趙紅軍 李樹昌 蘇煒 楊宏

【摘 要】 目的 分析主動(dòng)脈壁間血腫的影像特征，提高對(duì)該病的診斷和認(rèn)識(shí)，為臨床治療及判斷預(yù)后提供更多信息。方法 回顧性分析2011年2月—2013年1月16例主動(dòng)脈壁間血腫的影像資料，對(duì)其Standford分型、主動(dòng)脈最大直徑、血腫形態(tài)、密度及厚度、有無鈣化內(nèi)移、外膜是否有強(qiáng)化、是否合并夾層及粥樣硬化性潰瘍以及潰瘍深度、重要分支受累情況、是否伴有心包及胸腔積液進(jìn)行影像分析。結(jié)果 16例患者中，A型2例，B型14例，主動(dòng)脈最大直徑>5cm2例，血腫呈環(huán)形10例，6例呈新月形，平掃高密度5例，等密度4例，低密度7例，3例可見鈣化內(nèi)移，16例中1例血腫外膜強(qiáng)化，2例合并典型夾層，8例合并粥樣硬化性潰瘍，潰瘍深度>1cm3例，< 1cm5例，1例左腎動(dòng)脈受累，左腎灌注不良，2例合并心包及胸腔積液。結(jié)論 MSCT血管成像對(duì)主動(dòng)脈壁間血腫的診斷價(jià)值及為臨床提供治療方案有一定的參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈壁間血腫；螺旋CT

【中圖分類號(hào)】 R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

主動(dòng)脈壁間血腫（aortic intramural hematoma IMH），是指沒有明確內(nèi)膜片，假腔形成無血流灌注，主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”>5mm[1， 2]，其具有潛在致命性。本文收集16例IMH，對(duì)患者的臨床及影像資料加以綜合分析，結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及總結(jié)，來進(jìn)一步提高對(duì)IMH的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集16例急診檢查的IMH患者，患者以胸痛或腹痛入院，均行CT平掃及血管成像檢查，其中男14例，女2例，年齡40-85歲，中位年齡68.6歲，16例既往均有高血壓病史，高血脂10例，糖尿病2例，10年以上吸煙史10例，外傷史1例。

1.2 檢查方法 采用德國西門子siemens sensation 40層螺旋CT，患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至坐骨結(jié)節(jié)水平，平掃：電壓120KV，電流160mAs，準(zhǔn)直器寬度1.5cm，螺距1，分別2mm層厚，1mm層距，6mm層厚，6mm層距軸位掃描及MPR重建[3]。CTA：高壓注射器自肘動(dòng)脈推注碘海醇350mg/ml，注射液100ml，速度4-5ml/s，采用對(duì)比劑濃度追蹤觸發(fā)技術(shù)掃描，電壓120KV，電流160mAs，準(zhǔn)直器寬度0.75cm，螺距1-1.5，分別0.75mm層厚，0.27mm層距，6mm層厚、6mm層距軸位重建，MPR， MIP，VRT重建。由兩名高年資副主任醫(yī)師分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形增厚>5mm，未見確切內(nèi)膜片及對(duì)比劑灌注，伴有夾層、潰瘍亦在本組中。

1.4 分型 IMH分型目前國內(nèi)外沿用主動(dòng)脈夾層Standford或Debakey分型，本組病例采用Standford分型，分為A、B型[4]。

2 結(jié)果

16例患者中，A型2例，其中一例合并潰瘍，左腎動(dòng)脈受累，左腎灌注不良，患者術(shù)前死亡（圖1），B型14例（14/16），主動(dòng)脈最大直徑大于5cm2例，檢查后無隨訪，血腫呈環(huán)形10例（10/16），6例呈新月形，平掃高密度5例，等密度4例，低密度7例，3例可見鈣化內(nèi)移，16例中1例血腫外膜強(qiáng)化，2例合并典型夾層，8例合并粥樣硬化性潰瘍，潰瘍深度>1cm3例，<1cm 5例，2例合并心包及胸腔積液，其中一例死亡（圖2）。

3 討論

本組16例患者中，主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形增厚均>5mm，未見確切內(nèi)膜片及對(duì)比劑灌注，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，在CT平掃上壁內(nèi)血腫呈高、等、低密度3種密度，提示病變?yōu)榧毙云?、亞急性期及慢性期，增?qiáng)表現(xiàn)均為低密度，無確切內(nèi)膜片及對(duì)比劑灌注，3例平掃可見鈣化內(nèi)移，增強(qiáng)時(shí)可見增厚的內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，8例合并PAU，本組病例中2例患者死亡，其中1例為A型壁內(nèi)血腫，患者男48歲，10年以上高血壓病史，急診胸痛入院，行CT檢查，平掃血腫呈等密度，增厚后呈環(huán)形低密度，最厚處5mm，主動(dòng)脈弓處可見15x10mm潰瘍，左腎動(dòng)脈受累，左腎灌注不良，該患者于檢查后約8小時(shí)死亡，可能由于潰瘍較大并發(fā)生在主動(dòng)脈弓，其血流動(dòng)力學(xué)及近段主動(dòng)脈壁內(nèi)彈力蛋白有關(guān)，所以發(fā)生主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)性較高，另一例，亦是A型壁內(nèi)血腫，患者男85歲，高血壓病史多年，合并高血脂、糖尿病，急診胸痛入院，CT平掃呈環(huán)形高密度，合并中等量心包及胸腔積液，積液呈高密度，增強(qiáng)后呈低密度，同時(shí)主動(dòng)脈彌漫性粥樣硬化及多發(fā)潰瘍，潰瘍最深處約3mm，患者檢查后約5小時(shí)死亡。因此，對(duì)于A型IMH合并潰瘍患者，尤其潰瘍較大并發(fā)生于主動(dòng)脈弓，以及主動(dòng)脈彌漫性粥樣硬化伴多發(fā)潰瘍并伴有心包及胸腔積液，應(yīng)提示臨床患者的風(fēng)險(xiǎn)性，以免造成不良后果[5]。另外本組病例中1例B型壁內(nèi)血腫，患者男57歲，急診胸痛入院，CT平掃為等密度，增強(qiáng)后呈環(huán)形低密度影，血腫最厚處約13mm，并見粥樣硬化及多發(fā)小潰瘍形成，急診入院后支架治療，9個(gè)月及3年復(fù)診未發(fā)生急性主動(dòng)脈綜合征，對(duì)于此類患者，如何選擇保守治療及手術(shù)治療，筆者認(rèn)為，當(dāng)血腫為急性或亞急性期，且血腫較厚，大于1cm，合并多發(fā)潰瘍者，應(yīng)行手術(shù)治療，而血腫為慢性，無其它并發(fā)癥，伴有或不伴有潰瘍者，應(yīng)保守治療，隨診CT觀察，但患者持續(xù)或復(fù)發(fā)疼痛，應(yīng)考慮壁內(nèi)血腫進(jìn)行性發(fā)展，選擇手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1] Song JK.Diagnosis of aortic intramural haematoma.Heart，2004，90：368-371.

[2] 范占明，李宇，張兆琪，等.主動(dòng)脈壁間血腫研究進(jìn)展.中華胸心血管外科雜志，2010，26：278-280.

[3] 戎順?biāo)熘具h(yuǎn)等.40層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠心病診斷和隨訪中的價(jià)值[J].臨床心血管病雜志，2009，10：784-787.

[4] 俞衛(wèi)東，杜國慶等.超聲及CTA對(duì)主動(dòng)脈夾層Stanford細(xì)化分型的診斷價(jià)值[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，02：173-178.

[5] 查斌山，朱化剛.主動(dòng)脈壁間血腫的自然病程及CT表現(xiàn)[J].中國血管外科雜志（電子版），2013，02：129-131.

[6] 張濤，宋靜.多排螺旋CT對(duì)急性主動(dòng)脈綜合征的診斷價(jià)值[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，32：6750-6751.