張海

【摘要】??目的???研究我院耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌的感染現(xiàn)狀和耐藥情況，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。方法??按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌分離培養(yǎng)，應(yīng)用湖南天地人生物科技有限公司提供的微生物生化藥敏試劑卡片進(jìn)行菌種鑒定，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散（K-B）法，苯唑西林瓊脂篩選法確證試驗(yàn)。?結(jié)果??共檢測CNS206株，以溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主要菌種，耐苯唑西林株檢出率56.9%。?結(jié)論??加強(qiáng)MRCNS的分布及耐藥性的監(jiān)控，對(duì)臨床治療及抗生素的合理應(yīng)用意義重大。?【關(guān)鍵詞】??耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌??耐藥??????????凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）一般認(rèn)為無致病性，因而對(duì)CNS感染的監(jiān)測不夠重視。近年來經(jīng)過醫(yī)院感染調(diào)研發(fā)現(xiàn)耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）造成的醫(yī)院感染病例顯著增多，對(duì)苯唑西林和萬古霉素的最小抑菌圈（MIC）水平亦逐年增高。MRCNS已經(jīng)引起人們的關(guān)注。通過探討MRCNS所致醫(yī)院感染的特點(diǎn)，耐藥性以及醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)和易感人群，為臨床診治提供依據(jù)，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。?????????1??材料和方法?????????1.1??標(biāo)本的來源：?????????醫(yī)院感染患者各種標(biāo)本，包括痰，傷口分泌物，中段尿，血液，泌尿生殖道排泄物中分離出凝固酶陰性的葡萄球菌株260株。?????????1.2??材料：?????????由湖南天地人生物科技有限公司提供的生化鑒定卡片以及由英國OXOID公司提供的苯唑西林（OXA）藥敏紙片。?????????1.3??質(zhì)控品：?????????質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參考菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923，ATCC29213。?????????1.4??方法：?????????1.4.1??所有送檢標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用湖南天地人生物科技有限公司提供的微生物生化，藥敏試劑卡鑒定臨床標(biāo)本到種。?????????1.4.2??OXA瓊脂紙片擴(kuò)散（K-B）法：操作按NCCLS規(guī)定用頭孢西丁藥敏紙片（含量30微克/片）做藥物敏感性測定，藥敏平板放置35度24小時(shí)判讀結(jié)果，執(zhí)行NCCLS（2001年）標(biāo)準(zhǔn)凝固酶陰性葡萄球菌抑菌環(huán)直徑<=24毫米判定為耐藥（R），判讀時(shí)注意用透射光檢查抑菌環(huán)內(nèi)有無耐藥菌株或薄菌膜，防止漏檢。?????????1.4.3??苯唑西林瓊脂篩選法確證試驗(yàn)：選常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)物中可疑菌落接種到含有1.75微克/毫升OXA并添加4%NaCl的M-H瓊脂板上，接種菌液濃度為0.5麥?zhǔn)媳葷針?biāo)準(zhǔn)，接種量為一白金耳置于30-35度之間孵育24小時(shí)后觀察有無細(xì)菌生長。任何形式的菌落生長都表示對(duì)苯唑西林耐藥，在OXA瓊脂平上生長的凝固酶陰性葡萄球菌則為MRCNS。?????????2??結(jié)果?????????2.1??MRCNS菌株分離及分布?見表1：?????????菌種共測定CNS?260株，其中MRCNS148株，陽性檢出率59.6%。菌株分布以溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主。

細(xì)菌名稱?????株數(shù)?? 構(gòu)成比（%）?????????溶血葡萄球菌??68??????45.9?????????表皮葡萄球菌??45??????30.4?????????人型葡萄球菌??20??????13.5?????????模仿葡萄球菌??8????????5.4?????????頭部葡萄球菌??5????????3.4?????????孔氏葡萄球菌??2????????1.4?????????2.2??MRCNS發(fā)生的部位分布?見表2：?????????MRCNS感染的部位最多的是泌尿生殖道，其次是呼吸道、中段尿，傷口分泌物，血液。感染的高發(fā)區(qū)是外科，其次是呼吸科、老干科、ICU、腫瘤科等。有青霉素過敏史者占相當(dāng)?shù)谋壤?5%）。男性患者多于女性患者（男：女=105：43）。年齡分布上來看，各個(gè)年齡階段的患者都有。泌尿生殖道感染患者多見于中青年，占92%;呼吸道感染者以老年人為主，65歲以上者占83%。

感染的部位???構(gòu)成比（%）?????????泌尿生殖道????????59?????????呼吸道????????????21?????????中段尿????????????12?????????傷口分泌物????????6?????????血液??????????????2?????????2.3?MRCNS醫(yī)院感染及耐藥特點(diǎn)：MRCNS感染常為多重感染：（1）多部位感染：如泌尿生殖道和呼吸道同時(shí)檢出MRCNS，傷口和中段尿同時(shí)感染MRCNS，或者是傷口和呼吸道同時(shí)感染，成為院內(nèi)感染的一大特點(diǎn)。多器官感染約占MRCNS感染者的33%?（2）?兩種以上菌感染：MRCNS往往與MRSA等其他陽性菌構(gòu)成多重感染?；蚺c產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌，綠膿假單胞。（3）多重耐藥：MRCNS菌株不僅對(duì)青霉素類，同時(shí)對(duì)多種抗生素耐藥。??????????2.4?菌等陰性菌構(gòu)成混合感染，而且這些菌株多同為耐藥菌株。

見表3?：260株CNS的耐藥率?????????藥物?????????耐藥株??耐藥率（%）?????????青霉素??????242????????93.0?????????頭孢唑啉????140????????54.0?????????阿米卡星????77?????????29.6?????????慶大霉素????112????????43.0?????????諾氟沙星????127????????49.0?????????復(fù)方磺胺????181????????69.5?????????萬古霉素?????0???????????0?????????美洛培南????46?????????17.9?????????從表3可見，在260株CNS中，對(duì)青霉素的耐藥性最高，為93.0%，?其次是復(fù)方磺胺（69.5%），頭孢唑啉（54%），所有菌株對(duì)萬古霉素敏感。?????????3??討論?????????葡萄球菌是人體最常見的細(xì)菌，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）一般認(rèn)為是不致病的，但近幾年對(duì)醫(yī)院感染的調(diào)查研究表明，MRCNS是典型的醫(yī)院感染菌如果在醫(yī)院造成流行則很難控制，致死率很高，據(jù)國外資料統(tǒng)計(jì)，MRCNS的致死率可高達(dá)18.8%-57%。研究人員為葡萄球菌的耐藥性提供了新的解釋，認(rèn)為有抗藥性的葡萄球菌能產(chǎn)生一種由mecA基因編碼，低親和力多功能的蛋白質(zhì)PBP2a，而取代固有的青霉素結(jié)合蛋白PBPs，或者PBPs被修飾而使細(xì)菌逃避了β內(nèi)酰胺類藥物對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的攻擊，除了人們比較重視的金黃色葡萄球菌（SA）外，凝固酶陰性葡萄球菌同時(shí)也有帶PBP2a的菌株。另外還有一類耐藥制可產(chǎn)生高水平的β內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致耐藥。由于MRS的顯著特點(diǎn)是異質(zhì)性耐藥，造成表型檢測的復(fù)雜性。目前對(duì)MRCNS的檢測手段大致有四種：基因檢測，Etest法，K-B法和瓊脂篩選法等，受多種因素影響，檢測手段不一致，判斷標(biāo)準(zhǔn)也不一致。而瓊脂篩選法可作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，此法簡便，易行，不需特殊設(shè)備，減少病人負(fù)擔(dān)，可將MRCNS的漏診率降到最低水平，為臨床診治和醫(yī)院感染監(jiān)測提供可靠依據(jù)。從MRCNS感染高發(fā)區(qū)和高發(fā)人群來看，常常由于介入性診療，腸道外營養(yǎng)，長期大量使用抗生素等。不合理用藥經(jīng)驗(yàn)用藥，不恰當(dāng)?shù)厥褂忙聝?nèi)酰胺類藥物，可能選擇出MRCNS，對(duì)青霉素過敏，慢性炎癥治療過程中更易出現(xiàn)選藥不合理或?yàn)E用問題。從患者方面由于病人年老體弱，長期勞累，血液病，接受化療，肌體免疫力，抵抗力下降等原因，易導(dǎo)致醫(yī)源性感染的發(fā)生，對(duì)于上述易感個(gè)體應(yīng)特別注意預(yù)防和監(jiān)測MRCNS機(jī)會(huì)感染，對(duì)耐藥的漏診比誤診造成的危害更大，后果更嚴(yán)重?。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素，以降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。