李昕

不孕的治療

不孕癥的治療原則需要根據(jù)不同部位的不同病變，制定不同的治療方案。

腦部、卵巢、甲狀腺、腎上腺部位的腫瘤需要手術(shù)切除。月經(jīng)紊亂要調(diào)整周期，如補(bǔ)佳樂1～2毫克/天×21天+地屈孕酮10毫克/天×7～10天，或芬嗎通1～2毫克/天×28天，連用3～6月或1～2年。

治療高雄激素血癥，可用口服避孕藥達(dá)英35或媽富隆、優(yōu)思明，1片/天×21天，連續(xù)3～6月即可。

采用溴隱亭口服治療高泌乳素血癥，并根據(jù)血泌乳素水平調(diào)整溴隱亭劑量。

口服枸櫞酸克羅米芬50～100毫克/天×5天，來曲唑2.5～5毫克/天×5天，肌肉注射尿促性腺激素、絨促性腺激素治療不排卵。

子宮內(nèi)膜異位癥的治療方案，因病情的輕重，患者的年齡和生育情況而有所不同。如病情較重，或表現(xiàn)為比較重的痛經(jīng)，或盆腔檢查發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，就必須采取藥物或手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)和促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）藥物的結(jié)合，已成為一線治療方案。

對輕度的輸卵管炎性粘連，輸卵管通液或碘海醇造影治療有一定的治療效果。對于輸卵管間質(zhì)部及峽部梗阻，首選方法是選擇性輸卵管介入插管通液術(shù)，可以準(zhǔn)確地定位輸卵管開口并進(jìn)行疏通。對于輸卵管傘端粘連、盆腔粘連嚴(yán)重的患者，腹腔鏡手術(shù)是首選，可以分解卵巢輸卵管周圍粘連，松解輸卵管扭曲，對積水的輸卵管行造口術(shù)；對于輸卵管無法復(fù)通的患者，可考慮人工輔助生殖技術(shù)替代治療。其他亦可用活血祛瘀、補(bǔ)腎中藥輔助治療；同時結(jié)合控制飲食、增加運(yùn)動、心理治療等。

不孕癥的病因復(fù)雜，需要對因、對癥施治；調(diào)整心態(tài)，避免試孕過程中過度焦慮；更需要親人及患者的支持與配合。只有做到這些，每位育齡婦女才能圓其做母親的心愿，生一個健康寶寶。

女性從青春期開始到絕經(jīng)期前，卵巢發(fā)生著周期性的變化，經(jīng)歷著卵泡的發(fā)育、成熟、排卵、黃體形成和萎縮，伴隨著這種形態(tài)學(xué)變化的是卵巢周期性分泌雌、孕激素，從而控制著子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，即月經(jīng)來潮。

通常卵巢的功能衰退始于40歲之后，經(jīng)歷或長或短的絕經(jīng)過渡期后，逐漸到達(dá)卵巢功能衰竭，發(fā)生絕經(jīng)。中國女性自然絕經(jīng)年齡為48歲左右，如果在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能完全衰退的現(xiàn)象，則稱為卵巢早衰，它的發(fā)病率占成年女性的1%～3%。由于卵巢分泌的雌、孕激素除了直接作用于生殖系統(tǒng)，維持女性特征之外，還參與新陳代謝，間接地支持全身多個系統(tǒng)的生理功能。所以，卵巢早衰、雌激素劇降不僅影響生活質(zhì)量，還造成了這部分相對年輕的女性將來發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨折的風(fēng)險，以及心腦血管等全身性疾病的風(fēng)險增加。

卵巢早衰的跡象

卵巢早衰比較常見的臨床癥狀，除了生育力下降、自然流產(chǎn)、月經(jīng)不規(guī)律、繼發(fā)性閉經(jīng)直到完全絕經(jīng)，還可表現(xiàn)為不同程度的潮熱、多汗、性欲下降、陰道干澀、性交痛、脫發(fā)、失眠、情緒波動、反復(fù)的泌尿生殖道炎癥等圍絕經(jīng)期癥狀。

早衰的最初，由于卵巢儲備功能開始下降，卵巢中殘存卵泡分泌的雌、孕激素偏低或波動較大，對中樞促性腺激素的負(fù)反饋抑制不足，使得促性腺激素持續(xù)處于稍高水平，偏高的促性腺激素又加快了新一輪卵泡的募集和發(fā)育，甚至有的患者朋友在月經(jīng)期末尾的時候做B超就發(fā)現(xiàn)有優(yōu)勢卵泡的生長，這樣的結(jié)局可以表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，也就是月經(jīng)來潮的周期較既往縮短，這幾乎是卵巢早衰最早的臨床跡象。此時，如果檢測一下對卵巢儲備功能敏感的指標(biāo)AMH，可能就會發(fā)現(xiàn)異常。有的患者在這樣的過程中意外懷孕了，但由于卵子的質(zhì)量異?；虍a(chǎn)生的孕酮不足，可以發(fā)生胚胎停育，所以，有自然流產(chǎn)病史的患者也要排除潛在卵巢早衰的可能。

隨著卵巢儲備功能進(jìn)一步下降，卵巢中殘存始基卵泡數(shù)目逐步遞減，卵泡甚至來不及發(fā)育成熟就提前閉鎖了，這個時候的月經(jīng)來潮伴隨排卵的概率非常小。子宮內(nèi)膜周期性剝脫出血的機(jī)制不同于既往的雌孕激素撤退性出血，而是由于雌激素的波動所導(dǎo)致的突破性出血；臨床表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)周期長短不規(guī)則，經(jīng)量多少不定。

由于卵巢分泌的女性激素可以作用于全身多個系統(tǒng)，所以卵巢早衰的初期表現(xiàn)并不局限于月經(jīng)。筆者曾遇到過這樣的例子，一位年輕的患者表現(xiàn)為眼睛干澀，被誤以為用眼過度，眼科治療效果不明顯，碰巧來婦產(chǎn)科調(diào)理月經(jīng)，女性激素治療一段時間后干澀癥狀完全緩解。她恍然大悟，眼睛干澀原來竟可能是卵巢早衰比較早的一個表現(xiàn)。

隨著卵巢殘存卵泡的耗竭，卵巢產(chǎn)生雌激素的能力大幅跳水，子宮內(nèi)膜的生長失去激素支持，月經(jīng)周期也從稀發(fā)過渡到閉經(jīng)，再到完全絕經(jīng)。此時，低雌激素的癥狀，如潮熱、陣發(fā)性出汗、性欲下降、陰道干燥、乳房萎縮，皮膚松弛粗糙等亦不可避免，卵巢早衰的進(jìn)程已“兵臨城下”。此時不僅檢測血中促性腺激素水平持續(xù)偏高，B超也會顯示卵巢實性縮小、皮質(zhì)無卵泡。

早衰的卵巢能否恢復(fù)青春態(tài)

我們知道很多的疾病治療都存在最佳窗口期，卵巢早衰也不例外。由于早衰的卵巢沒有卵泡發(fā)育，從而缺乏內(nèi)源性女性激素，患者常常需要生理量的雌、孕激素周期治療，不僅可以消除絕經(jīng)期癥狀，而且能預(yù)防骨質(zhì)疏松及心腦血管等全身性疾病。所謂“病從淺治”。對于尚未完成生育任務(wù)的患者來說，及早地補(bǔ)充外源性生理量的雌、孕激素周期治療，除了預(yù)防生殖器萎縮、維持第二性征，還能減慢殘存卵泡的快速耗竭，更能幫助殘存卵泡的功能復(fù)蘇，因為卵泡本身的發(fā)育也離不開它所分泌的雌激素的支持。臨床上診斷為卵巢早衰，判了“死刑”的女性在激素周期治療的過程中，意外懷孕的例子也不罕見。這并不是說治療使得早衰的卵巢恢復(fù)了年輕態(tài)，而是年輕女性的“卵巢早衰”和年長女性的“自然絕經(jīng)”本來就存在著病因和病理機(jī)制方面的差異。

沒有生育要求的患者在單用孕激素后半周期治療沒有“月經(jīng)”來潮的時候，就可以考慮盡早添加雌激素序貫治療。

“卵巢早衰”由于它存在字面上的歧視，并且不能反映疾病的進(jìn)程，其實是一個“過時”的名詞，取而代之的是“原發(fā)性卵巢功能不全”。但為了表述的易于理解，本文仍然沿用了這一術(shù)語。呼吁對于未明確診斷的青春期及育齡期婦女，要重視月經(jīng)模式的改變，抓住稍縱即逝的早衰跡象，適齡生育。對于已診斷卵巢早衰的患者，除了定期接受藥物治療，還要養(yǎng)成良好的生活方式，戒煙禁酒、均衡飲食、勞逸結(jié)合、保證睡眠、保持心情舒暢、堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

從病因?qū)W方面來說，由于多數(shù)免疫性疾病，如甲狀腺炎、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿狄森氏病等自身免疫性疾病可合并卵巢早衰，別忘了相應(yīng)疾病的排查和治療。同時，由于卵巢早衰的治療是一個跨越漫長歲月的過程，一定要記得定期體檢，排除性激素治療的禁忌，如乳腺疾病等情況。