劉玉娥　楊壯麗

摘 要：通過病例組合資金模式和我國現(xiàn)行公立醫(yī)院資金來源的對比分析，得出我國要想理順醫(yī)患關系，減輕患者的醫(yī)療負擔，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，給醫(yī)護人員提供一個良好的工作氛圍，就應該加大國家財政對公立醫(yī)院的資金補助額度，采用病例組合資金模式，結合我國的實際情況，制定一套符合我國國情的患者醫(yī)療費用支付方案。

關鍵詞：病例組合 公立醫(yī)院 資金來源

中圖分類號：F234

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）01-121-02

1983年10月1日，美國政府在全國范圍內實行了以疾病診斷相關組合為基礎的醫(yī)療費用預付款制度，對醫(yī)療費用的膨脹起到了有效的控制作用。后來，澳大利亞等一些國家廣泛采用病例組合資金模式對醫(yī)院資金進行分配。

一、病例組合資金模式定義

病例組合資金模式（DRGS）是一種政府向公立醫(yī)院分配資金的模式。這種資金模式是按病例的病種和病情確定醫(yī)療費用標準，建立標準化和量化的醫(yī)療產出模型，為客觀評價醫(yī)療產出提供科學依據(jù){1}。政府部門根據(jù)每個DRG的技術復雜程度制定相適應的權重，對各醫(yī)院的年度資金進行分配。

二、病例組合資金模式的優(yōu)點和不足

（一）優(yōu)點

1.能讓政府了解特定治療的真實成本，從而為醫(yī)院制定合理的支付價格。

2.能識別出哪些醫(yī)院效率很好，哪些醫(yī)院效率不高。

3.能促使醫(yī)院效率更高。

4.為醫(yī)院間的互相比較提供了基礎，也找出了降低成本的途徑。

5.為分析疾病和死亡病例提供了可靠數(shù)據(jù)。

6.使得政府資金分配進一步公平。

7.能優(yōu)化醫(yī)療資源分配。

（二）不足

1.可能使得醫(yī)院對財務效率關注過多，而損害了患者的利益。

2.醫(yī)院可能被誘導操縱自己的病例組合數(shù)據(jù)，從而能得到一個更好的財務結果。

3.衛(wèi)生部門對醫(yī)院進行審計，確保醫(yī)院誠實。

4.一家醫(yī)院可能由于不可控原因，使得自身的成本結構要遠遠高出所有醫(yī)院的平均數(shù)。

三、我國公立醫(yī)院的資金來源

醫(yī)院的資金來源也就是醫(yī)院的收入。醫(yī)院的收入是指醫(yī)院開展醫(yī)療、科研、教學等醫(yī)療服務以及與之相關的其他活動依法取得的非償還性資金。醫(yī)院的收入按照來源可分為四部分：財政補助收入、醫(yī)療收入、科教項目收入和其他收入。

（一）財政補助收入

1.醫(yī)院的財政補助收入包括的內容。財政補助收入是醫(yī)院按照部門預算隸屬關系從同級財政部門取得的各類財政補助收入，包括基本支出補助和項目支出補助?；局С鲅a助是指由財政部門撥入的符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費、政策性虧損補貼等經(jīng)常性補助。項目支出補助是指由財政部門撥入的主要用于基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、承擔政府指定的公共衛(wèi)生任務等的專項補助。

2.我國財政對公立醫(yī)院補助現(xiàn)狀。我國財政對公立醫(yī)院的補助很低，與發(fā)達國家和一些發(fā)展中國家的10%～30%政府補助相差很多。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國家財政對公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生補助資金在逐年增加。從2009年4月，中央提出進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，幾年來，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生累計投入22427億元，占財政支出的比例從4.4%提高到了5.7%。2013年，全國公立醫(yī)院財政補助1297億元，比2008年增加759億元，年均增幅為20.2%。雖然國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入在不斷增加，但是，我國是世界上人口最多的發(fā)展中國家，國家的醫(yī)療衛(wèi)生投入資金平均到每個居民，遠不能保障其基本醫(yī)療的需要。隨著醫(yī)療消費支出的逐年增加，財政補助占醫(yī)院收入的比重日益下降。

（二）醫(yī)療收入

1.醫(yī)療收入。醫(yī)療收入是醫(yī)院開展醫(yī)療服務活動時，醫(yī)務人員借助各種診療手段和專業(yè)技術為患者進行各種檢查、治療，按照國家規(guī)定的收費標準向患者和醫(yī)療保險機構取得的收入。按照提供醫(yī)療服務的地點不同，醫(yī)院的醫(yī)療收入分為門診收入和住院收入。

2.醫(yī)療保險基金。醫(yī)療保險基金也是醫(yī)院醫(yī)療收入的一部分，醫(yī)療保險基金是指國家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險機構按國家有關規(guī)定，向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金?；踞t(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，由用人單位和職工個人按一定比例共同繳納。近幾年，隨著醫(yī)療保險的不斷普及，各級財政加大了醫(yī)療保障的投入，2009年至2013年，各級財政共計安排醫(yī)保補助資金15277億元。社?；饹Q算顯示，2013年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項醫(yī)?；鹂偸杖脒_11023億元，各項醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為公立醫(yī)院補償?shù)闹髑馈?/p>

（三）科教項目收入

科教項目收入是醫(yī)院取得的除財政補助收入以外，來源于科研、教育管理部門、上級主管部門及其他單位的專門用于科研、教學項目的補助收入。包括科研項目收入和教學項目收入?？平添椖渴杖胫饕菫樘岣哚t(yī)院科研、教學水平的補助資金，具有指定用途，屬于?？顚Ｓ玫膶ｍ椯Y金。

（四）其他收入

醫(yī)院的其他收入比較繁雜，凡是以上三種收入之外的活動所取得的收入就是其他收入。包括培訓收入、食堂收入、租金收入、銀行利息收入、財產物資盤盈收入、投資收益、捐贈收入和確實無法支付的應付款項等。

以上四種收入是公立醫(yī)院全部的經(jīng)濟來源，而醫(yī)療收入是醫(yī)院主要的經(jīng)濟來源，其他三種收入所占比重很小。

四、病例組合與我國公立醫(yī)院資金來源對比分析

病例組合是根據(jù)醫(yī)院治療的病人數(shù)量和疾病類型為基礎來確定政府對各個醫(yī)院的年度資金分配總額。在澳大利亞，醫(yī)院可獲得總資金的組成為：病例組合資金額占80%，非病例組合分配占15%，醫(yī)院自身創(chuàng)收占5%。醫(yī)院可能從其他途徑獲得一些資金，但是與衛(wèi)生部的資金相比，只是非常小的份額，醫(yī)院年收入95%來自衛(wèi)生部。澳大利亞公民到公立醫(yī)院看病，不需要自己出醫(yī)療費用，醫(yī)院也不需要向患者收取費用，醫(yī)生和患者之間存在充分的信任關系，不存在醫(yī)患糾紛，有良好的醫(yī)療氛圍。

我國公立醫(yī)院的資金來源中，93%左右的資金來源于醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務收入所得，7%左右的資金來源于國家財政補助。我國的公立醫(yī)院必須要有足夠資金來補償在醫(yī)療服務活動過程中發(fā)生的醫(yī)療業(yè)務成本，包括人員經(jīng)費、耗用的藥品及衛(wèi)生材料費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取的醫(yī)療風險基金和其他的人、財、物等的資源消耗。由于國家財政補助的資金數(shù)額非常少，所以公立醫(yī)院要想補償在醫(yī)療服務活動過程中發(fā)生的醫(yī)療業(yè)務成本，要想生存和發(fā)展，就必須要給患者提供優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務，以此獲得患者的認可，爭取最大的醫(yī)療市場。那么醫(yī)護人員在醫(yī)療服務的過程中，就會根據(jù)國家物價部門規(guī)定的醫(yī)療收費標準，按照患者的病種、病情收取相應的醫(yī)療費用，其中參加醫(yī)療保險的患者發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保報銷范圍的，由國家醫(yī)?；鹬Ц叮鲠t(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用由患者自付。這樣就存在醫(yī)院向患者直接收費的狀況，患者認為醫(yī)院收取了我的醫(yī)療費，就應該給我把病治好，一旦沒有治愈，就認為是醫(yī)院失職，醫(yī)生沒盡責。我國財政對公立醫(yī)院補助的不足，使公立醫(yī)院不得不主要依靠醫(yī)療收費和藥品加成收入維持正常運行，從機制上強化了其市場化的導向，導致醫(yī)生誘導患者需求，不合理檢查、不合理用藥、分解收費、多收費等現(xiàn)象普遍存在，使患者的醫(yī)療費用負擔加重。這樣導致患者和醫(yī)院之間沒有充分的信任，醫(yī)患糾紛不斷，患者及家屬怨聲很多，醫(yī)護人員飽受委屈，沒有良好的醫(yī)療氛圍。

五、結語

要想理順醫(yī)患關系，減輕患者的醫(yī)療負擔，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，給醫(yī)護人員提供一個良好的工作氛圍，就應該加大國家財政對公立醫(yī)院的資金補助額度，采用病例組合資金模式，結合我國的實際情況，制定一套符合我國國情的患者醫(yī)療費用支付方案。

[基金項目：2014年度山西省科技廳軟科學研究計劃項目《新醫(yī)改下公立醫(yī)院補償機制的研究》（2014041067-1）]

注釋：

{1}萬崇華，蔡樂，楊達寬，等.云南省綜合性醫(yī)院患者DRGS組合方式研究[J].中國醫(yī)院管理，2006，26（2）30

（作者單位：山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 山西太原 030001；作者簡介：劉玉娥，本科，研究方向：醫(yī)院財務；楊壯麗，本科，研究方向：醫(yī)院會計）（責編：若佳）