宋楊

[摘要]本文通過查閱新聞報道和文獻的形式，對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施一般診療費情況進行分析并提出合理化建議，并對目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費的實施情況進行闡述。由于政策漏洞有可能出現(xiàn)騙保、不規(guī)范收入的情況，應根據情況不同和劃分不同的一般診療費標準，按病人參保情況不同區(qū)別收費，加快支付方式改革，并制定合理的考核政策，尋找政府、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和患者之間的平衡點。

[關鍵詞]基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；一般診療費；問題；建議

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.16.111

按照國務院辦公廳《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》（2010年12月10日）的規(guī)定，“調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收費項目，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費”。國務院辦公廳《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（2013年2月10日）也進一步指出，“全面實施一般診療費。各地結合實際合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費標準，原則上10元左右。要嚴格落實一般診療費醫(yī)保支付政策，將其納入基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍，按規(guī)定比例支付”。一般診療費是指醫(yī)護人員為患者提供技術勞動的診療服務收費，在具體層面，診療內容一般包括：門診、急診及為患者提供候診、就診設施條件、病歷檔案袋、診斷書、收費清單、初診建病歷、病歷手冊、營養(yǎng)狀況評估、兒童營養(yǎng)評估、營養(yǎng)咨詢等。它實質上是一項醫(yī)療收費改革，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行基本藥物“零差率”銷售后，為了保證其健康發(fā)展和運轉的補償政策，是建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的重要內容，對于體現(xiàn)醫(yī)務人員價值、減少靜脈輸液有一定的積極作用。但是，這項政策在實施上存在著爭議，并在實施中遇到了諸多困難。

1 實行一般診療費政策的目的和意義

1.1 實行一般診療費的目的

實行一般診療費政策的目的是為了發(fā)揮醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償作用，增加醫(yī)療機構收入而又不加重群眾負擔。同時，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主動調整服務行為，通過提高服務數(shù)量和質量獲得更多補償，并逐步改變基層藥物濫用、超范圍醫(yī)療的現(xiàn)狀，保障群眾的健康。

1.2 實行一般診療費的意義

實行一般診療費的意義主要在于三個方面：首先，根據基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位，實行“一費制”，即調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收費項目，將現(xiàn)有掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費等費用）以及藥事服務的成本合并為一般診療費?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構主要提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，服務內容和項目相對簡單，簡化合并收費項目可以方便群眾就醫(yī)，也便于監(jiān)管。其次，為了引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構逐步轉變基層門診輸液率偏高、抗生素激素濫用的現(xiàn)狀，為群眾提供適宜的藥品、適宜的服務和適宜的技術，對一般診療費制定統(tǒng)一收費標準，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構最常見的診療流程，掛號、就診、拿藥（或者打針、輸液）均執(zhí)行相同的收費標準。最后，在不增加群眾現(xiàn)有個人負擔的前提下，合理確定醫(yī)保支付比例，同步調整一般診療費收費標準和醫(yī)保支付政策。具體的收費標準和醫(yī)保支付政策應參考各省各地實施基本藥物制度、門診統(tǒng)籌情況、服務利用率、醫(yī)務人員勞務成本、醫(yī)保承受能力等因素進行制定。

2 一般診療費的實施現(xiàn)狀

2.1 大多數(shù)省份標準基本一致

目前已出臺實施意見的大部分省份收費標準大約是每門診人次10元，新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷約8元，個人承擔約2元。如廣東省、湖北省個人承擔為3元，湖南省、黑龍江省等個人承擔2元，河南省、寧夏自治區(qū)個人承擔1元，山東省個人承擔不超過2元等。

2.2 根據不同機構來制定不同標準

有些省份根據機構的不同制定的標準也不同，比如安徽省規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心每門診人次10元，新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷8元，個人承擔2元；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站每門診人次6元，新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷5元，個人承擔1元。山西省也規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心每門診人次10元，新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人次報銷8元，個人負擔2元；城市社區(qū)衛(wèi)生服務站一般診療費收費標準為每人次5元，新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險每人次報銷4元，個人負擔1元；村衛(wèi)生室一般診療費收費標準為每人次4元，新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險一般診療費每人次報銷3元，個人負擔1元。

2.3 根據地區(qū)需求制定優(yōu)惠政策

2013年1月1日起，甘肅省發(fā)改委、省財政廳、省人社廳、省衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)通知，調整甘肅省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費收費標準及醫(yī)保支付政策。通知指出，“實施國家基本藥物制度、實行藥品零差率銷售的全省所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和承擔基本公共衛(wèi)生服務任務的村衛(wèi)生室將現(xiàn)行掛號費、診查費、注射費及藥事服務成本合并為一般診療費項目。其中，村衛(wèi)生室中醫(yī)一般診療費由現(xiàn)行3元調整為6元，西醫(yī)一般診療費由現(xiàn)行2元調整為5元；政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)一般診療費由現(xiàn)行5元調整為10元，西醫(yī)一般診療費由現(xiàn)行4元調整為9元，連續(xù)診療3天為一個療程。其中，村衛(wèi)生室中醫(yī)一般診療費全額報銷，西醫(yī)一般診療費報銷4元，個人自付1元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)一般診療費報銷9元，個人自付1元，西醫(yī)一般診療費報銷7元，個人自付2元”。城鎮(zhèn)居民一般診療費個人自付后剩余部分，在不增加個人負擔的前提下，按照統(tǒng)籌地區(qū)門診統(tǒng)籌規(guī)定比例支付。尤其需要指出的是，甘肅省的這項政策對基層醫(yī)療服務人員帶有一定的激勵成分，“村衛(wèi)生室收取的一般診療費全部納入村醫(yī)收入。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構收取的一般診療費作為新增獎勵性績效工資的來源之一”。

3 實施一般診療費所存在的問題

3.1 付費方式導致收費不合理

一般診療費這種“打包”付費的方式，將有差別的病情、有差別的醫(yī)療服務等同化了，即無論醫(yī)生為患者提供的醫(yī)療服務量是多少，也不分技術難度高低，都實行一個收費標準。例如，過去患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，如果僅僅找醫(yī)生開藥，只需支付藥品費，但在“打包”付費的一般診療費政策下，卻需支付10元左右的一般診療費，甚至醫(yī)生僅僅提供了有益的醫(yī)療建議，沒有給患者開藥、打針、注射，都收取一般診療費。這反映出了一般診療費政策給患者帶來的過度消費，也沒有真正反映出醫(yī)務工作者的技術勞務價值，可以說這種政策在付費方式上是不合理的。

3.2 機構門診量下降

以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，由于實施藥品零差價銷售，社區(qū)中心的收入主要依靠政府撥給的公共服務經費和檢查、化驗等業(yè)務收入。有很多社區(qū)沒有對醫(yī)護人員實施全面績效考核，因此主要依據各區(qū)政府情況予以撥款。如果每名患者收10元左右的一般診療費，既可以增加社區(qū)服務機構的收入，又可以減輕政府的財政負擔。但對于一些沒醫(yī)保的病人來說，社區(qū)衛(wèi)生中心“門檻”升至10元，這會把一部分病人趕到大醫(yī)院就醫(yī)，在一些地方已經出現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生中心門急診量增長緩慢的情況，一旦執(zhí)行了一般診療費，有可能直接導致社區(qū)門診量下降。

3.3 機構有可能出現(xiàn)騙保的情況

一般診療費取消了單獨收取注射費的收費方式，這有利于約束醫(yī)療機構過度醫(yī)療的行為，減少國人過度輸液的問題。但從機構的角度來看，由于一般診療費包括了一次性輸液器等耗材成本以及醫(yī)務人員的勞務和技術價值，會導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處于只要輸液必定虧損的境地。因此，有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生為了避免經濟損失，便會鉆政策的漏洞，甚至可能會被不法分子用來造假，騙取醫(yī)?；稹?/p>

3.4 間接造成不規(guī)范收入

全國多數(shù)地區(qū)將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的門診、住院人次及醫(yī)療收入納入了考核重要指標，將考核任務完成情況與財政補助和其所屬工作人員的績效工資掛鉤，這客觀上就要求各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構必須通過增加服務量和服務收入來完成考核任務，有了一般診療費這項政策，一定程度上為重復收費、分解處方多收費等埋下了隱患。

4 討論和建議

4.1 劃分不同的一般診療費標準

應根據患者就診項目的不同，將一般診療費區(qū)分為中醫(yī)和西醫(yī)、注射型與非注射型分別予以核定。同時適時調整相應的收費政策，體現(xiàn)醫(yī)療服務合理成本和技術勞務價值。山東濟南采取的就是這種做法，即根據患者就診項目的不同，將一般診療費區(qū)分為中醫(yī)和西醫(yī)、注射型與非注射型。其中，中醫(yī)類、西醫(yī)類注射型一般診療費標準為8元/人次，其中個人負擔1元，基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金或新農合基金負擔7元；中醫(yī)類非注射型一般診療費標準為3元/人次，由基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金或新農合基金全部負擔；西醫(yī)類非注射型一般診療費標準為2元/人次，由基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金或新農合基金全部負擔。

4.2 按病人參保情況不同區(qū)別收費

一般診療費政策是對已實施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療保障補償措施，也是針對各醫(yī)院亂收費現(xiàn)象采取的統(tǒng)一收費措施。然而，由于沒有考慮到沒有醫(yī)保那部分患者和慢性病人，所以政策在實施過程中遇到了難題?？梢詫⒉∪朔譃閰⒈：臀磪⒈深愡M行收費，學習江蘇常州的做法，對未參保等不符合享受職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合統(tǒng)籌待遇的人員，暫不實行一般診療費收費政策。

4.3 加快支付方式改革

加快支付方式改革，在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費、單次門診醫(yī)療費限額等預付費方式，合理有效控制診療服務數(shù)量和費用，進而提高基金的使用效率，防止通過一般診療費套取醫(yī)?；鹎闆r的發(fā)生。嚴格執(zhí)行基金管理制度，規(guī)范合理使用醫(yī)?；?，并加強醫(yī)療機構監(jiān)管，信息化建設加以結合，提高其監(jiān)管能力。

4.4 制定合理化考核制度

合理調整對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效考核和收入核定政策，防止基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為了爭取績效考核收入，出現(xiàn)以增加門診人次、住院人次為主導的不良行為。要將群眾滿意度列為考核的重要依據，并且在人員編制和配備上加強管理，防止不規(guī)范現(xiàn)象的發(fā)生。