徐艷春 饒慧蘭 郭俊

隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）在診斷治療危重患者方面發(fā)揮著極其重要的作用[1]。但由于ICU 患者病情危重復(fù)雜，機(jī)體免疫力相對低下，創(chuàng)傷性檢查和治療措施多，入出頻繁，加之廣譜抗菌藥物應(yīng)用產(chǎn)生的細(xì)菌耐藥等原因，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生率顯著高于其他普通病房患者，這些感染可以導(dǎo)致患者住院時間延長，病情加重[2]，甚至搶救的最終失敗，護(hù)理措施落實與否和ICU 醫(yī)院感染發(fā)生有著直接關(guān)系。為進(jìn)一步加強(qiáng)ICU 醫(yī)院感染預(yù)防控制工作，降低ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率，提高救治成功率，現(xiàn)對湖北省新華醫(yī)院綜合性ICU 在2012年1月～2012年12月發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行分析，并提出護(hù)理對策。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～12月入住湖北省新華醫(yī)院綜合ICU 的658 例患者為研究對象（入住48 h 內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU 的除外），其中發(fā)生醫(yī)院感染162 例，例次感染204 例，在162 例醫(yī)院感染患者中，男98 例，女64 例；年齡2～89 歲，入住時間2～112 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》依據(jù)其臨床表現(xiàn)，病原學(xué)檢測，X 線等方法進(jìn)行診斷。

1.3 方法 采用前瞻性調(diào)查方法進(jìn)行，由ICU 醫(yī)務(wù)人員填寫入住患者監(jiān)測表，院感專職人員每周2 次到ICU 進(jìn)行調(diào)查核實，對轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行48 h 的追蹤調(diào)查。調(diào)查表采用湖北省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心下發(fā)的《ICU 醫(yī)院感染病例登記表》進(jìn)行，主要包括患者基本情況、醫(yī)院感染情況、相關(guān)危險因素、病原學(xué)檢測情況。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率 658 例患者中發(fā)生醫(yī)院感染162例，例次感染204 例，醫(yī)院感染發(fā)生率24.62%，醫(yī)院感染例次率31.00%。

2.2 醫(yī)院感染部位 感染部位為下呼吸道感染97 例，泌尿道感染49 例，胃腸道37 例，靜脈置管9 例 ，血液3 例，手術(shù)切口2 例，其他感染7 例。見表1。

表1 204 例醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

2.3 醫(yī)院感染危險因素 162 例感染患者中，泌尿道插管146 例，使用呼吸機(jī)118 例，動靜脈插管62 例，氣管切開28 例，接受手術(shù)37 例。見表2。

表2 162 例醫(yī)院感染危險因素分布率

2.4 醫(yī)院感染病原菌 204 例次醫(yī)院感染中檢測病原菌178 株，主要為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，鮑曼不動桿菌檢出率有上升趨勢。見表3。

表3 178 株醫(yī)院感染病原菌分布構(gòu)成比

3 討論

3.1 ICU 醫(yī)院感染發(fā)生的原因

3.1.1 本院ICU 為綜合性ICU，承擔(dān)著全院危重患者的醫(yī)療救治工作，收治的患者主要為腦外傷、多發(fā)傷、腦出血、多器官功能損傷，休克、DIC、中毒，重大手術(shù)后等危重疾病。2012年ICU 醫(yī)院感染發(fā)生率24.62%，同其他科室醫(yī)院感染發(fā)生率7.03%相比，醫(yī)院感染發(fā)生率高于其他科室3.5 倍，與相關(guān)文獻(xiàn)報道的ICU 醫(yī)院感染要比普通病房高出3～4 倍[3]相吻合，與患者病情危重，多數(shù)伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，自身免疫力、抵抗力下降有關(guān)。

3.1.2 ICU 患者在救治中，常常會使用氣管插管、氣管切開、留置導(dǎo)尿、動靜脈導(dǎo)管等有創(chuàng)操作，也是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的主要原因，下呼吸道感染已成為最常見的醫(yī)院獲得性感染[4]，本院ICU 排在前3 位的醫(yī)院感染部位依次為下呼吸道，泌尿道及胃腸道，與文獻(xiàn)報道的最常見感染部位為下呼吸道、泌尿道、胃腸道具有相同性[5]。

3.1.3 ICU 醫(yī)療設(shè)備多，監(jiān)護(hù)儀報警和頻繁的人員流動導(dǎo)致工作環(huán)境嘈雜，且患者病情復(fù)雜多變難以預(yù)計，護(hù)理人員必須經(jīng)常處理突發(fā)危急情況，工作強(qiáng)度高，風(fēng)險大，人員配備不足等因素導(dǎo)致護(hù)理措施落實不到位，無菌操作不嚴(yán)格，洗手不規(guī)范所致的感染及交叉感染也是ICU 醫(yī)院感染的重要原因。

3.1.4 廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以及不合理用藥形成了抗菌藥物的選擇壓力，特別是不合理使用抗菌藥物，如無指征用藥，術(shù)前過早或術(shù)后長期用藥，使用廣譜抗菌藥物劑量過大，時間過長，經(jīng)驗用藥多，沒有進(jìn)行病原學(xué)檢測，參照藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物等，使耐藥菌株不斷增加，造成ICU 患者醫(yī)院感染發(fā)生率居高不下。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 建立健全I(xiàn)CU 醫(yī)院感染管理規(guī)范，開展醫(yī)院感染監(jiān)測，針對危險因素進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，通過監(jiān)測掌握醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，讓醫(yī)務(wù)人員知曉本科室醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素，發(fā)生的部位，細(xì)菌耐藥的情況和采取相應(yīng)措施后取得的效果，讓數(shù)據(jù)來說服廣大醫(yī)務(wù)人員，讓他們充分意識到醫(yī)院感染防控工作是否落實，直接關(guān)系到患者救治的效果，提高醫(yī)務(wù)人員防控意識，使之在工作中改變不正確的工作習(xí)慣，變被動為主動，在工作中自覺執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作流程，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.2.2 加強(qiáng)ICU 管理，減少人員流動，杜絕無關(guān)人員進(jìn)入。落實隔離措施，對有明確感染診斷的患者采用單間或同病種單間隔離，護(hù)理人員相對固定，患者轉(zhuǎn)出或死亡必須進(jìn)行床單位的終末消毒處理。

3.2.3 針對IUC 醫(yī)院感染危險因素，醫(yī)院感染發(fā)生部位采取相應(yīng)措施，在進(jìn)行各種護(hù)理操作時，特別是在氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)應(yīng)用、泌尿道插管、動靜脈置管、傷口換藥等有創(chuàng)操作中應(yīng)遵循無菌操作原則，嚴(yán)格按照護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)對各種留置管道進(jìn)行妥善護(hù)理，認(rèn)真清洗、消毒、更換管道，保持管道的通暢。每天進(jìn)行護(hù)理評估，盡早拔管，以降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.2.4 手衛(wèi)生是阻斷因醫(yī)護(hù)人員操作而傳播疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)院感染管理中最關(guān)注的焦點(diǎn)[6]。護(hù)理人員擔(dān)負(fù)著大部分診療操作，手衛(wèi)生落實不到位是引起醫(yī)源性感染的重要原因之一，每1 位護(hù)理人員都應(yīng)充分意識到洗手對預(yù)防醫(yī)院感染的重要性，進(jìn)行無菌操作前，堅持洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在處理每個患者前后或從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時應(yīng)認(rèn)真洗手[7]。接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后或者為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理后應(yīng)洗手并用手消毒處理。

3.2.5 護(hù)理人員應(yīng)了解ICU 患者抗菌藥物使用情況，掌握抗菌藥物正確的給藥時間，給藥途徑，配伍禁忌，并嚴(yán)密觀察抗菌藥物的不良反應(yīng)。及時提醒醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇敏感抗菌藥物，并及時停藥。對長期大量使用廣譜抗生素的患者，要定期檢測其菌群變化及感染部位的細(xì)菌變化，可有效防止二重感染及耐藥菌產(chǎn)生。

[1]李文耀.綜合性ICU 醫(yī)院感染的調(diào)查分析及感染管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（13）：2792.

[2]陳玉平，魯玫，李星,等.ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的監(jiān)測[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（4）：7.

[3]李文耀.綜合性ICU 醫(yī)院感染的調(diào)查分析及感染管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（13）：2792.

[4]李軍，魏龍，吐爾袞·艾莎,等.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員咽部帶菌情況的調(diào)查[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，3（21）：28-29.

[5]李曉玉，張川，曾薇.ICU 醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（13）：2796.

[6]邵衛(wèi)東，李艷娟，魏慧.行政干預(yù)在提高手衛(wèi)生執(zhí)行中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（2）：317.

[7]魯菊英，顧萍.ICU 醫(yī)院感染病例原因分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（3）：520-521.