張錕　劉源　郭艷幸

【摘 要】 通過對近年中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床及基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計總結(jié)，綜述中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究成果。從病因病機角度出發(fā)探討辨證治療，為中醫(yī)藥治療本病提供更多的參

考；了解目前中醫(yī)藥針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療及研究現(xiàn)狀。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；辨證分型；中醫(yī)藥；現(xiàn)代研究；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.022

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，其特征是外周關(guān)節(jié)的非特異性對稱性炎癥，關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，部分患者伴不同程度的全身癥狀。RA在我國發(fā)病率約為0.3%～0.4%[1]，世界范圍內(nèi)發(fā)病率高達(dá)0.5%～1.0%[2]。其病因及發(fā)病機制目前尚不完全清楚。中醫(yī)學(xué)對其記載及治療已有兩千多年的歷史，中醫(yī)藥辨證論治有其獨特優(yōu)勢，臨床可取得良好的效果。

1 中醫(yī)對RA病因病機的認(rèn)識

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，也被稱為“尪痹”“歷節(jié)風(fēng)”等?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！弊怨裴t(yī)家對于痹證都有不同見解?！毒霸廊珪わL(fēng)痹》云：“歷節(jié)風(fēng)痛，是氣血本虛；或因飲酒，腠理開，汗出當(dāng)風(fēng)所致；或因勞倦調(diào)護(hù)不謹(jǐn)，以致三氣之邪遍歷關(guān)節(jié)與氣血相搏而疼痛非常?！碧岢鰵庋蛔銥楸?，三邪侵襲為發(fā)病之因。朱丹溪認(rèn)為，本病有“痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”之別，首次提出了“痰”為病因之說。隨著中醫(yī)藥對痹證治療的不斷完善與發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家在繼承先賢理論的基礎(chǔ)上提出了自己的觀點。劉孟

淵[3]指出，肝腎不足，氣血虧虛，表虛不固，復(fù)感外邪是痹證發(fā)生的主要病機。婁多峰[4]將病因病機概括為“虛、邪、瘀”，提出瘀血也可致痹，三者聯(lián)系緊密，相互影響，不可分割，總體上概括為“正虛”“邪侵”“痰瘀”3個方面。朱良春[5]認(rèn)為，患者多陽虛在先，外邪遂乘虛襲踞經(jīng)絡(luò)，氣血受阻，壅滯經(jīng)脈，濕停為痰，血凝為瘀，痰瘀交阻，凝澀不通，病情纏綿難愈。

2 中醫(yī)藥治療RA的研究進(jìn)展

2.1 辨證分型 辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，體現(xiàn)了中醫(yī)治病的特色。臨床上虛實夾雜、內(nèi)傷虛損、痰瘀互結(jié)、病程錯綜復(fù)雜已成為RA的主要特點。目前，對于RA尚未形成統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，因此，現(xiàn)代醫(yī)家的治療也不盡相同。筆者結(jié)合諸家臨床施治特點，探討并總結(jié)其分型、治則和治法。

2.1.1 風(fēng)寒濕型 治宜溫陽散寒、祛風(fēng)燥濕、除痹。外感風(fēng)寒之邪由表及里，阻滯經(jīng)絡(luò)，致關(guān)節(jié)游走疼痛、腫脹、屈伸不利。朱躍蘭[6]認(rèn)為，早期RA患者的主要病機為風(fēng)寒濕邪痹阻于關(guān)節(jié)，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。運用附子復(fù)方（制附片、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、防風(fēng)、肉桂、干姜、雞血藤、延胡索、白芍、甘草）治療風(fēng)寒濕型患者37例，顯效13例，有效23例，無效1例，總有效率達(dá)97.30%。郭會卿[7]運用中醫(yī)理論治療寒濕痹阻型RA，方用溫經(jīng)蠲痹湯（制川烏10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃15 g、淫羊藿15 g、桂枝15 g、烏梢蛇10 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)

10 g、生薏苡仁30 g、炒薏苡仁30 g、全蝎2 g、蜈蚣1條、土鱉蟲10 g、延胡索30 g、徐長卿15 g、黃芪30 g、干姜20 g、制附片9 g、麻黃6 g、甘草5 g），可明顯緩解患者關(guān)節(jié)晨僵、冷痛等癥狀。

2.1.2 風(fēng)濕熱型 治宜清熱祛濕、祛風(fēng)通絡(luò)。外感風(fēng)熱，或寒濕不解，郁而化熱，濕熱交蒸，浸淫于關(guān)節(jié)，致局部脹痛，遇熱加劇，得冷則舒。張鳴鶴[8]認(rèn)為，辨清寒熱是關(guān)鍵，活動期RA當(dāng)以熱痹論治，將清熱解毒貫穿于疾病治療的始終。汪

悅[9]運用桂枝芍藥知母湯加減[桂枝10 g、白芍10 g、知母10 g、防風(fēng)6 g、青風(fēng)藤15 g、秦艽10 g、

蒼術(shù)10 g、制川烏（先煎）10 g、生地黃12 g、生薏苡仁12 g、川牛膝10 g、赤芍10 g、紅花6 g、蜈蛇3條、炙甘草3 g]治療RA患者60例，治療組總有效率為93.33%，證明桂枝芍藥知母湯對風(fēng)濕熱型患者有顯著療效。何其財?shù)萚10]用清熱通絡(luò)湯（生石膏15 g、知母10 g、黃柏10 g、桂枝5 g、忍冬藤12 g、桑枝10 g、威靈仙12 g、防己10 g、三七6 g、土鱉蟲10 g、地龍10 g、甘草6 g）治療風(fēng)濕熱郁證RA患者30例，總有效率達(dá)93.33%。

2.1.3 痰瘀痹阻型 治宜活血通絡(luò)、化痰祛瘀?！夺t(yī)級·雜病》[11]云：“痹非三氣，患在痰瘀。外邪內(nèi)犯人體而氣血經(jīng)脈運行不暢，邪痹于經(jīng)脈，影響氣血津液運行輸布，遷延不愈，血滯而為瘀，津凝則為痰。痰瘀流注關(guān)節(jié)日久，形成頑痰敗血，聚而成毒，腐蝕關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)腫大變形，頑固難愈?！睆堚嗟萚12]運用化痰通絡(luò)方治療痰瘀痹阻型RA患者46例，顯效28例，有效14例，無效4例，總有效率為91.30%。舒春等[13]運用益腎清絡(luò)活血方[苦參9 g、青風(fēng)藤9 g、黃柏9 g、萆薢10 g、炙黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、雷公藤（先煎）10 g、陳皮9 g、桑寄生15 g、川蜈蚣1條、烏梢蛇10 g]治療此型RA患者22例，顯效12例，有效8例，無效2例，總有效率為90.91%。

2.1.4 肝腎虧虛、氣血不足型 治宜滋補肝腎、益氣養(yǎng)血、通絡(luò)止痛。先天稟賦不足，營衛(wèi)失和，素體虧虛，極易為外邪所侵，外邪內(nèi)擾機體則更易損傷肝腎、氣血，二者之間形成惡性循環(huán)，加快痹證的發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為，此型多屬于RA中后期，病情多虛實夾雜。焦樹德[14]認(rèn)為，寒濕等邪氣深侵肝腎，致骨損筋攣，主張以補腎祛寒為主，輔以化濕祛瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)血、強筋壯骨為治療原則，特設(shè)補腎祛寒湯在臨床上治療此型RA患者屢驗不敗。張春艷等[15]采用自擬方（生黃芪20 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、羌活10 g、獨活10 g、蒼術(shù)30 g、白術(shù)30 g、青風(fēng)藤15 g、海風(fēng)藤15 g、雞血藤15 g、穿山龍15 g、生甘草5 g）配服來氟米特片治療氣血不足、寒濕痹阻型RA患者25例，總有效率為84%。外邪不得虛不能獨傷人，《醫(yī)門法律》言：“非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天稟賦腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解?！敝礻柎篬16]運用補腎通督膠囊治療RA患者36例，總有效率約72.22%，明顯優(yōu)于對照組。

在RA辨證論治中，有醫(yī)者以早、中、晚3期分型，亦有醫(yī)者將其分為活動期和緩解期。筆者總結(jié)大多數(shù)醫(yī)家所言，按證候分為以上4型，但針對RA設(shè)計出一套可靠而全面的分型標(biāo)準(zhǔn)仍十分

必要。

2.2 中醫(yī)藥在RA基礎(chǔ)研究中的運用

2.2.1 中藥提取物的運用 目前中藥提取物在RA的實驗研究中獲取了長足的發(fā)展。黃剛[17]證實姜黃素對CIA大鼠模型有治療作用，可抑制B淋巴細(xì)胞刺激因子、γ干擾素、白細(xì)胞介素（IL）-6的表達(dá)。Kloesch等[18]實驗觀測姜黃素在RA-FLS中能抑制核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）通路的活化，并有效阻斷IL-1β誘導(dǎo)的IL-6的表達(dá)。Chen等[19]已發(fā)現(xiàn)青藤堿可有效抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）刺激下RA-FLS血管細(xì)胞黏附因子-1、IL-6以及趨化因子CCL-2、CXCL8的表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用。孫玥等[20]在前者基礎(chǔ)上聯(lián)合運用甲氨蝶呤，證明其既能抑制RA-FLS增殖，促進(jìn)其凋亡；還能改變RA-FLS破骨細(xì)胞分化因子RANKL和OPG的表達(dá)，阻礙破骨細(xì)胞的活化，達(dá)到防治RA的效果。Jie等[21]發(fā)現(xiàn)，運用丹參提取物丹參酮ⅡA，能在RA-FLS細(xì)胞增殖G2/M期誘導(dǎo)其凋亡。

2.2.2 中藥復(fù)方的運用 中藥復(fù)方在RA實驗和臨床的運用中同樣取得了可喜的成就。姚仁敏[22]證實，桂芍知母湯能有效改善CIA大鼠關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)，降低CIA大鼠血清中的TNF-α、IL-1β水平，并抑制大鼠血清中的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2、MMP-9的表達(dá)。林云斌等[23]證實昆母湯提取物可通過阻斷TNF-α和TNFRⅡ受體結(jié)合，降低細(xì)胞炎性因子活性，從而抑制RA-FLS增殖，緩解滑膜的炎性增生以及骨的破壞。連俊健[24]對通絡(luò)逐痹湯治療RA的臨床療效進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，患者經(jīng)治療后局部癥狀和功能活動均有明顯改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.2.3 納米中藥技術(shù)的運用 納米中藥技術(shù)是指將藥物包裹于類脂核內(nèi)制成粒徑約為50～100 nm的固體膠粒給藥體系。它能提高傳統(tǒng)中藥的生物利用度，增強藥物的穩(wěn)定性，減少藥物用量，降低藥物的毒副作用。雷公藤多苷（TG）臨床上常用于治療RA，具有良好的效果。但由于TG存在較大的藥物毒性，嚴(yán)重限制臨床應(yīng)用。實驗研究表明，TG固體脂質(zhì)納米粒不會引起睪丸萎縮及血清睪酮水平的改變，睪丸超微結(jié)構(gòu)也無明顯異常，精子畸形率低，對受孕能力影響小[25]；固體脂質(zhì)納米粒在增強TG的抗炎活性的同時，對其誘導(dǎo)的肝毒性也有一定的保護(hù)作用。白芍總苷、青藤堿等在納米技術(shù)的改進(jìn)下，也在RA的實驗研究中取得了顯著效果[26]。

3 小結(jié)和展望

中醫(yī)藥作為世界醫(yī)學(xué)的瑰寶，在防治RA方面發(fā)揮其特有的優(yōu)勢，筆者根據(jù)RA的病因病機將其分為風(fēng)寒濕型、風(fēng)濕熱型、痰瘀痹阻型與肝腎虧虛、氣血不足型。各醫(yī)家辨證治療RA取得了可喜的療效，尤其是在證候改善方面，能明顯緩解患者晨僵、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床癥狀。近些年，隨著RA發(fā)病機制的研究發(fā)展，中藥提取物和中藥復(fù)方已經(jīng)從單純的療效研究逐步發(fā)展到免疫機制調(diào)節(jié)的研究，并取得了極大成果；同時納米技術(shù)被引入到中醫(yī)藥行列，為臨床治療提供了全新的劑型及給藥途徑，為中醫(yī)藥學(xué)帶來了更大的優(yōu)勢。但前期的中醫(yī)藥研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘O(shè)計，且對RA沒有形成統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，中藥提取物及復(fù)方治療RA的機制也不明確。因此，在今后的研究中，應(yīng)在采用隨機對照試驗原則探究中醫(yī)藥療效的前提下，從循證醫(yī)學(xué)的角度制訂治療本病的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步探索中醫(yī)藥防治RA的具體機制，指導(dǎo)中醫(yī)藥更好地運用于臨床。

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收稿日期：2015-04-15；修回日期：2015-08-06