【關(guān)鍵詞】尿石癥；危險(xiǎn)因素；預(yù)防進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R691.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.029

尿石癥是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的總稱，是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，根據(jù)結(jié)石部位的不同，可分為輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、尿道結(jié)石。臨床癥狀表現(xiàn)為腹腰部痛、血尿、尿頻尿急、小便疼痛或者泌尿系統(tǒng)梗阻、尿路感染等。導(dǎo)致尿石癥的危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜，其形成機(jī)制至今未完全闡述明白。對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防，是降低尿石癥發(fā)生率的有效方法。筆者將其預(yù)防工作進(jìn)展綜述如下。

1尿石癥的危險(xiǎn)因素

尿石癥的形成分內(nèi)因和外因，內(nèi)因有遺傳、種族、年齡、性別等。外因有地理位置、氣候、飲食、飲水、職業(yè)等。還有局部病因（感染、梗阻）和相關(guān)藥物因素如磺胺、乙酰唑胺等。

1.1飲食因素大量研究表明尿石癥的發(fā)生與飲食習(xí)慣有著直接關(guān)系。趙玉霞等[1]將102例尿石癥患者與150例正常體檢者進(jìn)行對(duì)照，采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高脂食物的攝入對(duì)于尿石癥的發(fā)生有明顯的促進(jìn)作用，高脂食物中蛋白含量高，部分嘌呤氮會(huì)轉(zhuǎn)化為尿酸排泄，而高尿酸可導(dǎo)致尿酸結(jié)石，并且高脂食物會(huì)使尿中草酸鹽沉淀，與其他因素聯(lián)合導(dǎo)致草酸鈣結(jié)石形成。有些高脂食物中富含蛋氨酸以及其他氨基酸，致尿鈣作用更加明顯。葷食為主使體內(nèi)骨化三醇的產(chǎn)生水平增加，甲狀旁腺的內(nèi)分泌合成得到抑制，腎小管鈣再吸收減少，導(dǎo)致大量的鈣經(jīng)過(guò)尿液排出，引起高尿鈣導(dǎo)致的尿石癥發(fā)生。同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)，過(guò)量的鈉攝入是尿石癥的危險(xiǎn)因素，高鈉攝入容易導(dǎo)致高尿鈉，抑制腎小管對(duì)鈣的吸收，造成尿液中鈣含量高，導(dǎo)致尿石癥。但筆者認(rèn)為鈉元素的攝入既為尿石癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是其保護(hù)因素，適量的鈉攝入可減少尿石癥的發(fā)生，鈉和鈣屬于同族陽(yáng)離子，可與鈣爭(zhēng)奪草酸結(jié)合位點(diǎn)，降低了可溶性的鈣離子與草酸結(jié)合為不溶性草酸鈣，降低了尿石癥的發(fā)生。鉀、鎂攝入的作用機(jī)制與鈉基本相同，只是鉀、鎂作用效果優(yōu)于鈉離子作用，是因?yàn)殒V有腸內(nèi)草酸吸收抑制作用，同時(shí)促進(jìn)磷酸鈣、草酸鈣結(jié)晶，減少草酸經(jīng)尿排泄，減少草酸鈣結(jié)石的形成。飲食習(xí)慣中日常的飲水量以及種類都非常重要，鄭英俊等[2]在對(duì)尿石癥的病因分析中提出，每日飲水量與尿石癥的發(fā)生直接相關(guān)，正常成年人每天需求約2000 ml水，除外食物水分的攝入，每日飲水量如少于1000 ml，則容易發(fā)生尿石癥。大量的水分會(huì)使尿液增多，將結(jié)晶物質(zhì)稀釋，避免結(jié)石的形成。研究還指出，飲水類型如為井水，則尿石癥容易發(fā)生，井水水質(zhì)較差，其硬度高，在腎臟中形成結(jié)晶的概率很高，主要以硬水為飲用水的人群普遍存在碳酸鈉過(guò)高，鎂鈣比例失調(diào)，容易引發(fā)尿結(jié)石[3]。咖啡、啤酒等是尿石癥的保護(hù)因素，因?yàn)榭Х纫蛞约捌【贫伎梢种颇I小管抗利尿激素的分泌，有利尿作用，尿量增加，降低了結(jié)石的可能性。飲食中鈣的攝取對(duì)尿石癥的影響一直存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為尿石癥主要有鈣結(jié)合草酸形成不溶晶體，引發(fā)尿石癥，所以攝入高鈣食物可增加尿石癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，但現(xiàn)代研究經(jīng)過(guò)觀察鈣與草酸的比值發(fā)現(xiàn)，正常尿中鈣含量是草酸的5倍[4]，草酸鈣結(jié)晶的形成應(yīng)是促進(jìn)草酸的增加而不是鈣增加，正常攝入含鈣食物以后，草酸與鈣在腸道進(jìn)行結(jié)合，并經(jīng)過(guò)糞便排出，可降低草酸經(jīng)尿排泄量，降低尿石癥的發(fā)病率。

1.2遺傳因素尿石癥有家族聚集特性的報(bào)道在19世紀(jì)便有記載，在當(dāng)代研究中已經(jīng)證實(shí)[5]，遺傳因素是尿石癥的危險(xiǎn)因素，蔣禮等人[6]研究發(fā)現(xiàn)，尿石癥患者的一級(jí)親屬患病危險(xiǎn)性最高，其次為二級(jí)親屬，認(rèn)為尿石癥的發(fā)生涉及染色體序列并引起其改變所致。有研究表明，原發(fā)性高草酸尿I型有先天乙醛酸代謝缺陷，后經(jīng)證實(shí)為染色體2q37.3上的AGXT基因的改變，該改變促使乙醛酸生成草酸[2]。并且染色體變化還會(huì)導(dǎo)致尿草酸排泄減少。尿石癥家族史是尿石癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素（OR=2.34），提示尿石癥的發(fā)生與遺傳有關(guān)[7]。一組37 999健康人的隨訪顯示，家族有尿石癥史的男性腎結(jié)石發(fā)病率3倍于無(wú)尿石家族者。家族性腎小管酸中毒者70%有腎結(jié)石、腎鈣沉著癥。胱氨酸尿、黃嘌呤尿、二羥腺嘌呤尿都和遺傳有關(guān)，可以發(fā)生腎結(jié)石[8]。韓國(guó)Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)，有尿石癥家族史的人群尿石癥發(fā)生率為8.1%，遠(yuǎn)高于普通人群尿石癥平均35%的發(fā)病率。上海市浦東新區(qū)一份腎結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查顯示有腎結(jié)石家族史者腎結(jié)石患病率為32.02%，而無(wú)家族史者僅為2.06%[10]。一份3475名廣西恭城縣瑤族成年人群腎結(jié)石的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，有泌尿系結(jié)石史者的患病率為234%，無(wú)類似病史者的患病率為11.6%[11]，提示腎結(jié)石有家族易感性。另有研究指出腎結(jié)石是基于獨(dú)立的膳食因素而導(dǎo)致[12]。但最新研究表明，具有家族史的腎結(jié)石患者比健康人群排泄更多的Tammhorsfall（TH）蛋白，從而增加草酸鈣結(jié)晶的聚集，促進(jìn)結(jié)石形成[13]。膳食因素與遺傳因素在家族易感性上的主導(dǎo)作用還有待進(jìn)一步研究。

1.3環(huán)境因素以及人口學(xué)在性激素的影響作用下，睪酮的水平升高，肝臟產(chǎn)生草酸增多，性別、年齡均可影響尿石癥的發(fā)病率。女性絕經(jīng)期后，體內(nèi)雌激素顯著減少，增加了骨重吸收，引起尿枸櫞酸、高鈣尿排泄量減少，因而絕經(jīng)期為女性發(fā)病高峰期[14]。研究發(fā)現(xiàn)，尿石癥男性發(fā)病率高于男女平均發(fā)病率并且低于有家族史的尿石癥發(fā)生率[15]，該情況與雄激素增加血清草酸水平以及草酸鈣結(jié)晶沉淀作用有關(guān)，而雌激素起著與之相反的作用，雌激素可增加檸檬酸鹽在尿中的濃度并且通過(guò)抑制甲狀旁腺激素分泌來(lái)達(dá)到降低尿鈣的作用，但絕經(jīng)期婦女便會(huì)失去該機(jī)制的保護(hù)。尿石癥與年齡的相關(guān)還體現(xiàn)在兒童（除先天性以外），發(fā)病較少，因?yàn)槠潴w內(nèi)內(nèi)源性α胰島素三分子縮合抑制物較多，而女性該物質(zhì)全年齡差異無(wú)顯著性，男性成年以后，該物質(zhì)隨著腎臟成熟而下降，此時(shí)男性進(jìn)入了結(jié)石“形成年齡”。種族以及所處地區(qū)、氣候等也可成為尿石癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[16]，將年齡因素的影響校正后，南方的發(fā)病率最高約6.6%，而西部地區(qū)最低約3.3%。美國(guó)相關(guān)調(diào)查顯示[17]，美國(guó)南部地區(qū)發(fā)病率顯著高于北部地區(qū)，將溫度、日照等水平進(jìn)行校正，發(fā)現(xiàn)男性在地區(qū)間發(fā)病率已不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而女性表現(xiàn)出的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異較之校正前大為下降，提示環(huán)境溫差、日照水平都可為尿石癥的危險(xiǎn)因素。肥胖者尿石癥發(fā)病率明顯較常人更高，這是由于肥胖者體內(nèi)的胰島素抵抗，尿酸生產(chǎn)較多，尿酸結(jié)石發(fā)生率較高，并且肥胖者易接觸高脂食物，也導(dǎo)致了尿石癥的高發(fā)生率，所以我們認(rèn)為，肥胖、體重為尿石癥的危險(xiǎn)因素，且其在女性中表現(xiàn)較之男性更為明顯。尿石癥的發(fā)生與職業(yè)的關(guān)系已得到相關(guān)研究的證實(shí)，認(rèn)為不同職業(yè)者接觸的物質(zhì)也不同，并且有可能存在環(huán)境、勞動(dòng)強(qiáng)度方面的差異，造成尿石癥發(fā)生率的差異，具體職業(yè)對(duì)尿石癥的發(fā)生具體關(guān)系無(wú)法進(jìn)行論證，但可以確定的是，長(zhǎng)期從事高溫、高強(qiáng)度工作者尿石癥的發(fā)生率會(huì)高于平均水平[18]。

1.4局部病因及藥物相關(guān)因素尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石的形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會(huì)加重梗阻與感染的程度。局部解剖異常如海綿腎、腎盂輸尿管連接部梗阻都可以增加結(jié)晶的潴留。尿酸和草酸鈣結(jié)晶可以與腎小管細(xì)胞和尿路上皮黏合，細(xì)菌感染增加基質(zhì)，促進(jìn)草酸鈣結(jié)石形成。腎上皮細(xì)胞傳遞鈣和草酸過(guò)程改變，可以形成間質(zhì)或細(xì)胞間結(jié)晶，在腎內(nèi)成為結(jié)石形成的核[8]。一些藥物如氨苯蝶啶、磺胺類藥、乙酰唑胺、Vit D、Vit C和皮質(zhì)激素等，這些藥物在代謝的過(guò)程中導(dǎo)致了其他成分結(jié)石的形成，藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%～2%[19]。

2尿石癥的預(yù)防進(jìn)展

2.1維生素維生素C對(duì)于尿液成分的影響最早起源于大鼠實(shí)驗(yàn)，大劑量給予維生素C可使大鼠尿液中草酸及尿酸增加[20]，認(rèn)為維生素C對(duì)草酸、尿酸的排泄有促進(jìn)作用，其作用機(jī)制為維生素C通過(guò)與鈣離子結(jié)合，使游離鈣離子濃度降低，在減少草酸鈣形成方面有積極貢獻(xiàn)，因此維生素C的應(yīng)用是尿石癥發(fā)生的保護(hù)因素。飲食中的維生素C代謝產(chǎn)物草酸占尿草酸總比重的1/4，過(guò)多的維生素C合成也容易使人類患上高草酸尿以及腎結(jié)石，因此維生素C對(duì)尿石癥的具體影響機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，筆者建議維生素C應(yīng)適當(dāng)攝入但不宜過(guò)多。人體內(nèi)的多種維生素都是尿石癥發(fā)生的保護(hù)因素，例如草酸代謝中所必需的輔酶為維生素B6，一旦飲食攝入缺乏，將引起尿枸櫞酸水平下降，尿液穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致尿草酸排泄增加，易導(dǎo)致草酸結(jié)石。同時(shí)，維生素K可增加尿液中結(jié)石抑制物濃度，也可減少結(jié)石成核[21]。維生素E可有效地抵抗腎組織氧化，避免腎小管過(guò)氧化損傷，維持草酸的吸收功能，防止草酸鈣結(jié)晶沉淀。

2.2飲食調(diào)節(jié)飲食因素是現(xiàn)有已知的尿石癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，并且是其主要危險(xiǎn)因素，因此對(duì)尿石癥的預(yù)防應(yīng)該首先從飲食上進(jìn)行調(diào)節(jié)。蛋白質(zhì)的攝入控制是一種較好的預(yù)防方式，飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)該提倡葷素平衡，推薦多吃水果，這樣做的好處為既不會(huì)因?yàn)槿澥潮戎剡^(guò)大而引起蛋白質(zhì)攝入過(guò)多導(dǎo)致尿石癥發(fā)生，也能因?yàn)槭秤米懔康氖卟恕⑺?，使體內(nèi)各種維生素含量處于正常水平，對(duì)尿石癥的發(fā)生起到保護(hù)作用。同時(shí)，平時(shí)飲水也應(yīng)盡量避免井水等硬水質(zhì)的攝入，防止碳酸鈉過(guò)高等問(wèn)題，每日水?dāng)z入量維持在1000 ml以上可有效降低尿石癥的發(fā)生概率，起到預(yù)防效果[22]。對(duì)于尿石癥高危人群，應(yīng)給予每日鈣攝入方面的建議，可起到積極作用。高鈣膳食是腎結(jié)石的保護(hù)因素[23]，正常尿中鈣∶草酸≥5∶1，而結(jié)石晶體卻產(chǎn)生于鈣∶草酸=1∶1，故草酸增加對(duì)結(jié)石的影響更大。低鈣飲食可促進(jìn)腸道吸收草酸鹽而導(dǎo)致高草酸尿，使尿中鈣∶草酸更容易接近1∶1，而高鈣飲食可與大量草酸在腸道結(jié)合形成不溶性結(jié)晶經(jīng)糞便排出，從而減少腸道對(duì)草酸的吸收而降低尿草酸的排泄，使草酸/鈣比值更低而減少腎結(jié)石的形成[15]。進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟是腎結(jié)石的危險(xiǎn)因素，并有劑量反應(yīng)關(guān)系，即攝入動(dòng)物內(nèi)臟越多腎結(jié)石發(fā)病率越高[24]，另一項(xiàng)研究也認(rèn)為瑤族男性尿酸結(jié)石多于女性的原因是他們更喜歡食動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒、菌類等高嘌呤食物[25]。對(duì)于飲食調(diào)節(jié)，普遍認(rèn)為把握有一定的困難，但在科技發(fā)達(dá)的當(dāng)代，已有關(guān)于飲食調(diào)節(jié)有價(jià)值的方法被開(kāi)發(fā)并且使用。張澤等人[26]對(duì)尿石癥進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)預(yù)防的研究中采用了飲食管理軟件，通過(guò)提示每餐攝入的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的值來(lái)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，在飲食調(diào)節(jié)預(yù)防尿石癥方面有積極作用，他們認(rèn)為飲食調(diào)節(jié)是一項(xiàng)能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持的尿石癥預(yù)防措施，并且通過(guò)軟件管理，受試者可有效了解自己每日的飲食攝入情況，并做出適當(dāng)調(diào)整，應(yīng)用7～14 d后，便可脫離軟件，自行在生活中加以注意，以科學(xué)的飲食方法在日常生活中做好尿石癥的預(yù)防工作。

2.3健康教育對(duì)疾病的預(yù)防離不開(kāi)對(duì)該病的認(rèn)知度普及宣傳以及健康教育，未經(jīng)過(guò)專業(yè)系統(tǒng)學(xué)習(xí)者通常只知其病，不知其病理，對(duì)預(yù)防知識(shí)的了解更少[27]。然而對(duì)于具有遺傳因素以及處在高危致病環(huán)境下的人群來(lái)說(shuō)，通過(guò)宣傳教育讓其明白自身屬于高危人群，認(rèn)識(shí)到預(yù)防的重要性，才能從根本上預(yù)防尿石癥。從理論上講，城市環(huán)境的便利有利于尿石癥預(yù)防以及健康教育工作開(kāi)展，通過(guò)媒體以及互聯(lián)網(wǎng)等方便的中介，即可將預(yù)防思想傳達(dá)給公眾，提升公眾對(duì)尿石癥的認(rèn)知度，保障公眾健康。但我國(guó)城市尿石癥宣傳教育工作卻還存在諸多問(wèn)題，主要表現(xiàn)在當(dāng)代生活節(jié)奏偏快，大多數(shù)人將過(guò)多的注意力放在了工作、學(xué)習(xí)、娛樂(lè)方面，對(duì)自身的保健不加關(guān)心，一般情況下自覺(jué)身體無(wú)恙便不會(huì)采取合理的疾病預(yù)防措施，給健康教育工作帶來(lái)了不小的壓力。筆者認(rèn)為，改變當(dāng)代生活方式并非朝夕所能辦到，目前主要健康教育工作應(yīng)由醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，如將健康教育加入醫(yī)院尿石癥患者的出院指導(dǎo)，一方面可防止患者疾病復(fù)發(fā)，另一方面其提升了對(duì)尿石癥遺傳等因素的認(rèn)知，提高警惕性，做好預(yù)防工作，可降低家族聚集尿石癥的發(fā)生概率，該項(xiàng)措施已被經(jīng)霽等人[28]付諸研究，他們采用多媒體技術(shù)在院內(nèi)對(duì)尿石癥患者進(jìn)行宣傳，研究結(jié)果表明尿石癥患者對(duì)其認(rèn)知度顯著提升，降低了復(fù)發(fā)率。并且可適當(dāng)?shù)貙⑿麄鞴ぷ飨路诺礁鱾€(gè)社區(qū)，可有效保障聚集人群對(duì)尿石癥預(yù)防的認(rèn)知度。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康教育工作應(yīng)由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所進(jìn)行，可根據(jù)當(dāng)?shù)厥芙逃闆r，采用針對(duì)性的宣傳措施，提升尿石癥預(yù)防在我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的普及程度。

3小 結(jié)

對(duì)尿石癥的研究在國(guó)內(nèi)外均是熱門(mén)課題之一。飲食因素、遺傳因素、環(huán)境以及人口學(xué)因素均可成為尿石癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且飲食因素為主要影響因素。在尿石癥的預(yù)防工作中應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，并按城鄉(xiāng)開(kāi)展不同的健康教育方式，可在尿石癥的預(yù)防中起到積極作用。參考文獻(xiàn)[1] 趙玉霞，章涵.尿石癥危險(xiǎn)因素對(duì)照研究[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，23（2）：140142.

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