管麗婭 鐘歡

[摘要] 目的 探討有效的盆底鍛煉在女性O(shè)AB（overactive bladder，OAB）治療中的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)。 方法 選取2008年9月～2012年9月符合OAB診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性患者，按分層隨機(jī)法分組，M受體拮抗劑組與聯(lián)合治療組各50例，M受體拮抗劑組行傳統(tǒng)M受體拮抗劑藥物治療，聯(lián)合治療組在等量藥物的基礎(chǔ)上加用盆底肌鍛煉，同時(shí)由?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的有效指導(dǎo)。出院后半年以O(shè)AB-Q問(wèn)卷評(píng)價(jià)兩組療效。 結(jié)果 所有患者治愈75例，好轉(zhuǎn)25例，其中M受體拮抗劑組治愈34例（68%），好轉(zhuǎn)16例（32%），M受體拮抗劑組治愈41例（82%），好轉(zhuǎn)9例（18%），兩組治愈情況有顯著差別（自由度=1，χ2=4.33，P<0.05）。 結(jié)論 M受體拮抗劑結(jié)合專業(yè)有效的盆底鍛煉可有效提高女性O(shè)AB治療效果。

[關(guān)鍵詞] 女性；OAB；盆底鍛煉；隨機(jī)對(duì)照研究；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R694；R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）30-0138-04

Clinical application and nursing experience of pelvic floor exercise in the treatment of female patients with overactive bladder

GUAN Liya ZHONG Huan

Department of Urinary Surgery， the First People's Hospital of Huzhou in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To investigate the role of effective pelvic floor exercise in the treatment of female patients with OAB （overactive bladder， OAB）. Methods Female patients in line with OAB diagnostic criteria from September 2008 to September 2012 were grouped by stratified random method， both with 50 patients in the M receptor antagonist group and the combined treatment group. The M receptor antagonist group received traditional M antagonist drug therapy， and the combined treatment group took pelvic floor muscle exercise on the basis of the same amount of the drug. At the same time， the specialist nurses provided effective one-on-one guidance for patients. Six months after hospital discharge， OAB-Q questionnaire was conducted to evaluate the efficacy of the two groups. Results Among all patients， 75 cases cured， and 25 cases improved. In M receptor antagonist group， 34 cases （68%） cured， and 16 cases （32%） improved. In the combined treatment group， 41 cases （82%） cured， and 9 cases （18%） improved. The cure conditions of the two groups were significantly different （DOF=1， χ2=4.33， P<0.05）. Conclusion The M receptor antagonist combined with professional and effective pelvic floor exercise can effectively improve the efficacy of the female patients with OAB.

[Key words] Female； OAB； Pelvic floor exercise； Randomized controlled trial； Nursing

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）被國(guó)際尿控學(xué)定義為尿急、伴有或不伴有急迫性尿失禁，通常伴有尿頻和夜尿，且不能證明感染或其他明顯病理狀態(tài)存在下的一種癥候群，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯困擾。我國(guó)OAB總體患病率為6%，其中男性為5.9%，女性為6%[1]。目前治療OAB的主要方法有行為訓(xùn)練與藥物治療，后者可能出現(xiàn)不可耐受的副作用，而前者無(wú)明顯副作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高療效并減少用藥量[2]。盆底肌鍛煉是行為治療的主要方式，而患者自行鍛煉有不規(guī)范、依從性差的缺點(diǎn)，影響其療效。我院護(hù)理人員通過(guò)專業(yè)指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉，顯著提高了鍛煉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層隨機(jī)法將2008年9月～2012年9月符合OAB診斷標(biāo)準(zhǔn)患者按≥18歲、<35歲，≥35、<60歲，≥60歲、≤75歲編為三層，按隨機(jī)數(shù)字表法將不同年齡的患者隨機(jī)分到各層，M受體拮抗劑聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練組和單用M受體拮抗劑組各50例，兩組患者年齡、體重指數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間、日尿失禁次數(shù)、排尿次數(shù)及OAB-Q評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

尿急、伴有或不伴有急迫性尿失禁，通常伴有尿頻和夜尿，且不能證明感染或其他明顯病理狀態(tài)存在下的一種癥候群[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的18～75歲女性患者，OAB簡(jiǎn)易問(wèn)卷量表評(píng)分（OAB-Q）>8分，未曾接受抗膽堿能、β受體激動(dòng)劑等藥物治療[3-6]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在膀胱腫瘤、結(jié)石、泌尿系感染、壓力性尿失禁等其他病理狀態(tài)[7]。

1.5 方法

單用M受體拮抗劑組給予酒石酸托特羅定（魯南制藥集團(tuán)股份有限公司；規(guī)格2 mg×30 s；國(guó)藥準(zhǔn)字H20000614）2 mg，bid 口服12周，M受體拮抗劑聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練組在相同藥量及療程基礎(chǔ)上加用盆底肌鍛煉，同時(shí)由專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的有效指導(dǎo)，（1）找到盆底肌的位置：指導(dǎo)女性O(shè)AB患者使用兩種方法找到自身盆底肌的位置：①患者在排尿的過(guò)程中，有意識(shí)地讓尿線停止幾秒鐘，再繼續(xù)排尿，如此反復(fù)，感覺(jué)在做舒縮運(yùn)動(dòng)的肌肉就是盆底肌。排尿過(guò)程中需注意背部、腹部、大腿肌肉充分松弛。②患者將手指輕輕放入陰道，通過(guò)盆底肌收縮使陰道肌肉“緊裹”手指。（2）盆底肌自我訓(xùn)練法：①排尿鍛煉法：患者在排尿過(guò)程中有意識(shí)地收縮盆底肌，使尿流中斷?？上仁湛s盆底肌1～2 s后放松，逐步增加至10 s后放松。②波浪式鍛煉法?；颊咦?，緩慢收縮盆底肌，維持收縮狀態(tài)10 s，然后緩慢舒張，收縮方向由后向前，舒張方向則相反；③配合腰腿鍛煉法：患者仰臥于床上，抬高臀部時(shí)收縮盆底??；放下臀部時(shí)放松盆底肌，這樣可使會(huì)陰部肌肉和腰腹部、腿部、臀肌同時(shí)得到鍛煉。（3）生物反饋治療：患者取仰臥位，兩腿略分開(kāi)，放松盆底肌，置入陰道電極，三個(gè)表面電極記錄盆底肌電（EMG），并顯示于電腦屏幕。剌激強(qiáng)度為15～23 mA、40 Hz，以患者有剌激感而無(wú)疼痛為度，每次起始4 s，逐漸延長(zhǎng)至10 s，接著10 s指導(dǎo)患者收縮盆底肌肉，在下一遍剌激開(kāi)始時(shí)放松，治療時(shí)向患者講解收縮和放松肛門時(shí)EMG的變化，并通過(guò)顯示屏了解效果，使患者熟練掌握盆底肌的收縮。如此循環(huán)，每次治療20～30 min，10次為一個(gè)療程，共1～2個(gè)療程[8]。（4）制定每日功能鍛煉計(jì)劃：根據(jù)患者的自身特點(diǎn)制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃，建立功能鍛煉計(jì)劃表及效果反饋表。訓(xùn)練過(guò)程中強(qiáng)調(diào)收縮頻率的調(diào)整，4～6周為一個(gè)療程。當(dāng)一個(gè)療程結(jié)束后可將效果改善的情況記錄在效果反饋表上，當(dāng)癥狀改善后仍應(yīng)堅(jiān)持訓(xùn)練，直至完全建立場(chǎng)景反射為止。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

住院期間詳細(xì)記錄患者情況，出院后定期行電話回訪。6個(gè)月后采用OAB-Q問(wèn)卷[16]對(duì)所有經(jīng)治患者進(jìn)行評(píng)估對(duì)比治療前后兩組患者OAB-Q評(píng)分。本項(xiàng)目組根據(jù)實(shí)際情況制定如下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：OAB-Q≤8；好轉(zhuǎn)：OAB-Q≥9且治療前后OAB癥狀評(píng)分差值>（治療前評(píng)分-8）×50%；同時(shí)比較OAB-Q、平均24 h尿失禁次數(shù)、平均夜尿次數(shù)、平均24 h排尿次數(shù)、平均每次排尿量、平均24 h尿急次數(shù)等治療前后的變化[3-6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組年齡、體重指數(shù)、癥狀持續(xù)時(shí)間及治療前后OAB癥狀評(píng)分、日尿失禁次數(shù)、日排尿次數(shù)均為非正態(tài)分布，故采用Wileoxon秩和檢驗(yàn)分析，數(shù)據(jù)用中位數(shù)及四分位間距表示。對(duì)不同治療組臨床有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床癥狀比較

采用Wileoxon秩和檢驗(yàn)比較治療前后OAB癥狀評(píng)分、日尿失禁次數(shù)及日排尿次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間治療前OAB癥狀評(píng)分、尿失禁次數(shù)及排尿次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治愈率比較

所有患者治愈75例，好轉(zhuǎn)25例，治愈率75%。其中M受體拮抗劑組治愈34例（68%），好轉(zhuǎn)16例（32%），聯(lián)合治療組治愈41例（82%），好轉(zhuǎn)9例（18%），兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（自由度=1，χ2=4.33，P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治愈率比較（%）

3 討論

OAB的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。排尿過(guò)程受高級(jí)神經(jīng)中樞（如大腦皮層、腦橋、脊髓）與外周神經(jīng)系統(tǒng)（自主神經(jīng)、軀體神經(jīng)）控制，下尿路感覺(jué)神經(jīng)也參與排尿調(diào)控。以上任何部位功能異常都可能引起OAB，不同的病理生理機(jī)制可能導(dǎo)致相似癥狀。然而引起同一癥狀之諸多因素難以被發(fā)現(xiàn)。OAB的共性包括少量充盈時(shí)膀胱內(nèi)壓上升明顯、逼尿肌自主活動(dòng)增強(qiáng)、強(qiáng)直性收縮、對(duì)刺激反應(yīng)閾值降低、平滑肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變等。除此之外，不同OAB模型研究發(fā)現(xiàn)相同的變化：如膀胱去神經(jīng)改變、感覺(jué)神經(jīng)元增大、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增大、排尿反射增強(qiáng)等[9]。目前有關(guān)OAB發(fā)病機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)因素、肌緣性因素、尿路上皮因素參與其中，年齡、性別、膀胱缺血也起一定作用[10]。國(guó)內(nèi)有研究表明，女性O(shè)AB主要與年齡、分娩次數(shù)、分娩方式、BMI、是否伴隨慢性疾病有關(guān)，而這些因素往往直接或間接影響了盆底肌功能[8，11]。McGrother CW等[12]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與肥胖與OAB有關(guān)，而鍛煉、血糖指數(shù)、能量攝入均是引起糖尿病與肥胖的重要因素，但缺乏鍛煉與OAB直接相關(guān)。不良生活方式通常導(dǎo)致糖尿病和肥胖，繼而引起OAB，缺乏鍛煉是OAB諸多危險(xiǎn)因素中的重要可控因子，其可能是通過(guò)改善肥胖和糖尿病來(lái)降低OAB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的[12]。

盆底肌對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)健康至關(guān)重要。盆底肌自主收縮能夠控制膀胱排尿，在多種疾病保守治療中發(fā)揮重要作用：如壓力性尿失禁、膀胱過(guò)度活動(dòng)、排尿后滴瀝、勃起功能障礙、射精異常等，其作為行為治療的一部分，也被用于急迫性尿失禁和OAB的保守治療。盆底肌訓(xùn)練既屬于行為治療，也屬于物理治療，是目前廣泛運(yùn)用的保守治療方法，由美國(guó)婦科醫(yī)師Kegel于1948年設(shè)計(jì)的，又稱盆底肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，即反復(fù)收縮恥骨尾骨肌的一種運(yùn)動(dòng)，其在近幾十年中結(jié)合了行為治療學(xué)、護(hù)理學(xué)及電生理學(xué)相關(guān)理論，從而快速發(fā)展，大量證據(jù)表明盆底肌治療對(duì)尿急、尿頻、急迫性尿失禁及夜尿增多有效，與其他一些治療方式結(jié)合可顯著改善膀胱功能障礙[13]，這種訓(xùn)練可增強(qiáng)盆底肌肉，增加尿道阻力，對(duì)抗逼尿肌的非抑制性收縮，從而減少尿失禁的發(fā)生[14，15]。國(guó)外隨機(jī)研究表明，通過(guò)盆底肌鍛煉，急迫性或者混合型尿失禁患者癥狀改善率達(dá)73%～90%，排尿日記改善率達(dá)12%～16%，與藥物治療的臨床療效相同[16]。Kyay等曾組織專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)尿失禁患者集中鍛煉，在大范圍研究中發(fā)現(xiàn)其有良好療效，他同時(shí)指出：患者在家中自行運(yùn)動(dòng)，通常達(dá)不到理想的效果[17]。

生物反饋療法（Biofeedback therapy）又稱生物回授療法，或稱植物神經(jīng)學(xué)習(xí)法，是在行為療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型心理治療技術(shù)和方法，其利用現(xiàn)代生理科學(xué)儀器，通過(guò)人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋消除病理過(guò)程[18]。正常情況下患者無(wú)法感覺(jué)到體內(nèi)無(wú)意識(shí)的生理過(guò)程，生物反饋可將其轉(zhuǎn)換為觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)信息，使患者容易感受到。這些生理、病理活動(dòng)引起的客觀效應(yīng)可用描記器記錄，以便于觀測(cè)；主觀效應(yīng)則更難監(jiān)測(cè)，通常很難將生物反饋引起的主觀效應(yīng)與安慰劑效應(yīng)區(qū)分開(kāi)。生物反饋已經(jīng)成功應(yīng)用于逼尿肌不穩(wěn)定引起的尿失禁，最近研究又發(fā)現(xiàn)以生物反饋為主的行為療法治療急迫性尿失禁比奧昔布寧和安慰劑更有效，其成功治療的益處包括降低患病率和其他治療所產(chǎn)生副反應(yīng)，但生物反饋對(duì)治療者與操作者來(lái)說(shuō)都費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且患者必須有足夠文化程度和積極性，以適應(yīng)該治療[19]。

我們?cè)谘芯恐袑?00例女性O(shè)AB患者分為單純藥物治療組與藥物聯(lián)合盆底肌治療組，由專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)患者如何進(jìn)行盆底運(yùn)動(dòng)，首先讓患者嘗試在排尿時(shí)收縮盆底肌以停止排尿，反復(fù)幾次后達(dá)到熟悉盆底肌群收縮的目的，以治療前后OAB癥狀評(píng)分、尿失禁次數(shù)、排尿次數(shù)作為參考指標(biāo)，證明藥物結(jié)合盆底鍛煉治療能減少OAB癥狀評(píng)分、排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)，顯著提高療效，并間接節(jié)省經(jīng)濟(jì)開(kāi)支，減少藥物用量，降低藥物毒副作用危害，這與單純藥物治療相比具有優(yōu)越性，該研究對(duì)臨床及護(hù)理工作具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，與單用M受體拮抗劑相比，M受體阻滯劑聯(lián)合盆底肌鍛煉可顯著減少OAB患者癥狀評(píng)分、排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)，有效提高女性O(shè)AB的治愈率。

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（收稿日期：2015-01-19）