交通肇事以及其他人身?yè)p害賠償糾紛案件中，難免會(huì)遭遇保險(xiǎn)公司的“非醫(yī)保用藥不予賠償;擅自轉(zhuǎn)院不能賠償;醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不可重復(fù)賠償;自行購(gòu)藥用藥當(dāng)然不賠償”。這N種不賠償理由對(duì)嗎？法律究竟是怎樣規(guī)定的？下面案例告訴我們，4大誤區(qū)需提防！

誤區(qū)一：非醫(yī)保用藥不予賠償？

[案例]鄭大爺被王某駕駛的貨車(chē)撞傷后治療18天，共支付醫(yī)療費(fèi)13866.11元。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，其與王某簽訂《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》約定，保險(xiǎn)人有按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定人身傷亡賠償金額的權(quán)利，該條款是雙方依法達(dá)成的合意，并未違反任何法律的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)屬于有效條款，而鄭大爺用藥中包含非醫(yī)保用藥5000余元，非醫(yī)保用藥雖不是說(shuō)明藥物全部為不合理、不必要，但不應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)不在醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥。

[說(shuō)法]我國(guó)法律并未有“非醫(yī)保用藥不予賠償”之規(guī)定。保險(xiǎn)合同涉及的不僅僅是保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人的關(guān)系，還涉及第三人的利益，依據(jù)民法、合同法基本原理，非經(jīng)第三人同意，合同雙方不能對(duì)合同之外的第三人的合法利益作出限制。該格式合同涉及的賠付對(duì)象是不特定的交通事故受害人，而受害人并沒(méi)有參與保險(xiǎn)合同的訂立，讓受害人接受該條款有失公平。此外，受害人在醫(yī)院治療，由醫(yī)生根據(jù)病情決定用藥，受害人和投保人均無(wú)法掌控，若保險(xiǎn)公司不能提供有效的證據(jù)證明受害人非醫(yī)保用藥費(fèi)用屬于不合理、不必要的治療開(kāi)支，則應(yīng)全額承擔(dān)包括非醫(yī)保用藥在內(nèi)的賠償責(zé)任。

誤區(qū)二：擅自轉(zhuǎn)院不予賠償？

[案例]謝女士被閆某的貨車(chē)撞傷，在區(qū)醫(yī)院住院治療半月后，自行轉(zhuǎn)院到市中心醫(yī)院治療11天。事后，保險(xiǎn)公司提出，依據(jù)《道路交通事故處理辦法規(guī)定，傷者擅自轉(zhuǎn)院費(fèi)用由傷者自擔(dān)。

[說(shuō)法]《道路交通事故處理辦法》早因《道路交通安全法》的實(shí)施而作廢。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，只要經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政管理部門(mén)登記并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，即是合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者作為消費(fèi)者有選擇權(quán)。更何況《民法通則》第四條規(guī)定，民事活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循自愿、公平、等價(jià)有償、誠(chéng)實(shí)信用的原則。如果對(duì)未經(jīng)原治療醫(yī)院同意并經(jīng)公安機(jī)關(guān)準(zhǔn)許的傷者擅自轉(zhuǎn)院治療的情況，不區(qū)分實(shí)際情況，一律不予賠償，與民法通則中規(guī)定的公平原則相悖。

誤區(qū)三：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，

不能重復(fù)賠償？

[案例]馬阿姨去早市買(mǎi)菜回來(lái)過(guò)馬路時(shí)被菜農(nóng)劉大勇的四輪機(jī)動(dòng)車(chē)撞傷。通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)13700余元。事后保險(xiǎn)公司提出，馬阿姨經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)扣除，其不應(yīng)得到“雙賠償”。

[說(shuō)法]《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第二條規(guī)定：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。我國(guó)現(xiàn)行法律是否有禁止受害人向醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)后再向侵權(quán)人行使醫(yī)療費(fèi)的賠付請(qǐng)求權(quán)，與侵權(quán)人無(wú)關(guān)。因此，侵權(quán)人的賠償責(zé)任亦沒(méi)有理由因受害人向醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)而予以減輕。

誤區(qū)四：自行購(gòu)藥、用藥，

保險(xiǎn)公司當(dāng)然不賠？

[案例]張老伯被趙小姐的轎車(chē)撞傷后，住院治療32天，出院時(shí)的醫(yī)囑為：可視病情理療、適當(dāng)用中藥，2個(gè)月后復(fù)查。張老伯出院后因理療及在藥店購(gòu)買(mǎi)中成藥費(fèi)用3200余元。整個(gè)治療結(jié)束后，與保險(xiǎn)公司協(xié)商賠償時(shí)，保險(xiǎn)公司提出，張老伯理療、中藥費(fèi)并非發(fā)生在醫(yī)院，屬于自行購(gòu)藥、用藥性質(zhì)，不應(yīng)在賠償之內(nèi)。

[說(shuō)法]依據(jù)《處方藥與非處方藥分類(lèi)管理辦法》規(guī)定：“非處方藥不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方即可自行判斷、購(gòu)買(mǎi)和使用?！被颊咦鳛獒t(yī)療消費(fèi)者，有權(quán)自主選購(gòu)非處方藥，并按非處方藥標(biāo)簽和說(shuō)明書(shū)所示內(nèi)容使用。因此，受害人（患者）根據(jù)需要，符合要求地自購(gòu)藥品并不為法律所禁止，是合法的治療行為。更何況，張老伯的自行購(gòu)藥有出院時(shí)醫(yī)囑為證。保險(xiǎn)公司作為賠償義務(wù)人，若對(duì)張老伯的治療的必要性和合理性有異議，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。若舉證不能，則應(yīng)全額承擔(dān)包括自行購(gòu)藥、用藥在內(nèi)的全額賠償責(zé)任。

（錦州市人民檢察院高級(jí)檢察官 楊學(xué)友）