無結石殘留后，放置T管行腹腔引流，并間斷縫合膽總管，沖洗檢查無出血后，縫合切口。術后禁食，給予止血、抗感染等對癥處理，并注意監(jiān)測胃腸功能、T管引流及傷口愈合情況，術后1～2周行T管造影，明確膽管無結石殘留后間斷夾閉引流管，直至拔管。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術成功率及并發(fā)癥情況，記錄兩組手術時間、術后進食時間、胃腸功能恢復時間、住院時間等，統(tǒng)計分析兩組患者住院費用。

2 結果

2.1 治療效果比較 研究組順利完成LC+EST治療38例，手術成功率為95.0%(38/40)。2例患者膽囊切除術中，膽囊結石進入膽總管，膽囊切除術后1周左右，待患者無出血、炎癥，淀粉酶基本恢復正常后，再次行內鏡下EST取石成功。對照組患者均順利完成手術，其中3例患者術后T管造影顯示結石殘留，行膽道鏡取石成功，對照組手術成功率為92.5%(37/40)。兩組手術成功率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.026，P>0.05)。研究組手術時間明顯長于對照組(P<0.05)，但術后胃腸功能恢復時間、進食時間與住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間與術后恢復情況的比較

2.2 兩組安全性比較 兩組患者術后均未出現(xiàn)膽道損傷、出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥。研究組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中膽管炎2例，一過性胰腺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%(3/40)；對照組術后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中膽瘺1例，腹部感染2例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(5/40)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.073，P>0.05)。兩組患者并發(fā)癥均經對癥處理后緩解，未出現(xiàn)嚴重意外。

2.3 經濟性比較 兩組患者術前檢查費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組手術及器械費高于對照組(P<0.05)，藥費、床位費及其他費用低于對照組(P<0.05)，兩組患者總住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組各項住院治療費用比較元)

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，LC已經成為臨床標準術式，而ERCP與EST也成為外科治療肝外膽管結石的主要手段。上述幾種微創(chuàng)術式聯(lián)合治療膽囊結石并肝外膽管結石也成為可能，且LC+EST無需T管引流，保留了膽管的完整性，利于并發(fā)癥減少和內環(huán)境穩(wěn)定[7]。

LC+EST治療膽囊結石并肝外膽管結石的成功率較高，可達88%～90%[8]，本文研究組患者手術成功率為95%。由于LC技術已經比較成熟，因此EST取石成功與否成為影響LC+EST治療膽囊結石并肝外膽管結石效果的關鍵因素，EST取石失敗的原因主要為乳頭狹窄、乳頭旁憩室或壺腹部結石嵌頓，導致插管困難，因此有學者將乳頭旁憩室定為EST的禁忌證[9]。本文研究組患者EST取石均取得成功，未出現(xiàn)上述乳頭狹窄或憩室情況，臨床行EST應認真進行術前檢查，避免強行插管引起穿孔。

由于LC與EST是相對獨立的手術過程，兩者均可產生并發(fā)癥，主要有乳頭出血、肝外膽管損傷、短暫性胰腺炎等，但是上述并發(fā)癥一般較輕，可通過保守治療或內鏡下治療有效緩解。文獻[10]報道顯示LC+EST手術并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%～12.8%，本文研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，與報道相符。本文兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但研究組并發(fā)癥多為膽管炎、一過性胰腺炎等，而對照組并發(fā)癥為膽瘺、腹部感染、肺部感染等，可見LC+EST治療膽囊結石并肝外膽管結石的并發(fā)癥程度相對較輕，安全性較好。另外，研究組患者術后胃腸功能恢復時間、進食時間、住院時間明顯短于對照組，顯示了LC+EST治療的微創(chuàng)優(yōu)勢。另外，雖然研究組手術和器械費用較高，但其住院費用、藥費等明顯降低，總體考量，并未明顯增加患者經濟負擔。

目前在LC+EST治療膽囊結石并肝外膽管結石中，臨床對于兩者實行先后順序并無統(tǒng)一意見。周群等[11]認為先行LC治療，可以防止膽囊結石排出或脫落導致的膽總管結石復發(fā)，避免先行肝外膽管取石后膽囊結石脫落，再次行EST治療。而徐正濤等[8]研究認為先行EST取石治療成功后，患者病情就轉轉變?yōu)閱渭兊哪懩医Y石，再行LC的操作相對簡單，但缺點是存在膽囊結石脫落的風險。本文研究組患者先行EST，再進行LC，筆者認為此種順序比較合理，主要由于先行EST有以下優(yōu)點：①膽總管急性梗阻、膽系感染時，EST可先行膽總管減壓、引流，利于控制膽系感染；②穩(wěn)定期患者，如EST時發(fā)現(xiàn)切開禁忌或失敗，可改開腹手術，若先行LC術，EST失敗后仍需進行開腹手術，患者痛苦大，費用高。另外，LC、EST同時進行可能是未來治療結石的趨勢，一次完成手術，可同時解決膽囊及膽管結石，并且LC或EST失敗時可直接中轉開腹手術，即可縮短整體手術時間，又避免了患者二次手術痛苦。但目前國內同時完成上述術式的報道較少，僅少數(shù)醫(yī)院能夠實施，同時進行的可行性還需要進一步研究實踐[13]。

LC+EST治療膽囊結石并肝外膽管結石效果較好，與傳統(tǒng)術式比較，能夠有效縮短患者恢復時間，并且不增加并發(fā)癥發(fā)生率及治療費用，安全性與經濟性較好，具有臨床可行性。

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(2014-07-05 收稿 2014-12-30 修回)

Clinical effects and safety of laparoscopy combined with duodenal endoscopy in treatment of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct cholelithiasis

WangXu,YuXiaojiong

DepartmentofHepatobiliarySurgery,People′sHospitalofSichuanProvince,Chengdu610072,China

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy (LC+EST)in the treatment of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct cholelithiasis, compared with traditional open cholecystectomy+open choledocholithotomy+T-tube drainage (OC+OCH+TD), to analyze the feasibility, safety and economy of LC+EST. Methods The clinical data of patients with cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct cholelithiasis from January 2010 to March 2014 in our hospital were selected, of which 40 patients treated with LC+EST were selected as research group, and 40 patients treated with OC+OCH+TD were selected as control group; the success rate and complications were observed, operative time, postoperative feeding time, recovery time of gastrointestinal function, hospitalization time of the two groups were recorded, and hospitalization costs of two groups were analyzed. Results The difference was not statistically significant in the surgical success rate and complication rate of two groups compared (P>0.05); operative time of research group was significantly longer than that of the control group (P<0.05), but postoperative feeding time, gastrointestinal function recovery time and length of hospital stay time were significantly shorter than those of the control group (P<0.05); the difference was not statistically significant in the total hospital cost of the two groups (P>0.05). Conclusion The clinical effect of LC+EST in the treatment of cholecystolithiasis and extrahepatic bile duct cholelithiasis is good, compared with traditional operation. LC+EST can effectively shorten the recovery time of patients, and it does not increase the complications incidence and treatment costs; thus the safety and economy is good, and it is worth clinical promotion.

Laparoscopy; Duodenoscopy; Cholecystolithiasis; Extrahepatic bile duct cholelithiasis

610072 成都 四川省人民醫(yī)院肝膽外二科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.022