夏建燕 諸光花 楊紅 史惟 施炳培

【關(guān)鍵詞】 兒童腦癱；康復(fù)治療

【中圖分類號】 R742.3 【文獻標(biāo)識碼】 A

腦癱是“一組持續(xù)存在的導(dǎo)致活動受限的運動和姿勢發(fā)育障礙癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進行性損傷而引起的。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、感知、認(rèn)知、交流或伴有行為障礙、癲癇、繼發(fā)性肌肉骨骼障礙”[1]。近年來，隨著人們生活方式的不斷變化，更多的早產(chǎn)兒及低體重兒在醫(yī)療技術(shù)的搶救下獲得生產(chǎn)，但是患兒出生過程中帶來的問題也越來越多，使得腦癱發(fā)病率不斷升高[2]。如何采取有效的方法幫助腦癱兒童得到全面的康復(fù)治療，融入社會生活成為亟待解決的問題。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，引導(dǎo)式教育成了腦癱康復(fù)治療中的一部分，現(xiàn)綜述如下。

1 引導(dǎo)式教育簡介

引導(dǎo)式教育（conductive education）是近年來使用較多的一種教育模式，它通過活動激發(fā)運動功能障礙兒童運動、言語、情感等功能，克服患兒運動過程中的障礙[3]。這種引導(dǎo)方法能夠使腦癱患兒體能、語言、智力等各方面能力得到提升，從而促進患兒健康發(fā)展，能夠有效的提高個人的欲望和需求，激發(fā)患兒求生本能，提高患兒生命質(zhì)量[4]。

2 國內(nèi)引導(dǎo)式教育的實踐

2.1 引導(dǎo)式教育開展的現(xiàn)狀 20世紀(jì)70年代開始，引導(dǎo)式教育就得到的廣泛發(fā)展和應(yīng)用，并且在幼兒園、中學(xué)教育中也得到了提升。隨著人們對于腦癱的不斷重視，使得腦癱患兒功能訓(xùn)練和學(xué)習(xí)教育也得到了發(fā)展，并且引起了人們的廣泛重視[5]。1987年，黑龍江省小兒腦癱療育中心首次提出了引導(dǎo)式教育，并將其作為腦癱患兒康復(fù)教育重要部分[6]。隨后香港復(fù)康會世界衛(wèi)生組織復(fù)康協(xié)作中心也先后舉辦引導(dǎo)式教育培訓(xùn)班[7]。2005年，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒神經(jīng)康復(fù)科與英國小兒Ingfield Manor School合作，在高級引導(dǎo)員Lesley Canning指導(dǎo)下開展引導(dǎo)式教育療法工作[8]。2007年，中國殘聯(lián)社會服務(wù)指導(dǎo)中心在香港耀能協(xié)會和復(fù)康會的支持下，攜手全國30個康復(fù)機構(gòu)開始學(xué)習(xí)香港引導(dǎo)式教育[9]。

2.2 具體操作方案

2.2.1 評估 評估貫穿康復(fù)治療的始末，引導(dǎo)式教育療法也不例外。國內(nèi)各學(xué)者根據(jù)研究目的不同選擇適合的量表：吳德[8]等應(yīng)用PDMS-2 及GMFM對康復(fù)效果進行評價。張靖[10]使用韋氏兒童智力量表對患兒進行智力評測。景玉珍[11]采用ADL及腦癱兒童實用技能記錄表進行康復(fù)評定。還有部分學(xué)者使用Gesell及PALCI量表進行評測。

2.2.2 引導(dǎo)式教育滲入患兒日常起居，實施過程中孩子從早晨到晚上睡覺一直接受引導(dǎo)式教育影響。每天的引導(dǎo)日課都有詳細(xì)的作息時間表，引導(dǎo)員根據(jù)患兒所存在的問題及對其整體認(rèn)識，采用小組活動形式、節(jié)律性意向言語、工作，來誘導(dǎo)患兒更好地完成作息時間表中相應(yīng)的活動內(nèi)容。1）小組活動形式引導(dǎo)式教育是以小組形式進行的，是人與人之間表達思想感情的主要方式。可將情況相似的患兒分為一組，或按年齡，或按病情輕重不同分組，10-15名為一組。2）節(jié)律性意向言語節(jié)律性意向言語是引導(dǎo)式教育中的一種促進方法，利用語言的內(nèi)容及節(jié)律性，協(xié)助兒童計劃、發(fā)動及協(xié)調(diào)動作以實踐兒童腦中的意向，去實施生活中的各種活動。3）工作引導(dǎo)式教育要做一系列的作業(yè)，其中包括一種或多種運動作業(yè)或目標(biāo)性功能作業(yè)。引導(dǎo)員設(shè)定準(zhǔn)確的目標(biāo)，將運動作業(yè)分成幾部分，使患兒盡量能夠完成[3]。

2.3 引導(dǎo)式教育對兒童腦癱康復(fù)的療效 2007年吳德[8]等將92例患兒隨機分為引導(dǎo)式教育療法組（觀察組）Boobath組（對照組），每組46人。分別在治療前及治療6個月后采用運動發(fā)育指數(shù)（PDMS-2）和粗大運動功能測試（GMFM88項）進行綜合評定。臨床觀察得出引導(dǎo)式教育療法和Bobath療法對腦癱兒童運動功能康復(fù)具有同等療效。

2008年，朱莉[12]在引導(dǎo)式教育教學(xué)活動中采用不同于后天構(gòu)音障礙的言語矯治方法，對20例腦癱患兒進行階段性康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明患兒語言康復(fù)價值實現(xiàn)最大化。

2012年張靖[10]等報道了引導(dǎo)式教育在學(xué)齡前智力低下兒童中的應(yīng)用療效。將60例患兒隨機分為干預(yù)組、對照組各30例，干預(yù)組采用引導(dǎo)式教育，對照組采用一般綜合康復(fù)治療方法，治療3個月后采用中國—韋氏幼兒智力量表進行智商測定，干預(yù)組總有效率93.33%優(yōu)于治療組的66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.O1）。

2009年景玉珍[11]等將100例患兒分為對照組及觀察組，分別采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用引導(dǎo)式教育，治療6個月后采用粗大運動功能評定量表（GMFM）、日常生活活動能力（ADL）及腦癱兒童實用技能記錄表進行評定。結(jié)果表明：引導(dǎo)式教育與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，可提高腦癱患兒的運動功能、生活自理、溝通、社交等綜合能力。

3 引導(dǎo)式教育促進腦癱功能恢復(fù)的機理

彼圖教授認(rèn)為，種系發(fā)生中人類的正常機能就一直存在，這種機能不會因為腦發(fā)育缺陷或腦損傷而消失，仍然潛存著，通過引導(dǎo)式教育可以重新誘發(fā)出來，重建正常化動作[6]。在運動功能障礙方面，引導(dǎo)式教育就是通過教育學(xué)習(xí)的主動形式，利用認(rèn)識感覺交流的方式，對患兒日常生活給予各種課題刺激，通過引導(dǎo)、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用、條件反射及習(xí)慣性形成，完善神經(jīng)系統(tǒng)功能；將無數(shù)信息傳入大腦，使大腦與外界建立新的聯(lián)系，利用生理性刺激由不知變?yōu)橛兄?，逐漸形成功能性動作與運動[13]。

引導(dǎo)式教育系統(tǒng)將腦癱兒童的問題歸結(jié)為功能失效，是由于兒童本身的機能障礙和長期的性格依賴、被動的生活，使他們失去了自我解難的意欲，不能通過不斷的挑戰(zhàn)和學(xué)習(xí)獲得各項技能來滿足自身需求。該系統(tǒng)強調(diào)給腦癱兒童康復(fù)的同時也要建立像正常孩子一樣的生活模式和學(xué)習(xí)環(huán)境，讓他們的生活和學(xué)習(xí)不脫離現(xiàn)實的社會環(huán)境，培養(yǎng)他們自主、自覺、自立的積極性格[14]，為將來融入社會生活和學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

4 討論

綜上所述，引導(dǎo)式教育在腦癱患者中使用較多，并取得理想效果，其發(fā)揮的作用也越來越明顯。也引起了人們的廣泛關(guān)注。但筆者在文獻研究中發(fā)現(xiàn)各學(xué)者關(guān)于引導(dǎo)式教育在實踐應(yīng)用中存在需要進一步討論的觀點現(xiàn)總結(jié)如下：1）在評價引導(dǎo)式教育療效方面，各學(xué)者使用的評估工具各不相同不具有可比性，目前沒有一種量表被大家所公認(rèn)，也還沒有一種量表能完全反映出引導(dǎo)式教育對腦癱兒童的康復(fù)效果，影響了該療法進一步推廣有待于日后臨床研究的進一步完善。2）引導(dǎo)式教育能夠作為腦癱患兒康復(fù)的重要組成部分，并且其適用范圍較廣（3歲以上的患兒效果更佳）。但腦癱康復(fù)強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”較早介入引導(dǎo)式教育是否有利于腦癱兒童功能的恢復(fù)，馬海霞[15]和范篆玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)患兒年齡越小時介入引導(dǎo)式教育，其發(fā)育指數(shù)就越高。3）從文獻研究中不難看出，引導(dǎo)式教育介入干預(yù)后多以3個月、6個月進行康復(fù)評定觀察療效，且療效與療程正相關(guān)。

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