韋章進 萬啟南 王曉卓

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；病機；氣虛；絡脈損傷

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.031

中圖分類號：R259.63 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）04-0106-03

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展；早期以慢性咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)，隨病程遷延，肺功能呈進行性減退而逐漸出現(xiàn)氣喘、呼吸困難和全身不良效應。本病屬中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，系肺臟感邪，遷延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，正虛衛(wèi)外不固，外邪反復侵襲而發(fā)，證屬本虛標實，正虛、痰濁或痰熱、瘀血在整個疾病過程演變中具有重要的意義[1]。筆者通過查閱中醫(yī)文獻，結(jié)合長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)氣虛是COPD發(fā)病始動因子，痰濁、瘀血是其主要病理因素，而絡脈損傷貫穿于整個疾病過程，影響本病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，故認為氣虛絡損是其基礎病機。茲略陳管見如下。

1 氣虛是慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病基礎

《靈樞·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒……風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。”《素問·刺法論篇》亦云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！笨梢?，正氣虧虛是發(fā)生疾病的內(nèi)在基礎，邪氣侵襲則是發(fā)生疾病的外在條件。而正氣虧虛以氣虛為根本，或者說氣虛是正氣虛損的最初形式，因“氣者，人之根本也”（《難經(jīng)·八難》）。無論是先天稟賦薄少，還是后天充養(yǎng)不足，抑或攝生不當、久病勞傷等，均可導致氣虛，成為“百病始生”的內(nèi)在基礎，故COPD發(fā)病的始動因子亦在于氣虛。

1.1 氣虛，外邪易犯

《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問·五藏生成論篇》云：“諸氣者皆屬于肺。”故《素問·通評虛實論篇》曰：“氣虛者肺虛也。”肺主氣，司呼吸，外合皮毛，主肌表與衛(wèi)外。氣虛者，肺虛衛(wèi)外無權(quán)，肌表不固，機體抵抗力低下，無力抗御邪氣侵

通訊作者：萬啟南，E-mail：wanqinan@sina.com

襲，外邪來襲首先犯表，邪客皮毛，郁而不解，則內(nèi)舍于肺，所謂“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”（《素問·咳論篇》）。氣虛者，又驅(qū)邪無力，邪氣干肺，肺氣宣降不利、出入受阻，導致清氣不布，濁氣難出，郁滯胸中，肺臟為之脹滿，氣道為之堅澀，正邪相爭，清濁相搏，上逆為咳，不降為喘。正如《諸病源候論》云：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆，鳴息不通?！薄夺t(yī)學三字經(jīng)》亦說：“肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣?！贝藶闅馓摿罘闻K易于感邪為病之屬，但尚需知外邪犯肺所病咳喘，氣先虛者常久病難痊，而久咳久喘又復致肺氣虛損，虛虛相疊，使衛(wèi)外更加不力，六淫邪氣“得虛”即犯，反復侵襲，導致肺臟反復感邪，纏綿不愈而誘發(fā)COPD。故《諸病源候論》曰：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，其為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！?/p>

1.2 氣虛，痰瘀叢生

痰濁是水液代謝失常的病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生系臟腑功能失調(diào)所致，尤與肺、脾胃、腎關系密切。肺主氣，布津液，為水之上源；脾胃主運化，升清而降濁，為水液輸布之樞紐；腎主水，司氣化，為水之下源。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行……”氣虛者，肺之宣降失常，脾胃運化不及，腎之氣化不利。故胃無力“游溢精氣”以“上輸于脾”，脾難“散精”以“上歸于肺”，肺不能“通調(diào)水道”以“下輸膀胱”，腎主水不力，失于氣化，水液難下出膀胱，損害“水精四布，五經(jīng)并行”之生理，導致水液不化，聚為痰濁。

瘀血是由血液運行失常而成。中醫(yī)認為，血液的正常運行有賴于氣的溫煦和推動，所謂“血非氣不運”（《醫(yī)學真?zhèn)鳌罚?、“運血者即是氣”（《血證論》）。故氣為血之帥，氣行則血流，氣旺則血運暢通；反之，氣虛者，溫煦失職，血不得溫則難行，推動無力，脈道不利則血運澀滯，因而停留變生瘀血，即“元氣既虛，必不能達血管，血管無氣，必停留而瘀”（《醫(yī)林改錯》）、“氣虛不足以推血，則血必有瘀”（《讀醫(yī)隨筆》）之謂。

痰濁由水液代謝障礙而生，瘀血因血液運行失常而成，二者雖是不同的病理產(chǎn)物，但均屬陰類，又津血同源，故痰濁與瘀血常相互影響，膠著為患。痰濁內(nèi)蘊，氣機受阻，特別是肺氣郁遏，宣降失常，難以助心行血，血流艱澀，則產(chǎn)生或加重血瘀，即《醫(yī)學正傳》所謂“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”；而瘀血留著，亦阻抑氣機升降出入，妨礙臟腑氣化，水液不歸正化，則凝聚釀生痰濁，故《血證論》說：“痰水之壅，由瘀血使然……血積既久，亦能化為痰水?！?/p>

總之，氣虛導致痰濁、瘀血叢生，而氣虛者，又無力排痰散瘀，則痰瘀互化，終致痰瘀膠結(jié)，禍害百端。痰濁為患，最常壅滯于肺，即“肺為貯痰之器”之屬；瘀血阻脈，亦多壅遏肺氣，此“肺朝百脈”之故。痰濁壅肺，瘀血內(nèi)蘊，痰瘀交阻，閉塞氣道，導致肺氣宣降不利，出入受阻，與痰瘀搏擊于氣道則作咳嗽、喘息、咯痰甚或咯血，久之則肺氣脹滿而發(fā)為COPD?！秹凼辣Ｔ分^：“肺脹喘滿，膈高氣急，兩脅煽動，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嘎不鳴，痰涎壅塞?！薄夺t(yī)學入門》曰：“肺脹滿，即痰與瘀血礙氣，所以動則喘急。”《丹溪心法》云：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！庇纱瞬浑y看出，痰濁、瘀血實為COPD的主要病理因素。

2 絡脈損傷是慢性阻塞性肺疾病的病理核心

絡脈是經(jīng)絡系統(tǒng)的重要組成部分，廣義上包括十五別絡、孫絡、浮絡等?！鹅`樞·脈度》謂：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”《針經(jīng)指南》云：“絡一十有五，有橫絡三百余，有絲絡一萬八千，有孫絡不知其紀。”絡脈猶如網(wǎng)絡，縱橫交錯，遍布全身，內(nèi)絡臟腑，外絡肢節(jié)，不僅能貫通表里上下、輸布氣血津液、滲灌臟腑組織，還能泄溢邪氣?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸把獨庵?，輸于諸絡?！薄端貑枴庋ㄕ撈吩唬骸皩O絡三百六十五穴會……以溢奇邪，以通榮衛(wèi)?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“誠以人身經(jīng)絡，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外灌周身?！苯j脈是溝通機體內(nèi)外、保障氣血流通、維持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、保持機體與外環(huán)境相協(xié)調(diào)的重要結(jié)構(gòu)。無論是機體感受六淫，客邪入絡，還是本身臟腑功能紊亂，痰瘀內(nèi)生，阻滯絡脈，均可導致絡脈受損，絡脈損傷則機體內(nèi)外不通，氣血流注失常，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，促使疾病發(fā)生和發(fā)展。而COPD的起病正是緣于外邪反復侵襲、邪舍于肺，以及機體臟腑功能紊亂、痰瘀內(nèi)壅，加之病程冗長，葉天士曾說：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡?！彼裕覀冋J為絡脈損傷是COPD的病理核心，主要體現(xiàn)在以下兩個方面。

2.1 氣虛，絡脈失養(yǎng)

氣虛是發(fā)生COPD的始動因素，其首要的體現(xiàn)是氣虛所致的衛(wèi)外不固和驅(qū)邪無力，而這兩者實際又是絡脈失養(yǎng)的結(jié)果，因絡脈是輸布氣血、泄溢邪氣的通路。氣虛者，水谷運化不及，中焦難以受氣取汁而化生為血，致使氣血兩虛，絡脈空虛失養(yǎng)，不榮而損，絡氣衰憊，則衛(wèi)外無由能保固密，驅(qū)邪亦難有功力。另外，《醫(yī)學衷中參西錄》謂：“氣血虛者，其經(jīng)絡多瘀滯?！苯j脈瘀滯則營衛(wèi)輸布受阻，邪氣泄溢通路不暢，這也是機體無權(quán)衛(wèi)外與逐邪的機理之一?？梢?，氣虛血少者，絡脈失養(yǎng)，空虛瘀阻，《臨證指南醫(yī)案》云：“最虛之處，便是容邪之處矣。”所以，絡脈不榮則邪氣襲擾，反復干犯，絡脈瘀損則邪氣戀滯、留著不去，此亦COPD最多見虛實夾雜證的原因所在。

2.2 痰瘀內(nèi)阻，絡脈壅塞

痰瘀之成始于氣虛所致的水津代謝、血液運行失常，盛于邪氣戀滯、久病不復，但都與絡脈密切相關。絡脈是輸布氣血津液的通道，氣虛導致臟腑功能紊亂、氣化失司及溫煦推動失職，行血無力，使水液代謝和血液運行失常進而產(chǎn)生痰濁、瘀血的落腳場所均在絡脈；而痰瘀一成，復又阻滯絡脈，絡脈壅塞，不通而損，津血輸布通道不利，絡氣不展，無力布津行血，加劇水津停留、血行滯澀而生痰、生瘀，如此惡性循環(huán)，成為COPD的內(nèi)在宿根。另一方面，痰瘀內(nèi)阻，絡脈壅塞，外邪來犯，不得泄溢，反得痰瘀而附，留經(jīng)入絡，戀滯體內(nèi)，不僅耗氣傷血，且凝津為痰，敗血為瘀，久病不復則痰瘀互結(jié)，使絡脈瘀閉更盛，病情陷入深重之地。如《臨證指南醫(yī)案》所謂：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡……延至廢棄沉疴。”治療時，藥石往往難達病所，散之不解，攻之難卻，故COPD病情總呈纏綿錮結(jié)，逐漸加重之勢。

3 慢性阻塞性肺疾病辨治心法

氣虛絡損既是COPD的基礎病機，所以，無論急性加重期還是穩(wěn)定期，治療應以益氣通絡貫穿其中，即益氣通絡法是貫穿COPD全程的基礎治法。益氣可酌選人參、太子參、黃芪、黨參、山藥、紅景天、絞股藍、沙棘、刺五加等，通絡可斟用地龍、全蝎、僵蠶、蜈蚣、絲瓜絡、豨薟草、穿山龍等，使氣虛得補，絡脈通利，則衛(wèi)外驅(qū)邪有權(quán)，運化、氣化、溫煦、推動有力，水津代謝、血液運行復常，從根本上轉(zhuǎn)變COPD的病理基礎，病情方能穩(wěn)步向退，咳、痰、喘諸癥才能得以持久改善。但基礎病機并不是病機的全部內(nèi)容，故從整體出發(fā)，辨清寒熱，甄別標本虛實之偏等病機個性特點也是臨床所必需。如急性加重期多因感受風寒而起，表現(xiàn)為風寒襲肺證，治宜宣肺散寒，但因患者本身存在氣虛、驅(qū)邪乏力的病理基礎，風寒常入里與宿痰相合化熱化火，故急性加重期最多見痰熱壅肺證，且以標實為急，治療當需清熱化痰為主，輔以益氣通絡；而穩(wěn)定期雖以氣虛為要，但氣虛運化不及，推動無力，可“因虛致實”，痰瘀內(nèi)生，故穩(wěn)定期實際多見氣虛夾痰夾瘀而以氣虛為主，治療當著力益氣通絡，輔以宣肺化痰、活血祛瘀。除辨明COPD病情分期所表現(xiàn)出的病機個性特點外，對氣虛絡損這一共性病機，亦需著眼整體，詳審氣虛之及陰及陽，以及所涉臟腑之在肺、在脾、在腎等不同；細辨絡損是以氣血虧虛失養(yǎng)、虛滯不榮而損為主，還是因痰瘀實邪阻滯、不通而損為急的差別。治療上，氣虛及陰者，益氣養(yǎng)陰；氣虛及陽者，益氣溫陽；肺氣虛者，補肺益氣；脾氣虛者，益氣健脾……絡脈損傷以氣血虧虛失養(yǎng)、虛滯不榮而損為主者，著重培補氣血、通絡化滯；因痰瘀實邪阻滯、不通而損為急者，著重化痰逐瘀、活血通絡。

4 結(jié)語

綜上所述，筆者強調(diào)氣虛絡損是COPD的基礎病機和益氣通絡法在其治療中的基礎性作用這一共性認識，更遵仲景“隨證治之”的辨證論治精神，在整體共性基礎上，詳審病機個性特點，有是證，用是法，遣是方，施是藥，力求治療中患者獲益的最大化。

參考文獻：

[1] 中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）[J].中醫(yī)雜志，2012，53（1）：80-84.

（收稿日期：2014-01-25；編輯：梅智勝）