病例：喝酒也能喝出肝硬化

老王是個(gè)部門(mén)經(jīng)理，吃飯、喝酒、應(yīng)酬幾乎成了他的常規(guī)“工作”，四兩半斤的白酒根本不在話(huà)下，工作日加休息日，一周喝個(gè)四五次都算正常。老王年輕時(shí)就知道自己有脂肪肝，但他認(rèn)為脂肪肝既不耽誤吃喝，又不影響日常工作，根本不是病，就沒(méi)當(dāng)回事。近幾年，老王在飲酒、勞累后常感到肝區(qū)不適，去檢查身體，除了B超提示脂肪肝，還出現(xiàn)了肝功能異常、轉(zhuǎn)氨酶偏高、脾大。但老王自認(rèn)為脂肪肝就是這樣，將醫(yī)生勸其戒酒的話(huà)當(dāng)耳旁風(fēng)，繼續(xù)“轉(zhuǎn)戰(zhàn)”在各處酒桌上。近日，已到知天命年齡的老王，時(shí)常感到腹脹、乏力明顯，尿量減少，醫(yī)院檢查結(jié)果讓老王覺(jué)得五雷轟頂——酒精性肝硬化、肝腹水！

早期肝硬化是各種慢性肝病由肝纖維化向肝硬化發(fā)展的早期階段，而肝硬化是終末期肝病的代名詞，是由一種或多種病因長(zhǎng)期、反復(fù)作用于肝臟形成的彌漫性病變。肝硬化患者以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓癥為主要表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥，再想逆轉(zhuǎn)肝硬化，實(shí)屬不易。要想阻止肝病進(jìn)展至肝硬化，就必須提早動(dòng)手，在肝纖維化或早期肝硬化階段進(jìn)行干預(yù)和逆轉(zhuǎn)。

哪些肝損傷可以讓患者最終發(fā)生肝硬化

老王是由長(zhǎng)期大量飲酒造成肝脂肪變性逐漸加重引起的酒精性肝硬化。另外一種常見(jiàn)的脂肪性肝病是排除了酒精因素之后的脂肪肝，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為非酒精性脂肪性肝病。這部分人群中，絕大部分伴有肥胖、高脂血癥甚至2型糖尿病，其中30%為脂肪性肝炎，25%并發(fā)肝纖維化，1.5%～8%已發(fā)生或即將發(fā)生肝硬化。所以，千萬(wàn)不要認(rèn)為脂肪肝不是病。

引起肝硬化的原因多種多樣。我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見(jiàn)，主要包括乙、丙、丁型肝炎病毒感染。其他引起肝硬化的因素，還包括藥物和化學(xué)毒物引起的中毒性肝損傷，循環(huán)障礙（如右心衰竭）導(dǎo)致的瘀血性肝損傷，自身免疫性疾?。ㄗ陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性肝硬化等）引起的肝損傷，遺傳代謝性疾?。ǜ味?fàn)詈俗冃缘龋?，等?/p>

肝損傷怎么就演變成了肝硬化

一旦存在能夠引起肝損傷的因素，絕大部分情況下就會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞的炎癥、變性、壞死。機(jī)體必然要去修復(fù)這一損傷，修復(fù)就包括肝細(xì)胞再生與結(jié)締組織（也就是纖維組織）增生。只要原因不去除，這一過(guò)程就會(huì)循環(huán)往復(fù)。結(jié)締組織不斷增生的結(jié)果，就使得患者的肝臟逐步出現(xiàn)肝纖維化、早期肝硬化、肝硬化。肝纖維化、早期肝硬化之間并無(wú)嚴(yán)格界限，它們都是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的可逆中間環(huán)節(jié)，這一過(guò)程的快慢視肝臟炎癥損傷的程度而定，可短至數(shù)月，長(zhǎng)至數(shù)十年。在這過(guò)程中，如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展并給予針對(duì)性治療，就可以避免發(fā)生肝硬化甚至逆轉(zhuǎn)早期肝硬化。

肝纖維化、早期肝硬化能自我感知嗎

肝纖維化和早期肝硬化可以無(wú)任何癥狀或癥狀較輕，缺乏特異性，很難自行判斷。一般以易疲倦、體力減退、食欲稍差表現(xiàn)較突出，可伴有腹脹或便秘、肝區(qū)隱痛等，癥狀多為間歇性，勞累后明顯。體征表現(xiàn)為面色逐漸晦暗，少數(shù)病人可見(jiàn)蜘蛛痣（顏面、上胸部一至數(shù)個(gè)紅色帶偽足的斑點(diǎn)）、肝掌（手掌發(fā)紅）和脾臟輕度腫大，肝功能正?；蜉p度異常。由于癥狀輕微，經(jīng)常被患者忽視而不能及時(shí)就醫(yī)，以致延誤病情發(fā)展至肝硬化。

診斷肝纖維化和早期肝硬化的指標(biāo)

主要依靠醫(yī)生根據(jù)組織病理學(xué)、影像學(xué)及血清生化指標(biāo)等綜合考慮。

組織病理學(xué)即肝穿刺活組織檢查，目前仍是評(píng)價(jià)肝纖維化的最理想方法，也是最好的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)是只取很小的一塊肝實(shí)質(zhì)，可能出現(xiàn)假陰性；同時(shí)由于肝活檢是一種有創(chuàng)檢查，病人接受程度不高，所以臨床上難以重復(fù)進(jìn)行，不利于動(dòng)態(tài)觀(guān)察肝臟病變發(fā)展過(guò)程。

影像學(xué)檢查包括超聲、CT和核磁。超聲檢查以簡(jiǎn)單、方便、易動(dòng)態(tài)觀(guān)察和無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)成為首選檢查方法之一。一旦超聲檢查有變化，比如脾大，可說(shuō)明肝病進(jìn)展。缺點(diǎn)是不能量化，需要依賴(lài)檢查者的經(jīng)驗(yàn)。肝臟瞬時(shí)彈性成像（Fibroscan）技術(shù)提供了組織軟硬度的定量信息，具有較高的準(zhǔn)確性及特異性。但它受肝細(xì)胞炎癥、水腫、肝臟血管充血、肥胖等因素影響，因此在檢查時(shí)應(yīng)減少這些因素的影響。肝臟CT和核磁檢查適用于肝硬化的診斷，但對(duì)肝纖維化的敏感性和特異性較低，費(fèi)用較高。

血清生化方面的直接指標(biāo)主要包括透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原等，其中HA在診斷肝纖維化方面有較高的靈敏性及特異度，但其易受自身代謝及分泌的細(xì)胞因子影響。間接指標(biāo)主要包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、γ一球蛋白、凝血酶原時(shí)間（PT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等。但都缺乏特異性，對(duì)判定肝纖維化程度的價(jià)值有限。

蛋白質(zhì)組學(xué)和糖組學(xué)處于起步階段，且很多結(jié)論來(lái)自基礎(chǔ)研究，尚未推廣應(yīng)用。

如何逆轉(zhuǎn)肝纖維化和早期肝硬化

現(xiàn)代各項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，肝纖維化甚至早期肝硬化是可以被逆轉(zhuǎn)的。這主要包括消除病因治療、抗纖維化治療、中醫(yī)中藥治療。這些方法需在醫(yī)生的指導(dǎo)下綜合運(yùn)用。

首先，針對(duì)病因的治療是必要且有效的，而且治療越早進(jìn)行效果越好。戒酒、有效的抗病毒治療、中止毒物進(jìn)入體內(nèi)、免疫抑制治療可使酒精性肝病、乙型肝炎與丙型肝炎、中毒性肝損傷、自身免疫性肝炎患者的肝組織病理學(xué)得以改善。例如乙型肝炎患者抗病毒治療1年，其組織學(xué)肝纖維化的改善率可超過(guò)50%，與未接受抗病毒治療患者相比，接受治療患者的肝硬化并發(fā)癥、肝癌和肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)等發(fā)生率均顯著減少。

其次為抗纖維化治療，主要有抑制肝臟炎癥，保護(hù)肝細(xì)胞；抑制肝星狀細(xì)胞的活化；抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解；基因治療。雖然有些方法還處于試驗(yàn)階段，但已取得了一些令人欣慰的成果。

中醫(yī)藥治療肝纖維化大體上有辨證分期分型論治、基本方加減論治、中成藥治療三種。主要策略是活血化瘀和扶正補(bǔ)虛。中藥治療在改善癥狀和提高患者生存質(zhì)量方面與西藥相比有顯著優(yōu)勢(shì)，可以明顯提高臨床療效。

溫馨提示

肝纖維化、早期肝硬化是發(fā)展至肝硬化的必經(jīng)可逆階段?；颊叩亩ㄆ陔S訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)變得極為重要。通過(guò)最初、后續(xù)評(píng)估，在全面了解患者病情的基礎(chǔ)上，制定合理的隨訪(fǎng)、監(jiān)測(cè)策略，這不僅對(duì)判斷患者的預(yù)后、評(píng)估可能的風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值，而且對(duì)采取正確治療決策有重要指導(dǎo)意義。建議患者每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次。

李雪梅 副教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院慢病管理中心主任，主任醫(yī)師，副教授。臨床工作中主要研究方向?yàn)楦尾〉脑\斷、鑒別、危重癥的搶救以及病毒性肝炎的抗病毒治療、肝病的營(yíng)養(yǎng)支持、肝病合并糖尿病的診斷治療、肝病患者的慢病管理等。

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