姜兆榮　于靜

【摘 要】 金明秀教授擅長風濕病的治療，其用藥規(guī)律總結(jié)為凡關(guān)節(jié)之痹，非風藥不可；風濕病濕邪為患，巧祛其濕；善用蟲類藥搜風剔絡(luò)以通痹；取類比象，善用藤類藥；扶正為主，兼顧祛邪。

【關(guān)鍵詞】 風濕?。挥盟幰?guī)律；金明秀

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.011

金明秀教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師，從醫(yī)40余載，治學(xué)嚴謹，博采眾長，積累了豐富的臨證經(jīng)驗，尤擅長風濕病的治療。

風濕病多因外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢所致，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腫脹、麻木、酸重，甚至關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、皮膚頑厚等癥狀特點。筆者有幸成為金明秀教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，現(xiàn)將金明秀教授的用藥規(guī)律總結(jié)如下。

1 凡關(guān)節(jié)之痹，非風藥不可

風為致風濕病邪氣之首，無論寒、濕、熱，都易與風邪相夾。風邪所致關(guān)節(jié)疼痛，多有走竄不定的特點，且風邪無處不至，可累及周身大小關(guān)節(jié)，因此治療關(guān)節(jié)之痹，離不開風藥。風藥不僅能祛風疏表，還有勝濕散寒、通絡(luò)止痛之功，在熱痹治療中起到宣散、發(fā)越的作用?！夺t(yī)方考》曰：“風勝濕……以風藥而治濕，如卑濕之地，風行其上，不終日而濕去矣”。

金明秀教授治療關(guān)節(jié)之痹多用風藥，不僅行痹用之，寒、濕、熱痹中亦常常佐入。常用藥有羌活、獨活、防風，三藥為祛風主力，可發(fā)散解表，祛除經(jīng)絡(luò)筋骨中風邪。風寒濕痹常加用桂枝等以溫經(jīng)絡(luò)，祛風邪；風濕熱痹常加用絡(luò)石藤、穿山龍、桑枝等祛風通絡(luò)。

風藥性溫熱、剛燥，能灼津耗液，用之過度會耗傷正氣，使病情由實轉(zhuǎn)虛，因此用風藥時多配伍滋陰、養(yǎng)血分藥，如甘草、芍藥平肝斂陰，節(jié)制辛溫、辛熱之剛動。金明秀教授認為，風藥發(fā)散，風濕病伴有汗出者，易致毛孔開放，故減量用之。

2 風濕病濕邪為患，巧祛其濕

濕為陰邪，積而為水，聚而成飲，凝而成痰，濕、痰、水同出一源，均為水液不歸正化所致。濕未成痰時，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)漫腫，按之柔軟；濕聚成痰者，按之較硬，關(guān)節(jié)局部有痰核、硬結(jié)出現(xiàn)。腫、脹、僵硬及關(guān)節(jié)屈伸不利，均為風濕病的特點，與濕、痰有關(guān)。

金明秀教授在每個方中必辨證選用祛濕之品，濕邪在上、在表，治宜風藥勝濕，如羌活、獨活、防風；濕邪在里，治宜苦溫燥濕，如二陳湯、平胃散之類；濕邪在下，治宜淡滲利濕，如豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁等；濕與熱和，治宜清熱祛濕，如黃柏、蒼術(shù)。對于濕邪較重者，往往多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、調(diào)中、滲下并施，以中焦為重點。但濕性黏滯，纏綿難愈，這也是風濕病的特點，在祛濕同時用健脾藥，以脾健運，濕邪祛。金明秀教授除辨三焦應(yīng)用祛濕藥外，還喜用土茯苓、綿萆薢兩藥以祛風濕，利關(guān)節(jié)。在治療痹病的疼痛、腫脹時，以治腫為先，腫消則痛止，這是金明秀教授的治療思路，在臨床上也每每獲效。

3 善用蟲類藥搜風剔絡(luò)以通痹

風濕病多頑固纏綿，即緣本虛，復(fù)加外邪侵襲，病久痰凝血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，用草木藥石之品祛風、散寒、逐濕、清熱多不能效，必蟲類藥物搜剔經(jīng)絡(luò)，直達病所[1]。張仲景首創(chuàng)了蟲類搜剔通絡(luò)法，借蟲類蠕動之力和啖血之性，走竄攻沖用自有益。

金明秀教授認為，蟲類藥物雖為血肉之質(zhì)，但體陰而用陽，具有無微不入，無堅不破，動躍攻沖的特性，可以深入隧絡(luò)，借“俾飛者升，走者降，搜剔經(jīng)絡(luò)瘀血”的特點通痹以止痛。臨床上常用的蟲類藥有水蛭、地龍、全蝎、穿山甲、蜈蚣、僵蠶等。但蟲類藥辛散走竄，易耗散真氣，有燥血之痹，應(yīng)用蟲類藥時加入養(yǎng)血益陰之品，如熟地黃、當歸以制其弊，緩其燥性。凡陰血燥者，金明秀教授常先滋陰補血而后用之。

4 取類比象，善用藤類藥

《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧兕惱p繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，無所不至，其形如絡(luò)脈，具有善走經(jīng)脈、通達肢節(jié)的作用。根據(jù)取類比象原則，對于關(guān)節(jié)疼痛，尤其四肢關(guān)節(jié)疼痛，辨證加用藤類藥物以理氣活血，散結(jié)通絡(luò)。祛風通絡(luò)當用青風藤、海風藤、絲瓜絡(luò)等，清熱通絡(luò)當用忍冬藤、絡(luò)石藤、桑枝等，補虛活血通絡(luò)當用雞血藤等[2-3]。金明秀教授還常用一些藤類藥對，如絡(luò)石藤配伍忍冬藤，擅清熱涼血、通絡(luò)消腫，多用于治療熱痹而見局部關(guān)節(jié)紅腫者。青風藤配伍威靈仙，在內(nèi)可利水行痰、化濕通陽，在外可祛風散濕、通絡(luò)止痛，常用于治療風濕痹阻絡(luò)脈而見關(guān)節(jié)疼痛者。若辨證準確，在復(fù)方中適量運用，藤類藥祛風除濕通絡(luò)的作用非一般藥物可取代[4]。

5 扶正為主，兼顧祛邪

“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。外來風寒濕三氣，內(nèi)應(yīng)肝腎脾三臟。人必有肝、腎、脾之不足，然后風、寒、濕得以深入而成痹，故治痹之要，恒以扶正為主，祛邪為次。金明秀教授選用黃芪、芍藥、山茱萸、甘草等補虛之品，扶助正氣。脾虛者，加山藥、白術(shù)健脾祛濕；寒濕盛者，以桂枝、附子之辛熱勝寒；腎精不足者，加枸杞子、菟絲子、黃精等補腎填精。

從痹病的病理變化分析，其病位在骨和關(guān)節(jié)，腎主骨，肝主筋，日久必傷及肝腎兩臟。若肝腎陰傷，則會出現(xiàn)關(guān)節(jié)煩疼，骨蒸潮熱，腰膝酸軟，筋脈拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利和腫脹變形，金明秀教授喜用山茱萸、芍藥等以滋肝腎之陰，重者應(yīng)用六味地黃丸以補肝腎。若肝腎陽損，則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛、腫脹變形，畏寒喜暖，手足不溫，金明秀教授喜用淫羊藿、巴戟天以補腎壯陽，肉桂引火歸元。又因腎為先天之本，脾為后天之本，脾又主四肢肌肉。因此，調(diào)整肝、腎、脾三臟的陰陽平衡是治療風濕病的前提，對病情的演變和轉(zhuǎn)歸起著重要作用。

金明秀教授用藥，一般藥味較多，但多而不亂，配伍恰當。藥味多可以彌補劑量之不足，同時可能減輕藥物的副作用。

6 病案舉例

患者，男，39歲，2013年9月20日以右踝、膝腫痛反復(fù)發(fā)作6年，加重1個月為主訴來診?；颊?年前出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛，局部紅腫，未予重視，3 d后自行緩解，此后經(jīng)常于飲酒后突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，疼痛劇烈，于當?shù)蒯t(yī)院檢查，化驗血尿酸590 mmol·L-1，診斷為痛風性關(guān)節(jié)炎，幾年來曾口服西藥及中藥湯劑治療，但效果不理想。此次發(fā)作持續(xù)1個月，右踝關(guān)節(jié)腫痛，夜間痛甚，口服雙氯芬酸鈉緩釋片，疼痛減輕，停藥后疼痛明顯，影響活動，半個月前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，患者來診求中醫(yī)治療。癥見：右踝、膝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，大便秘結(jié)，飲食、睡眠正常。高血壓病史2年，未系統(tǒng)用藥治療。脂肪肝1年余。否認糖尿病史。查體：右踝關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)腫陽性，局部皮溫稍高。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查示紅細胞沉降率55 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白36.5 mg·L-1，血尿酸605 mmol·L-1；尿常規(guī)示pH值5.5，鏡下檢查未見異常；血常規(guī)及肝腎功能正常。西醫(yī)診斷：痛風性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：濕熱痹。治宜清熱利濕，通絡(luò)止痛。處方：黃柏15 g、蒼術(shù)15 g、薏苡仁20 g、牛膝15 g、伸筋草15 g、忍冬藤25 g、絡(luò)石藤25 g、地龍15 g、僵蠶15 g、萆薢20 g、土茯苓50 g、土鱉蟲10 g、紫花地丁15 g、蒲公英30 g、金銀花15 g。7劑，每日3次，水煎服。2013年

9月27日二診，患者服藥后自覺右踝、膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，停用雙氯芬酸鈉緩釋片后，關(guān)節(jié)疼痛未加重，腫減輕，關(guān)節(jié)活動較前靈活。舌脈同前，上方減伸筋草，加秦皮20 g。10劑。伸筋草具有通絡(luò)活絡(luò)作用，因關(guān)節(jié)癥狀減輕，故減停。痛風考慮與濕熱邪有關(guān)，加用秦皮以增加清熱利濕之功效。既往每隔8 d或10 d就會有一次小發(fā)作，服藥期間，未曾發(fā)作過。2013年10月11日三診，患者述自從服藥后關(guān)節(jié)疼痛逐漸減輕，右踝、膝關(guān)節(jié)腫基本消失，關(guān)節(jié)活動較前自如。上方加白術(shù)15 g、山茱萸15 g健脾補腎，水煎，改為每日2次口服?；颊叻戏?個月左右，期間未出現(xiàn)新的關(guān)節(jié)疼痛。囑飲食控制。目前該患者已隨訪近半年，無關(guān)節(jié)炎發(fā)作，一直口服湯藥，大約每周服2劑。

按語：痛風為嘌呤代謝紊亂引起，金明秀教授認為系濕濁瘀阻、停著經(jīng)隧而致骨節(jié)腫痛之證，應(yīng)搜剔濕熱瘀毒，通絡(luò)止痛，故以四妙散為基礎(chǔ)方，加用萆薢、土茯苓祛風除濕，伸筋草、忍冬藤、絡(luò)石藤通絡(luò)止痛，取四妙勇安湯中紫花地丁、蒲公英、金銀花清熱解毒。痛風日久，絕非一般祛風除濕、通絡(luò)止痛等草木之品所能奏效，必須借助血肉有情之蟲類藥，取其搜剔鉆透、通閉解結(jié)之力，金明秀教授常選用地龍、僵蠶、土鱉蟲。在急性期，泄?jié)峄?，清熱利濕，促進尿酸排泄，消腫止痛；在慢性期和間歇期，配合調(diào)益脾腎，恢復(fù)和激發(fā)機體整體功能，達到抑制尿酸，改善內(nèi)環(huán)境的作用。

7 參考文獻

[1] 韓善夯，金實.痹證從絡(luò)論治用藥規(guī)律探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32（6）：538-539.

[2] 韓盡斌，方樑.周學(xué)平教授應(yīng)用藤類藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2010，42（6）：137-138.

[3] 陳四清.運用藤類藥治療痹證[J].江蘇中醫(yī)藥，2006，27（4）：42.

[4] 于靜，高明利，姜兆榮，等.金明秀教授治療強直性脊柱炎思路探析[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（1）：51，55.

收稿日期：2014-12-17；修回日期：2015-01-20