張海明　丁浩　陳瑞

關(guān)鍵詞：肺纖維化；溫陽祛寒通絡(luò)；烏梅丸；小青龍湯

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.028

中圖分類號(hào)：R259.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）04-0100-02

肺纖維化是一種進(jìn)行性加重，以咳嗽、呼吸困難、胸悶、低氧血癥為臨床表現(xiàn)的疾病，是多種彌漫性間質(zhì)性肺疾病的共同病理改變和最終結(jié)局，也是腫瘤疾病放化療常見的不良反應(yīng)，而特發(fā)性肺纖維化是其中最常見的肺間質(zhì)疾病。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效根治手段，且療效不理想，而中醫(yī)藥則有其獨(dú)特療效。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，筆者在治療肺纖維化方面形成了自己獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)肺纖維化的認(rèn)識(shí)

筆者通過查閱古代文獻(xiàn)，結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐觀察，認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”范疇，肺痹貫穿肺間質(zhì)纖維化始終，晚期可導(dǎo)致肺痿，因痹致痿[1]。目前，“肺痹”與“肺痿”都可作為肺纖維化中醫(yī)病名，二者反映了肺纖維化發(fā)生發(fā)展不同階段的病機(jī)特征。因臨床存在由“肺痹”至“肺痿”的病理演變過程，二者相互影響，故可見痹中有痿、痿中有痹的復(fù)雜病情。

2 病因病機(jī)

由于正氣不足，某些致病因素作用于機(jī)體，或肺臟對(duì)某些邪氣（風(fēng)寒濕邪）的特殊易感性，導(dǎo)致肺陽不足，陰寒內(nèi)生，痹阻肺絡(luò)，肺失宣降，故可見咳嗽、咯痰、咳喘上氣、惡寒、呼吸不爽、鼻腔干燥等癥狀。

基金項(xiàng)目：中國博士后科學(xué)基金（20070420179）

通訊作者：陳瑞，E-mail：unioncr@163.com

肺失宣降，肺氣郁滯，陽氣不通，郁而化火，或痰瘀之邪郁久化熱，可出現(xiàn)煩滿、胸痞等。本病總屬陰陽失衡、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之證。其主要病機(jī)為肺陽不足，陰寒內(nèi)生，痹阻肺絡(luò)。陽虛為本，陰寒痰瘀之邪為標(biāo)。后期可導(dǎo)致肺陰虧損、肺陽虧損或肺陰陽俱虧，發(fā)為肺痿。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，在肺組織的形態(tài)學(xué)方面，肺是由肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)組成，肺實(shí)質(zhì)維持肺臟的正常功能，肺間質(zhì)維持肺臟基本形態(tài)。在病理上，肺間質(zhì)纖維化是肺間質(zhì)大量增生，成纖維細(xì)胞灶大量增殖，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)受到破壞，形成蜂窩肺，肺功能受到嚴(yán)重的影響。根據(jù)中醫(yī)陰陽理論，維持機(jī)體臟腑組織功能者屬陽，維持機(jī)體臟腑組織形態(tài)者屬陰，據(jù)此，筆者認(rèn)為，肺實(shí)質(zhì)屬陽，肺間質(zhì)屬陰，肺纖維化形成是肺陰陽之間的失衡，肺陰偏盛，肺陽功能受到制約，陰寒內(nèi)生，痹阻肺絡(luò)[2]。

3 治療

基于上述認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為肺纖維化治宜溫陽祛寒通絡(luò)法。溫陽可用干姜、細(xì)辛、薤白、桂枝等，《素問·至真要大論篇》有“辛甘發(fā)散為陽”，故使用此類藥物有利于補(bǔ)臟腑陽虛不足。陽虛為痹證發(fā)病之本，陽虛則溫煦失職，氣血津液不行，痹阻絡(luò)脈而發(fā)為痹證。

祛寒可用麻黃、制附片、細(xì)辛、桂枝等。肺為嬌臟，易受六淫邪氣侵襲，或飲冷傷肺，陰寒內(nèi)生，肺氣

郁閉，肺失宣降，祛肺寒能恢復(fù)肺宣發(fā)肅降功能。通絡(luò)可用全蝎、地龍、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸等。辛則通，辛味藥能行氣散氣、通血絡(luò)，辛香走竄，無處不到，有引諸藥入絡(luò)并透邪外達(dá)之能，故葉天士強(qiáng)調(diào)“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”。

4 典型案例

案例1：患者，女，58歲，2013年7月13日初診。2013年5月，因反復(fù)咳嗽、氣短在某院診斷為“肺間質(zhì)纖維化”，經(jīng)激素治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。診見：咳嗽，氣短，無痰，胸悶，背心發(fā)涼感，易感冒，納食可，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄白，右寸關(guān)尺脈沉細(xì)，左寸關(guān)脈澀，尺脈細(xì)。辨證屬肺陽不足，寒阻肺絡(luò)，宣降失常。擬法溫陽祛寒、益氣通絡(luò)。處方烏梅丸化裁：烏梅20 g，干姜8 g，細(xì)辛6 g，桂枝10 g，制附片5 g，當(dāng)歸10 g，花椒6 g，西洋參10 g，黃芪30 g，蜈蚣2 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2013年7月27日二診：患者咳嗽、氣短、胸悶、背心涼感明顯好轉(zhuǎn)，舌黯紅，苔薄白，脈細(xì)。守方加白術(shù)10 g，繼服14劑。

2013年8月10日三診：患者基本不咳，乏力感好轉(zhuǎn)。守上方繼服14劑鞏固療效，囑患者定期門診中藥治療。

按：本案使用烏梅丸為主方，初診時(shí)患者肺陽虛較重，以烏梅丸去黃連、黃柏苦寒之品，使該方充分發(fā)揮溫陽作用，加黃芪、蜈蚣，增強(qiáng)補(bǔ)肺通絡(luò)之功。方中細(xì)辛、桂枝、干姜、花椒、制附片辛熱溫通，功主溫補(bǔ)肺脾腎陽氣，兼通肺絡(luò)、化痰瘀，邪去則肺宣降功能恢復(fù)正常；烏梅、人參、當(dāng)歸酸甘化陰，補(bǔ)肺腎不足，益氣斂陰，可防大隊(duì)辛熱之品溫散太過而耗傷肺之氣陰，又補(bǔ)中臟、調(diào)氣血，有培土生金之意。二診時(shí)，患者病情好轉(zhuǎn)，加白術(shù)補(bǔ)中臟、健脾胃。三診時(shí)，癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，故建議患者守方鞏固療效。

筆者認(rèn)為，烏梅丸是治療肺纖維化的有效方劑，方中烏梅、細(xì)辛、干姜、花椒、桂枝、人參6味藥入肺經(jīng)，具有斂肺、溫肺、補(bǔ)肺之功。本方臨床可用于治療激素依賴型哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等肺系疾病。

案例2：患者，男，51歲，2012年12月17日初診。2012年4月，患者在武漢某醫(yī)院因肺癌行手術(shù)治療，術(shù)后行化療6次。同年11月，肺部CT示肺間質(zhì)纖維化。診見：咳嗽，有白痰、每日量約80 mL、不易咯出，胸悶，氣短，無胸痛，背心怕冷，納可，二便調(diào)，舌黯紅，舌尖有瘀斑，苔白，右寸脈細(xì)滑、關(guān)尺脈細(xì)弱，左寸關(guān)尺脈細(xì)澀。辨證屬肺陽不足，痰瘀阻絡(luò)，肺失宣降。擬法溫陽散寒、通絡(luò)化痰。處方小青龍湯化裁：麻黃5 g，桂枝8 g，干姜6 g，細(xì)辛3 g，法半夏10 g，五味子6 g，炙甘草10 g，薤白10 g，全瓜蔞10 g，丹參8 g，白芍10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2012年12月24日二診：患者咳嗽稍好轉(zhuǎn)，痰量約40 mL、色白，背心涼感好轉(zhuǎn)，舌黯紅，舌尖有瘀斑，脈細(xì)澀。守方去丹參、五味子，加地龍10 g、全蝎6 g，繼服7劑。

2012年12月31日三診：患者咳嗽、胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，痰量約20 mL，納可，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄白，脈細(xì)。守上方去全瓜蔞、全蝎，加西洋參10 g、黃芪25 g，繼服14劑鞏固療效，囑定期門診治療。

按：本案乃腫瘤放化療后肺纖維化。初期患者痰多，治療以小青龍湯為主方，方中細(xì)辛、桂枝、干姜辛熱溫通、溫肺脾腎之陽，化肺部痰瘀之邪，兼通肺絡(luò)；因辛散之品易傷陰血，遂加白芍、丹參養(yǎng)血活血；麻黃、薤白祛肺寒，薤白兼可通陽；法半夏、全瓜蔞化痰，與細(xì)辛、干姜等配伍有溫陽化飲之功；五味子斂肺補(bǔ)肺；炙甘草補(bǔ)中臟，調(diào)和諸藥。二診時(shí)，守方加辛香通絡(luò)之品，搜剔肺絡(luò)痰瘀之邪，此時(shí)加入全蝎、地龍等蟲類藥，有乘勝追擊之功。三診時(shí)去掉全蝎、地龍、全瓜蔞，加西洋參、黃芪、白術(shù)，有補(bǔ)肺氣、益脾臟之功，健脾以絕生痰之源。肺寒得去、痰瘀得除、肺陽得通，胸中陽氣流通，則諸癥自除。

5 小結(jié)

肺痹總屬肺陽虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。臨床辨證時(shí)，癥狀以咳嗽為主，無痰或少痰（痰量小于10 mL），背心惡寒，右寸脈沉細(xì)，關(guān)尺脈亦沉細(xì)者，多選用烏梅丸加減；癥狀以痰飲較多，或有外感癥狀，右寸脈沉細(xì)，關(guān)脈細(xì)滑者選用小青龍湯加減。總之，肺纖維化病機(jī)為肺陽不足，陰寒內(nèi)生，痹阻肺絡(luò)，治宜溫陽祛寒通絡(luò)為法，可獲滿意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳瑞，王鵬.淺談肺痹與肺纖維化的關(guān)系[J].中國中醫(yī)藥信息雜志， 2005，12（6）：90-91.

[2] 陳瑞.化纖湯對(duì)博萊霉素誘導(dǎo)的大鼠肺損傷干預(yù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2006.

（收稿日期：2014-02-17；編輯：梅智勝）