戰(zhàn) 旗，李?lèi)倫?，王曉俊，陳安妮，顧蘇利，張國(guó)慶（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院藥材科，上海200438）

?藥事管理?

人血白蛋白在原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后的應(yīng)用分析

戰(zhàn) 旗，李?lèi)倫?，王曉俊，陳安妮，顧蘇利，張國(guó)慶（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院藥材科，上海200438）

目的對(duì)東方肝膽外科醫(yī)院原發(fā)性肝癌行肝切除術(shù)后使用人血白蛋白的情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。方法回顧分析2012年6月至2013年6月期間150例原發(fā)性肝癌患者行肝切除術(shù)后應(yīng)用人血白蛋白治療的臨床資料，比較患者術(shù)后應(yīng)用人血白蛋白前后臨床指標(biāo)、生化指標(biāo)，及人血白蛋白用藥劑量相關(guān)因素分析，評(píng)價(jià)該院人血白蛋白的用藥合理性。結(jié)果在統(tǒng)計(jì)的150份病歷中，白蛋白總用量11 212．5 g（897瓶），總金額527 744元，占藥品總費(fèi)用的近20%，占住院總費(fèi)用的近10%。患者在術(shù)后使用人血白蛋白后肝功能異常指標(biāo)陽(yáng)性率降低（P＜0．05），人血白蛋白的使用劑量與患者用藥前肝功能的Child-Pugh評(píng)分存在正相關(guān)（P＜0．05）。結(jié)論該院原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后使用人血白蛋白較為合理，可達(dá)到預(yù)期的治療效果。

人血白蛋白；肝切除術(shù)；肝功能；Child-Pugh評(píng)分

白蛋白是人體細(xì)胞外液中含量最多的蛋白質(zhì)，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及保護(hù)器官功能等方面具有重要作用，其幾乎全部在肝臟合成。人血白蛋白是臨床上一種安全的血液制品，對(duì)防治低蛋白血癥以及肝硬化引起的水腫或腹水有較好的療效。近年來(lái)，腹部外科手術(shù)后是否需要以及如何補(bǔ)充白蛋白成為討論焦點(diǎn)之一。世界各國(guó)已逐漸規(guī)范了人血白蛋白的使用指南，但我國(guó)在白蛋白應(yīng)用上的總結(jié)及報(bào)道較少。東方肝膽外科醫(yī)院對(duì)原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）的主要治療手段是肝切除術(shù)［1］。PLC切除術(shù)會(huì)影響體內(nèi)白蛋白含量，常引起低蛋白血癥，因此臨床上存在大量應(yīng)用人血白蛋白的現(xiàn)象。筆者采用回顧性研究方法，調(diào)查我院人血白蛋白臨床應(yīng)用情況，評(píng)價(jià)人血白蛋白對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能改善的影響，對(duì)其用藥不合理性提醒臨床加以規(guī)避，從而提高人血白蛋白用藥合理性，促進(jìn)其配置優(yōu)化。

1 資料與方法

1．1研究材料 2012年6月至2013年6月期間東方肝膽外科醫(yī)院因原發(fā)性肝癌行肝臟切除術(shù)并于術(shù)后使用人血白蛋白，術(shù)前肝功能分級(jí)為Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)的住院患者病歷。

1．2研究方法 通過(guò)醫(yī)院病歷信息管理軟件，檢索出該院2012年6月至2013年6月期間，因原發(fā)性肝癌行肝臟切除，并于術(shù)后使用人血白蛋白的住院患者病歷，設(shè)計(jì)表格提取病歷中所需信息。具體調(diào)查項(xiàng)目包括：住院號(hào)、患者年齡、性別、體質(zhì)量、住院科室、臨床診斷、住院天數(shù)、白蛋白用藥天數(shù)、所使用白蛋白規(guī)格、白蛋白用法用量、病程記錄的用藥理由、手術(shù)名稱(chēng)、是否存在白蛋白說(shuō)明書(shū)所列禁忌、是否存在非蛋白膠體制劑說(shuō)明書(shū)所列禁忌、住院總費(fèi)用、住院用藥總金額、白蛋白用藥總金額、使用白蛋白前后患者血清前白蛋白、血清白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等肝功能指標(biāo)的檢驗(yàn)值等。

統(tǒng)計(jì)上述病歷數(shù)據(jù)，總結(jié)我院肝癌術(shù)后人血白蛋白應(yīng)用的情況和特點(diǎn)，參照美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（University Hospital Consortium，UHC）推薦的白蛋白使用指南［2］，初步評(píng)估我院人血白蛋白用藥合理性。同時(shí)廣泛詢(xún)?cè)L臨床醫(yī)師，調(diào)查其對(duì)人血白蛋白的認(rèn)識(shí)程度，為我院人血白蛋白的合理應(yīng)用提供藥學(xué)支持。

2 結(jié)果

2．1患者一般情況 在統(tǒng)計(jì)的150份病歷中，男性127例（占84．67%）、女性23例（占15．33%），患者平均年齡為（54．08±10．47）歲，人均住院天數(shù)為（17．47±4．35）d。

2．2白蛋白臨床應(yīng)用情況 納入統(tǒng)計(jì)的150份病歷白蛋白總用量為11 212．5 g（897瓶），總金額527 744元（規(guī)格為12．5 g，50 m l／瓶）。人均用量（74．8±49．6）g，人均日用量（12．1±9．3）g。人均用藥天數(shù)（6．6±1．5）d。白蛋白費(fèi)用占藥品總費(fèi)用的近20%，占住院總費(fèi)用的近10%。

2．3患者的伴隨疾病分布 患者在患有原發(fā)性肝癌外，多伴有肝炎后肝硬化、病毒性肝炎等疾病。統(tǒng)計(jì)的150份病歷中，比例最大的是肝炎后肝硬化，其次是病毒性肝炎，其他疾病的比例見(jiàn)表1。

表1 150例肝癌患者伴隨其他疾病的分布情況統(tǒng)計(jì)表

2．4患者圍術(shù)期情況 在對(duì)患者實(shí)行肝臟切除手術(shù)時(shí)，患者的術(shù)中出血量、肝門(mén)阻斷時(shí)間等因素，都會(huì)影響患者術(shù)后的肝功能及術(shù)后恢復(fù)情況［3］，從而決定患者是否需要使用人血白蛋白，因而對(duì)以上因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2．4．1 術(shù)中出血量 150份病歷中，83．33%的患者術(shù)中出血量小于500 m l，15．33%的患者出血量在500～1 500 m l之間，另有2例患者出血量超過(guò)了1 500 m l。

2．4．2 肝門(mén)阻斷時(shí)間 150份病歷中，有9名患者未進(jìn)行肝門(mén)阻斷，其余141名患者均進(jìn)行了肝門(mén)阻斷，其分布情況見(jiàn)表2。

表2 150例肝癌患者肝臟切除手術(shù)肝門(mén)阻斷時(shí)間分布表

2．5 用藥前血清白蛋白水平分布 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，150名患者中，有64（42．67%）名患者的血清白蛋白在正常參考值范圍內(nèi)，僅2（1．33%）名患者的血清白蛋白濃度值低于25 g／L，具體見(jiàn)表3。

表3 150例肝癌患者用藥前血清白蛋白濃度分布表

2．6應(yīng)用白蛋白后肝功能的變化 臨床上常用的Child-Pugh分級(jí)法分3級(jí)，A級(jí)為5～6分；B級(jí)為7～9分；C級(jí)為10～15分。A級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)度小，B級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)度中度，C級(jí)預(yù)后差、手術(shù)危險(xiǎn)度大。根據(jù)Child-Pugh分級(jí)對(duì)150份病歷的術(shù)前肝功能進(jìn)行分級(jí)，肝功能A級(jí)病歷131份，B級(jí)病歷19份?；颊哂盟幥昂蟮母闻KChild-Pugh分級(jí)情況如表4所示。

前白蛋白、白蛋白、總膽紅素和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）都是常用的評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)，對(duì)這150名患者用藥前及術(shù)后使用人血白蛋白第1天、第3天、第5天后的各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，結(jié)果見(jiàn)表5。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，患者術(shù)后用藥前的總膽紅素、白蛋白、前白蛋白、ALT的陽(yáng)性率均高于用藥5 d后的檢驗(yàn)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 150例肝癌患者應(yīng)用人血白蛋白前、后肝功能分級(jí)情況統(tǒng)計(jì)表［n（%）］

表5 150例肝癌患者應(yīng)用人血白蛋白前、后肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)的陽(yáng)性率比較［n（%）］

2．7用藥前、后血清白蛋白（ALB）測(cè)定結(jié)果比較 比較患者應(yīng)用人血白蛋白前和用藥5 d后的血清白蛋白的測(cè)定值，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，用藥前后血清白蛋白值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），應(yīng)用人血白蛋白對(duì)患者血清白蛋白的改善有作用。

2．8人血白蛋白用藥劑量相關(guān)因素分析 考察臨床應(yīng)用人血白蛋白的日劑量與患者手術(shù)的肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量及患者用藥前肝功能的Child-Pugh評(píng)分等影響血清白蛋白濃度的可疑因素的相關(guān)關(guān)系，以及給予人血白蛋白的日劑量與用藥后血清白蛋白濃度的升高程度是否相關(guān)。采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。

表6 150例肝癌患者應(yīng)用人血白蛋白的日劑量與患者圍術(shù)期指標(biāo)的秩相關(guān)分析（n＝150）

根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，在5%的顯著性水平下，認(rèn)為臨床應(yīng)用人血白蛋白的日劑量與患者手術(shù)的肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量相關(guān)性較?。≒＞0．05），與患者用藥前肝功能的Child-Pugh評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系（P＜0．05），人血白蛋白應(yīng)用的日劑量與用藥后血清白蛋白濃度的變化程度相關(guān)關(guān)系較?。≒＞0．05）。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)湖泊沉積物污染狀況的評(píng)價(jià)尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用綜合污染指數(shù)法和有機(jī)污染指數(shù)法評(píng)價(jià)洞庭湖表層沉積物的污染狀況，這兩種方法常被用于湖泊沉積物污染評(píng)價(jià)研究。

3 討論

3．1肝臟術(shù)后補(bǔ)充人血白蛋白的指征 在腹部外科手術(shù)后和其他創(chuàng)傷患者中是否需要補(bǔ)充白蛋白以及如何補(bǔ)充一直是討論的焦點(diǎn)之一［3，4］，目前在一些臨床實(shí)踐中，存在著減少白蛋白應(yīng)用指征的趨勢(shì)。但對(duì)于肝切除手術(shù)而言，因?yàn)榘椎鞍讕缀跬耆诟闻K內(nèi)合成，當(dāng)部分肝臟切除，尤其是對(duì)肝功能已受損的患者來(lái)說(shuō)，可能對(duì)肝臟制造白蛋白功能是一個(gè)嚴(yán)重的打擊［5］。迄今有關(guān)肝臟手術(shù)后白蛋白應(yīng)用情況的報(bào)道和總結(jié)甚少。血清白蛋白的濃度是臨床應(yīng)用白蛋白的重要指標(biāo)之一。目前臨床上公認(rèn)的人血白蛋白的輸注指征包括嚴(yán)重的低蛋白血癥、腹水。低蛋白血癥常是術(shù)后產(chǎn)生腹水的原因，而人血白蛋白在肝硬化腹水的治療中占有重要的作用。從統(tǒng)計(jì)病例顯示，有57．33%的患者術(shù)后血清白蛋白值低于35 g／L，其中包括2名患者低于25 g／L，該類(lèi)患者有使用人血白蛋白的指征。而對(duì)于用藥前血清白蛋白水平≥35 g／L的患者，是否有必要使用人血白蛋白，尤其是單日大劑量的使用，仍有待商榷。

3．2人血白蛋白對(duì)術(shù)后患者肝功能的影響 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，患者術(shù)后用藥前的總膽紅素、白蛋白、前白蛋白、ALT等肝功指標(biāo)的陽(yáng)性率均高于用藥5 d后；對(duì)患者應(yīng)用人血白蛋白前后的血清白蛋白的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示應(yīng)用人血白蛋白對(duì)患者血清白蛋白的改善有作用。高滲性白蛋白溶液（25%人血白蛋白）的膠體滲透壓是正常人體血漿的5倍，擴(kuò)張血容量的同時(shí)顯著削減組織間液量，因此用于低蛋白血癥治療，既消除了組織水腫，也明顯提高了血清白蛋白水平。術(shù)后使用白蛋白能顯著促進(jìn)肝功能、凝血功能的恢復(fù)，有效地減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3．3人血白蛋白日劑量相關(guān)因素分析 肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的首選措施，但由于手術(shù)創(chuàng)傷、出血，以及肝血流阻斷等因素，可使機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加重肝功能的損害，影響患者的康復(fù)［6］。手術(shù)中的出血量是影響手術(shù)后病死率及肝臟功能的一個(gè)重要因素。肝切除術(shù)中的出血可能導(dǎo)致血液攜氧能力降低進(jìn)而導(dǎo)致肝臟組織的低氧損傷。Fan等［7］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肝臟切除術(shù)中的出血量＞4 000 m l時(shí)，術(shù)后死于肝臟功能衰竭的發(fā)生率將明顯增加。而Johnson等［8］研究發(fā)現(xiàn)，肝切除術(shù)中出血量過(guò)多而接受輸血治療的患者，術(shù)后生存率明顯低于未接受輸血者。肝切除術(shù)中肝門(mén)阻斷時(shí)間在30 m in之內(nèi)（少數(shù)亦有阻斷長(zhǎng)達(dá)60 min以上的報(bào)道）一般不會(huì)造成肝功能的不可逆性損傷。然而合并肝硬化患者則對(duì)缺血再灌注損傷敏感得多，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，合并肝硬化患者阻斷時(shí)間＞20 min就會(huì)對(duì)術(shù)后肝功能產(chǎn)生明顯影響［9］。

對(duì)我院150份病例統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果顯示，臨床應(yīng)用人血白蛋白的日劑量與患者手術(shù)的肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量相關(guān)性較?。≒＞0．05），與患者用藥前肝功能的Child-Pugh評(píng)分存在正相關(guān)關(guān)系（P＜0．05），可見(jiàn)臨床醫(yī)生主要以患者肝功能為人血白蛋白日劑量的參考對(duì)象。而人血白蛋白應(yīng)用的日劑量與用藥后血清白蛋白濃度的變化程度相關(guān)關(guān)系較?。≒＞0．05），說(shuō)明人血白蛋白的補(bǔ)充效果并非由每日用量決定，其使用應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，并非補(bǔ)充速度快、補(bǔ)充量大即可達(dá)到良好的效果。

從統(tǒng)計(jì)病例顯示，有57．33%的患者術(shù)后血清白蛋白值低于35 g／L，有使用人血白蛋白的指征。而對(duì)于用藥前血清白蛋白水平≥35 g／L的患者，是否有必要使用人血白蛋白預(yù)防術(shù)后低蛋白血癥仍有待商榷。另外，人血白蛋白的補(bǔ)充效果并非由每日用量決定，其使用應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，避免單日給藥劑量過(guò)大，可能導(dǎo)致患者血容量驟然增加，加重心、肺負(fù)擔(dān)［10，11］。臨床藥師可與臨床醫(yī)生進(jìn)一步溝通和討論，嚴(yán)格控制人血白蛋白的使用指征，節(jié)省醫(yī)療資源。

［1］ 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌組．原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專(zhuān)家共識(shí)［J］．腫瘤，2009，29（4）：295-304．

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Analysis of application of human album in after hepatectomy for primary liver cancer

ZHAN Qi，LIYueyue，WANG Xiaojun，CHEN Anni，GU Suli，ZHANG Guoqing（Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital A ffiliated to Second M ilitary Medical University，Shanghai200438，China）

ObjectiveTo assess the use of human album in（ALB）after hepatectomy in hepatocellular carcinoma patients in our hospital．Methods150 hospitalmedical records from June 2012 to June 2013 were analyzed，which used the human serum albumin during the perioperative period of hepatectomy athepatocellular carcinoma（preoperative Child-Pugh A or B）retrospectively，the rationality of human blood album in usewas evaluated．ResultsAmong the 150medical records，the totalapplication amount of album in was 11 212．5 g（897 bottles），the total cost was 527，744 yuan，nearly 20 percent of total drug costs，accounting for nearly 10%of the total costof hospitalization．By using human serum albumin after surgery，the patients＇liver function was significantly improved（P＜0．05），therewas a positive correlation between the Child-Pugh score and dosage of human albumin（P＜0．05）．ConclusionThe use of human serum albumin was rational during the perioperative period of hepatectomy in hepatocellular carcinoma patients in our hospital，which had achieved the desired therapeutic effect．

human serum albumin；hepatectomy；liver function；Child-Pugh classification

R969．3

A

1006-0111（2015）05-0463-04

10．3969／j．issn．1006-0111．2015．05．023

2015-02-03

2015-07-27

［本文編輯］顧文華

上海市藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)科研基金（2012-YY-02-01）

戰(zhàn) 旗，主管藥師．研究方向：臨床藥學(xué)．Tel：13918877495；E-mail：zhanqi79＠126．com

張國(guó)慶，主任藥師，博士生導(dǎo)師．研究方向：藥物分析．E-mail：guoqing_zhang91＠126．com