鄧強等

【摘 要】 腰椎小關節(jié)紊亂是一種常見疾病，多發(fā)生于中老年人群，隨著人口老齡化的不斷加劇，本病的發(fā)病率逐年增高。中醫(yī)對于該病的治療有較大療效，尤其是中醫(yī)手法治療。本文旨在通過對中醫(yī)手法治療腰椎小關節(jié)紊亂的相關文獻進行分析，了解目前國內外的相關治療進展。

【關鍵詞】 中醫(yī)；手法治療；腰椎小關節(jié)紊亂

【中圖分類號】R244 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）07-0033-03

腰椎小關節(jié)紊亂癥又稱“腰椎后關節(jié)微移位”、“腰椎后關節(jié)炎”、“腰椎后關節(jié)滑膜嵌頓”，是脊柱小關節(jié)紊亂的常見疾病之一，中醫(yī)認為脊柱小關節(jié)紊亂癥稱之為“腰椎小關節(jié)錯縫”、“彈背”、“閃腰”等。腰椎小關節(jié)紊亂?？梢鸺毙匝吹劝Y狀，患者不適癥狀較重，影響其生活質量。目前對于該疾病的診斷主要以臨床表現(xiàn)和體征的改變?yōu)橹鳎谟跋駥W檢查方面尚無診斷標準，但其診斷意見可以排除其他相關疾病。本病主要機制為腰椎間盤發(fā)生退行性變時，其水分、蛋白質及多糖大量丟失，椎間隙狹窄，相鄰關節(jié)突相互靠近，關節(jié)摩擦力增加，關節(jié)面磨損嚴重；另外，大的椎間盤承受重量的能力下降，身體部分重量由小關節(jié)承擔，因此隨著疾病的不斷加重，小關節(jié)受損情況會越來越重，患者自覺疼痛癥狀逐漸加重，生活質量嚴重受損。從中醫(yī)角度出發(fā)，本病的基本機理是氣血不足、肝腎虧損、外邪入侵或外傷、勞累等。本病目前主要的中醫(yī)治療手法如下。

1 挾脊振筋手法

年輕、病情輕的患者取坐位，高齡、劇烈疼痛等病情較重者取仰臥位，術者立于患側。術者取雙手拇指或單手示、中指第二指間關節(jié)背側順患者脊柱兩旁的肌肉自上而下進行挾脊振筋，每次2～3min為宜，充分放松兩側肌肉組織，達到止痛、通經活絡的目的，并應仔細感受手指下的筋位[1]。該手法的優(yōu)勢在于手指的觸覺是非常靈敏的，而且手指非常靈活可以自由進行操作，此外手指的面積較小可以集中用力，作用的范圍非常集中作用力可以深入患處。治療時手指可以在脊柱位置做快速運動，刺激頻率非?？?。因為手指的靈活性可以根據(jù)脊椎的受損程度、腰椎小關節(jié)之間縫隙的大小以及上下關節(jié)之間的位置關系隨時更改治療時的手法和力度。該手法缺點為術者必須具備極高的操作技能，對該手法需要熟練掌握，手指要有足夠的力量。

2 點穴舒筋手法

患者取俯臥位，術者立于患側。取掌揉法將脊柱旁開肌肉自上而下進行放松，可循環(huán)多次，充分達到舒筋解痙的目的?？膳浜宵c穴手法，如利用雙手拇指張側面循經點按腰部的華佗夾脊和膀胱經的相關穴位，尤其是患側的大腸俞、膀胱俞、委中、承山穴及阿是穴，上述穴位可在點穴時適當增加力度，以患者可耐受，并自覺酸脹得氣為宜，每穴按壓30s，從而舒經活血、行氣止痛[2]。術者在進行點按治療時應使患者局部有明顯的酸脹感，并且酸脹感會由刺激部位向遠端傳導，治療結束后讓患者進行適度的腰部運動，做站起并坐下的動作，從更好地疏通體內的經絡使氣機通暢[3-5]。點穴治療結束后也可以貼敷藥膏，以促進血液循環(huán)，消除腫脹，減輕疼痛。該療法缺點為患者在治療過程中要承受一定的痛苦，所以需要提前溝通好，避免醫(yī)患矛盾。

3 腰椎斜扳法

患者采取臥位于床上，醫(yī)者站于患者患側，在脊柱兩側應用掌揉、推拿等中醫(yī)按摩手法，同時點按承山、昆侖等脊柱兩側的穴位，使脊柱得到充分的放松，重點是對骶脊肌和腰大肌的放松，而放松的結果會直接影響到最終的治療效果[6]。只有經過充分的放松才可能使肌肉放松，從而增大椎體間的運動幅度，這一步對滑膜間嵌頓的解除，使半脫位的小關節(jié)回復具有重要意義，從而保證治療效果。待肌肉放松后囑患者側臥位，患側向上，患側大腿屈膝屈髖，健側不需要屈曲，保持伸直即可。患者患側手臂需向后置于身后，健側屈時向上放在枕頭上面，頭部則轉向患側，醫(yī)者在治療時一只手向后方推患者患側肩膀，另一只手臂向自己身體方向壓臀部，兩只手一前一后向相反的方向用力，開始的時候輕輕搖動，當患者的注意力被分散之后，讓患者放松身體，尤其是腰部[7]，之后向相反的方向同時用力推壓，當聽見腰部發(fā)出格格聲響，則代表操作治療正確。此時如果可以兩側同時進行操作可以達到更好的效果。之后在患者的患處按摩一段時間，患者腰部會有輕松感，可以做腰部運動。甚至效果好的患者可以直接下床活動，可以輕松做彎腰動作，腰部可以正?；顒?，不再有疼痛感[8]。治療時需保證力度適當，不可魯莽。該手法用力不集中，定位不準確，作用效果會因此受到影響。

該方法臨床上存在改良方法，可以結合墊按法增加治療效果?；颊呷∽?，雙下肢伸直，囑患者雙手交叉抱肩，緊貼胸部，術者站立于患者身后。準備一約18cm×12cm×10cm大小的軟墊墊于術者的手部，注意軟墊的軟硬程度以舒適、方便術者操作為主。術者站于患者右側，用左手腕部抵于患椎棘突后方，同時用左手抓緊患者已交叉的雙手的交叉點（即為患者左前臂的中上1/3處），輕柔的用力將患者向后仰臥位方向推動，直至術者的左手觸及軟墊上為止（左手的軟墊作為支點），當左手觸及軟墊的瞬間囑患者吸氣，術者右手順勢用下下壓，此時可聽到“咔噠”的聲音，同時術者左手自覺有滑動感，提示復位成功[9]。對于存在多關節(jié)紊亂時，應按照自下而上的順序逐個椎體進行復位，對于部分患者可僅選取解剖結構改變最明顯的椎體進行復位。注意手法復位后，應注意復位局部的放松，通常選擇捶法，緩解由于操作過程中患者緊張情緒造成的積聚之氣[10]。陶琪使用改良斜板法治療腰椎小關節(jié)紊亂有效率達到98.9%。

3.1 雙向斜扳法 ①正向斜扳法同常規(guī)腰椎斜扳法的操作。 患者側臥位，醫(yī)者面對其腹側，患側下肢屈髖屈膝在上，健側下肢自然伸直，醫(yī)者以一肘或手抵住其肩前部向患者背側發(fā)力，另一肘或手抵于其臀部向患者腹側發(fā)力，兩肘或手協(xié)調施力 （可先做數(shù)次腰部小幅度的扭轉活動），即主要使患者腰部脊柱逆時針旋轉， 當達到彈性位時，做一個突發(fā)的、增大幅度的快速扳動，以出現(xiàn)關節(jié)的彈響聲為宜，但不可強求此聲響。然后患者健側下肢在上，同樣施上述的方法一遍。反向斜扳法患者側臥位，醫(yī)者仍面對其腹側，患側下肢伸髖伸膝在上，健側下肢屈髖屈膝在下，醫(yī)者以一肘或手抵住其肩后部向患者腹側發(fā)力，另一肘或手抵于其大腿前側部或髂前上下棘處向患者背側發(fā)力，兩肘或手協(xié)調施力 （也可做數(shù)次腰部小幅度的扭轉活動 ），即主要使患者腰部脊柱順時針旋轉，同樣達到彈性位時，做一個突發(fā)的、增大幅度的快速扳動，也以出現(xiàn)關節(jié)的彈響聲為宜，但不可強求此聲響。然后患者健側下肢在上，施上述同樣的方法一遍。但在應用雙向斜扳法時可重復幾次。吳振坤等[11]采用雙向斜扳法治療腰椎小關節(jié)紊亂癥的臨床效果，痊愈達到65.8%，顯效達到13.2%；有效達到10.5%。

3.2 一牽三扳法

3.2.1 患者仰臥位 術者立于患者足側端，以雙手握住患者雙踝上，把雙腿提前，使腰部后伸，緩緩用力牽伸（以助手行對抗牽伸），重復 3 次。

3.2.2 一扳仰臥位 ①扳肩壓腰法：術者一手以掌根按壓患者第 4—5 腰椎，一手將肩扳起，與壓腰的手交錯用力。對側再做 1 次。②扳腿壓腰法：術者一手以掌根按壓患者第 3—4 腰椎，一手將一側大腿外展抬起，與壓腰的手上下交錯用力，對側再做 1 次。③雙髖引伸壓腰法：術者一手以掌根按壓患者第 3—4 腰椎，一手與前臂同時將雙腿抬高，前后左右搖擺數(shù)圈，然后上抬雙腿，下壓腰部，雙手交錯用力。

3.2.3 二扳側臥位 ①腰部推扳法：患肢在上屈曲，健肢在下伸直，術者立其背后，雙手扶持患者臀部，助手在前，雙手扶持其胸背部，二人協(xié)同向相反方向推和扳，使患者腰部獲得充分的旋轉活動。此法重復 3 次。②單髖引伸壓腰法：術者一手用力按壓患者腰部，一手握持患者大腿下端，并外展 40°向后方位拉，使腰髖過伸 30°左右，然后再做屈膝、屈髖動作。如此交替進行，重復3 次。

3.2.4 三扳仰臥位 患者屈髖屈膝，術者雙手握其雙膝，過屈貼近胸前，先做左右旋轉活動，然后推動雙膝，使腰及髖、膝過度屈曲。反復數(shù)次。李紹軍等[12]采用一牽三扳法治療腰椎小關節(jié)紊亂癥臨床效果良好，治愈率達到85.19 %。

4 分合按提手法

分合按提手法是較新穎的一種治療手段，患者取俯臥位，雙手放在身體的兩邊，頭向一側偏斜，術者立于患者病側，該手法是建立在掌揉放松手法基礎上的手法[13]。存在病變部位的關節(jié)相鄰的上下兩個關節(jié)是術者雙手的操作部位，術者雙手緊貼在患者背部脊柱上，沿著脊柱方向迅速上下推擠脊柱，持續(xù)20次左右。然后雙手合十，將小魚際放在病變部位，中心是病變的小關節(jié)所在的椎體，之后緊貼脊柱的雙手向相反的方向即身體兩側分離脊柱，同樣做20次左右[14]。之后尋找到腰大肌，把手放在其肌群外側，以手掌根部與皮膚緊貼，之后雙手用力向中間推擠30次左右，此時雙手的作用部位除了腰大肌也可以選擇豎脊肌。然后再次合十雙手，將小魚際放在病變部位，中心是病變的小關節(jié)所在的椎體，之后緊貼脊柱的雙手向相反的方向即身體兩側分離脊柱，同樣做20次左右。以上操作為一套分合動作，患者如果感覺需要可以再次重復操作一到兩次[15]。分合手法操作完成之后把一只手的拇指放在需要復位的小關節(jié)上，另一只手的拇指放在與受傷關節(jié)對應的小關節(jié)上，兩只手的拇指同時用力向一起推擠兩個關節(jié)，這個動作可以重復一到兩次。之后再次放松患者身體，待患者身體放松后治療者從后邊環(huán)抱住患者，兩只手的指尖接觸即可，掌心朝向患者，掌心放置的位置在病變的椎體小關節(jié)的對側，然后雙手同時用力上提，然后保持住，再不斷加大上提的幅度，根據(jù)患者的情況控制好上提的幅度，待治療動作完成后緩慢恢復動作，將患者歸位，當患者可以自己活動之后讓患者起身離床，進行一些簡單的腰部運動。若存在神經、血管、肌肉的卡壓癥狀，分合按提手法可緩解氣血瘀滯癥狀，減輕或消除患者疼痛[16]。薛貴君等采用分合按提手法治療腰椎小關節(jié)紊亂96%的患者治療一次即可痊愈，治愈率100%[4]。該手法定位準確，治愈率高，并且痛苦小。

5 定點旋推復位手法

復位前，囑患者以騎跨的姿勢坐于治療床上，雙下肢分別自然垂立于治療床的兩側，該方法可相對固定患者的骨盆，術者用拇指或者三指進行出診，明確患椎的位置，以及患椎的偏斜方向。確定患者偏斜方向后選取合適的術式，以下以患椎棘突向右側偏斜為例?；颊呷∩鲜鲎唬p上肢交叉，右手搭左肩，左手搭右肩，上臂緊貼胸部，術者站立于患者的左后方，左手搭于患者的右肩部，將患者頭部向左肩推動，盡量使頭部緊貼左肩[17]。右手掌根抵于偏斜的患椎上，引導患者上身逐漸前傾，逐漸抬高患椎，最終使患椎處于最高點。此時術者左手帶動患者上身向左側旋轉至扳機點，注意應雙手同時用力，一推一旋，右手掌根將患椎棘突向左內上或做內下推動至有滑動感為止，此時可聽到“咔嚓”的聲音，提示復位成功[18]。若患椎向左側偏斜，采取反向的相同手法。復位成功后應囑患者佩戴腰圍以保證復位效果，增強穩(wěn)定性，急性期時注意休息，避免負重、久坐等。

另外要注意，手法復位需維持患者可接受的體位，根據(jù)病情采取相應的手法進行治療，這樣的體位有利于緩解患者緊張情緒，放松腰部肌肉，提升治療效果，此時手法治療的成功率將有所提高[19]。

6 自身牽引手法

自身牽引是對患者推拿前最有效的牽引方法，本法可使椎間關節(jié)放松，椎間隙伸展到最大自然極限， 而不致拉傷腰部的肌群，使椎間盤內壓減小，小關節(jié)間摩擦減少并緩解肌肉痙攣。 主要采用：①背法：由助手將患者背起向前彎腰 30°左右，使患者雙足離開地面，自然下垂，囑患者將腰部自然放松，臀部下墜；②攀杠法：（杠子的高度應能使患者雙足離地）患者雙手抓杠使身體懸吊，將腰部自然放松，臀部下墜；③下蹲法：利用下蹲屈腰抱膝，使椎間隙伸展到最大程度；④坐凳法：讓患者坐于方凳，雙手扶膝， 盡量彎腰屈曲。李偉等[20]認為自身牽引手法推拿治療腰椎小關節(jié)紊亂癥具有方法簡單，痛苦小，見效快的特點，是一種較好的治療方法，總有效率 99%。

治療腰椎小關節(jié)紊亂的方法很多，如藥物、針灸、牽引、注射、耳穴按壓、理療、腰圍固定和 C臂機介導下靶位去神經支配法[11]等方法，但推拿也是治療該疾病的主要方法之一，其根本目的就是糾正已改變的腰椎小關節(jié)的解剖位置，使之恢復正常。手法與針灸治療相比較，除具有上述鎮(zhèn)痛作用外，手法可整復骨關節(jié)位移與松解滑膜嵌頓， 因而療效優(yōu)于針灸療法[21]。清代吳謙認為：“手法是正骨之首務”。《醫(yī)宗金鑒》云：“因跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血凝滯，為腫，為痛，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結之腫，患可愈”。通過手法施力于局部，一可整復骨關節(jié)錯縫移位，二可活血消腫，舒筋解痙止痛。中醫(yī)的手法治療也不斷有新的治療手段，每種方法均有利弊，應針對患者的體質及病情制定個性化治療方案，并輔助相關的方法，爭取以最小的代價達到最好的治療效果[22]。另外，治療時應充分考慮年齡因素，不同的年齡關節(jié)愈合速度和骨質疏松情況也不盡相同。目前并沒有統(tǒng)一的治療推薦意見，因此可采用增大樣本含量、多中心配合等方法完善試驗，爭取盡早形成最好的解決方案，為患者解除病痛。

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（收稿日期：2015.01.07）