劉紅年

摘 ?要：健康保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)的一類(lèi)，其主要功能在于彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人由于意外傷害或者患病就醫(yī)而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用損失，或者由于其因病、因傷致殘，不能繼續(xù)工作而發(fā)生的收入損失。人身保險(xiǎn)包含了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等各個(gè)險(xiǎn)種，其中商業(yè)健康保險(xiǎn)有其自身獨(dú)特的特征，這些特征主要體現(xiàn)在精算、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、給付、保險(xiǎn)期限以及保險(xiǎn)責(zé)任等方面。由于商業(yè)健康保險(xiǎn)所具有的上述特征，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)監(jiān)管便顯得尤為重要。文章分析了商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的重要意義以及商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體和對(duì)象，并在此基礎(chǔ)上就中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn);專(zhuān)業(yè)監(jiān)管;職能部門(mén);對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：F842.69 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1006-8937（2015）02-0128-01

1 ?加強(qiáng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管工作的重要意義

根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》的規(guī)定，健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)的一個(gè)重要的組成部分，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)得到了較為完善的發(fā)展，而我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)則相對(duì)起步較晚。近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)入了快速發(fā)展階段。但是，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)自身具有的獨(dú)特性，必然對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)監(jiān)管工作提出更高的要求;同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)常由于保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱(chēng)而導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，更加需要相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)監(jiān)管活動(dòng)對(duì)其加以控制和指導(dǎo);不僅如此，由于我國(guó)相關(guān)立法工作相對(duì)滯后，各種相關(guān)法律法規(guī)仍有待完善，也造成了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)監(jiān)管主體不一致、監(jiān)管尺度不同;種種原因?qū)е挛覈?guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管工作亟待加強(qiáng)。因此，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研究具有著重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

2 ?商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的主體和對(duì)象

2.1 ?商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的主體

研究商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的主體和對(duì)象。根據(jù)筆者的研究，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的主體主要包括：①有權(quán)主體;②被授權(quán)主體;③其他主體。其中，有權(quán)主體包括全國(guó)人大及地方各級(jí)人大、國(guó)務(wù)院及其各部委、各級(jí)人民法院、各級(jí)人民檢察院等國(guó)家立法機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)和行政機(jī)關(guān)。而被授權(quán)主體一般在相關(guān)部門(mén)進(jìn)行特定監(jiān)管工作過(guò)程中對(duì)其進(jìn)行授權(quán)，進(jìn)而行使特定職權(quán)，一般包括保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等保險(xiǎn)行業(yè)自律組織等。其他主體則主要依賴市場(chǎng)行為自身的信用機(jī)制、財(cái)務(wù)審計(jì)機(jī)制以及社會(huì)輿論等非強(qiáng)制性手段對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，主要包括保險(xiǎn)信用評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、獨(dú)立審計(jì)機(jī)構(gòu)、社會(huì)媒體等。商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的各類(lèi)主體各有其監(jiān)管工作的優(yōu)勢(shì)和弊端，各個(gè)主體應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其自身的優(yōu)勢(shì)，相互配合，以彌補(bǔ)其他主體在專(zhuān)業(yè)監(jiān)管工作方面的缺陷，以指導(dǎo)和保障商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的順利進(jìn)行。

2.2 ?商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的對(duì)象

商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一般涉及到多方面不同主體的行為，因而商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的對(duì)象也不是唯一的。具體包括了健康保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)提供者以及投保人、被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)受益人等。由于上述對(duì)象有著各自自身的利益考慮，而他們之間又有著一定的利益共贏或利益沖突。因而對(duì)于不同的監(jiān)管對(duì)象，應(yīng)當(dāng)有各自明確的監(jiān)管主體，并采取不同的監(jiān)管策略，同時(shí)，又要兼顧監(jiān)管尺度的協(xié)調(diào)一致，這樣才能使商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管工作的效率得以提高，也更有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的平穩(wěn)有序發(fā)展。

3 ?完善我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的對(duì)策

3.1 ?建立和完善商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管法律法規(guī)體系

法律是國(guó)家政府、公民、法人和其他組織必須遵守的行為規(guī)范，在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，也應(yīng)當(dāng)依法辦事，對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)監(jiān)管，必須在法律的軌道上運(yùn)行。只有建立健全了相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章制度，才可以使商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有法可依。當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)仍然沒(méi)有相關(guān)的法律出臺(tái)，只有由保監(jiān)會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，該辦法屬于部門(mén)規(guī)章，其效力低于法律和行政法規(guī)。同時(shí)，由于我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)實(shí)踐的不斷發(fā)展，相關(guān)的醫(yī)療體制改革的不斷深入，出現(xiàn)了很多的新情況和新問(wèn)題，而且《健康保險(xiǎn)管理辦法》于2006年出臺(tái)，至今已經(jīng)有了較長(zhǎng)的時(shí)間，因而不可避免的存在一定的滯后性。而商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)又關(guān)涉到廣大人民群眾的身體健康和財(cái)產(chǎn)損失彌補(bǔ)等問(wèn)題，近年來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)又進(jìn)入了快速發(fā)展階段，在之后的發(fā)展過(guò)程中，也更需要更為合理和完善的法律規(guī)范對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)行規(guī)范。只有在完善的法律體系之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管工作才能獲得更為有力的法律武器，實(shí)現(xiàn)有法可依、依法辦事，使商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管工作在法律的軌道上順利運(yùn)行。

3.2 ?政府應(yīng)完善機(jī)構(gòu)設(shè)置

醫(yī)療費(fèi)用的控制問(wèn)題是健康保險(xiǎn)的難點(diǎn)和特殊點(diǎn)，想要對(duì)各方利益進(jìn)行平衡，促使健康保險(xiǎn)健康發(fā)展，就必須要對(duì)各種利益沖突和利益矛盾進(jìn)行解決，由于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)依靠市場(chǎng)化運(yùn)作，所以，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅需要專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)，更需要行之有效的、完善的監(jiān)管體系。因此，政府應(yīng)完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，以便更好地對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)管。我們可以參考和借鑒國(guó)外的企業(yè)年金規(guī)范管理模式，建立一個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)，能夠?qū)Ω鞑块T(mén)工作進(jìn)行協(xié)調(diào)，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的整個(gè)過(guò)程負(fù)責(zé)，并且實(shí)施綜合的監(jiān)管，將多層次監(jiān)督職能充分發(fā)揮出來(lái)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)中的各個(gè)角色能夠相互制衡、相互監(jiān)督和相互合作，從本質(zhì)上控制風(fēng)險(xiǎn)、分散風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)可以參照國(guó)外的發(fā)展模式，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)委員會(huì)，對(duì)各部門(mén)產(chǎn)生的利益沖突進(jìn)行協(xié)調(diào)。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)委員會(huì)主要負(fù)責(zé)內(nèi)部的重大問(wèn)題，根據(jù)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)際發(fā)展提出方針、政策、建議，并且向上級(jí)機(jī)關(guān)報(bào)請(qǐng)，再由各個(gè)部門(mén)通報(bào)具體的事項(xiàng)，返回下級(jí)，進(jìn)而對(duì)政策進(jìn)行貫徹和實(shí)施。

3.3 ?行業(yè)內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制和自我監(jiān)管

商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管不應(yīng)當(dāng)只是由各類(lèi)外部主體的監(jiān)管，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)自身的風(fēng)險(xiǎn)控制和自我監(jiān)管。由于商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及各個(gè)不同的工作環(huán)節(jié)，而不同的環(huán)節(jié)又有著各自不同的特征，因而應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同的工作環(huán)節(jié)采取不同的手段，以便更為有效地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)加以控制。例如，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)充分考慮成本收益核算、市場(chǎng)耐受力等各項(xiàng)相關(guān)參數(shù)，對(duì)不必要的風(fēng)險(xiǎn)加以規(guī)避、轉(zhuǎn)移或補(bǔ)償。在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)合同格式條款進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，設(shè)置相應(yīng)的免責(zé)條款或限制責(zé)任條款，以避免將來(lái)可能出現(xiàn)的爭(zhēng)議。并且，健康保險(xiǎn)中常常存在一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，在理賠的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)尤其注意此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，因此，應(yīng)當(dāng)對(duì)賠案審查、住院費(fèi)用等相關(guān)賬目進(jìn)行仔細(xì)審核，同時(shí)注意分析病人、醫(yī)生黑名單等相關(guān)資料數(shù)據(jù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部的自我監(jiān)管首先應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《保險(xiǎn)法》、《健康保險(xiǎn)管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)在設(shè)計(jì)產(chǎn)品、合同簽訂、核保、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)中加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，防范保險(xiǎn)人逆向選擇和保險(xiǎn)欺詐等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

4 ?結(jié) ?語(yǔ)

綜上所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)迫在眉睫，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的首要條件和前提基礎(chǔ)就是專(zhuān)業(yè)化監(jiān)管，本文闡述了商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的意義，分析了商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的對(duì)象和主體，探討了完善我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管的對(duì)策。

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