楊莉

摘 要：隨著政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入的減少，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性的前提下其市場(chǎng)化程度增加，不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)現(xiàn)象逐年加劇，為了控制我國(guó)不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)現(xiàn)象，本研究從當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)現(xiàn)況入手，從醫(yī)療的四方三角關(guān)系來(lái)就如何改善醫(yī)療情況控制醫(yī)療費(fèi)用提出幾點(diǎn)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用控制；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；四方三角關(guān)系

引言

在社會(huì)和經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的當(dāng)下，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制也在不斷的創(chuàng)新和改革，在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面的同時(shí)也增長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，這個(gè)問(wèn)題將更加的受到大眾關(guān)注，如何在增加醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

醫(yī)療保險(xiǎn)，是一種為了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)。是一種以合同的方式先向人們收取一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用這筆費(fèi)用建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)繳保金者患上疾病去到相應(yīng)的醫(yī)院當(dāng)中就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的一部分醫(yī)療費(fèi)用就由醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行提供。醫(yī)療保險(xiǎn)的作用就是一種對(duì)未知風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移手段，減低繳保金者在意外發(fā)生時(shí)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。用來(lái)減少個(gè)人充分利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙，提高醫(yī)療服務(wù)的可利用性。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三方面組成，分別是：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

醫(yī)療費(fèi)用指的是在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)用于賠付發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)的直接費(fèi)用。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)隨著有一定的提高，這是一個(gè)合理的現(xiàn)象，而一些由于重復(fù)參保，提供過(guò)度的不必要的服務(wù)而增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力的這一部分醫(yī)療費(fèi)用則是不合理的，本文所指的醫(yī)療費(fèi)用控制則是指的控制這一不合理的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

四方三角關(guān)系中四方指的是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府，前三者之間的關(guān)系較為復(fù)雜和重要，而政府處于更高一級(jí)的地位，對(duì)前三者起調(diào)控作用。

一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)現(xiàn)況

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，直到2013年初為止，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出達(dá)到7952億元、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療相較于上年有大幅增長(zhǎng)的趨勢(shì)，新農(nóng)合基金的支出與上年相比增長(zhǎng)了一倍。從1990年直到2010年為止，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用翻了將近三番。近幾年出現(xiàn)的“看病難”“生不起病”等等新語(yǔ)出現(xiàn)也側(cè)面的反映出當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用在收取方面存在一定的不合理性，如何更好的控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前值得思考和急需解決的問(wèn)題。

在我國(guó)目前存在的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題基礎(chǔ)上，從四方三角關(guān)系入手，來(lái)對(duì)當(dāng)前存在的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)現(xiàn)象進(jìn)行分析

1.政府存在的問(wèn)題。醫(yī)院作為一個(gè)公益性的機(jī)構(gòu)，其財(cái)政來(lái)源有相當(dāng)一部分是從政府撥款來(lái)的，而政府對(duì)醫(yī)院的撥款數(shù)額不到位就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)效益而誘導(dǎo)不必要的醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)生，再加上醫(yī)院的監(jiān)管力度不到位，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增重，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

同時(shí)在調(diào)控方面，政府在制定相對(duì)應(yīng)的機(jī)制規(guī)范時(shí)條例模糊不清，規(guī)范的可執(zhí)行性不強(qiáng)導(dǎo)致了出現(xiàn)病人重復(fù)參保、騙保、套保等等不良現(xiàn)象發(fā)生，而這些違規(guī)行為會(huì)加重不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

2.醫(yī)療服務(wù)者存在的問(wèn)題。由于政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償資金撥款逐漸降低后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步市場(chǎng)化，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加收益的方式可能過(guò)于激進(jìn)，比如：以藥養(yǎng)醫(yī)、誘導(dǎo)服務(wù)消費(fèi)等等現(xiàn)象的出現(xiàn)使得醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用極速的增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的總額預(yù)付等等方法雖然可以很好的抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但是會(huì)有部分投機(jī)取巧的醫(yī)療人員通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，間接損害病人的利益來(lái)達(dá)到控費(fèi)的要求。這個(gè)做法是非常不可取的。

3.被保險(xiǎn)人存在的問(wèn)題。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，全國(guó)各地大約有將近1億居民重復(fù)參保，此時(shí)政府在這方面財(cái)政投入將會(huì)翻一番以上，極度增加了國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)。同時(shí)，當(dāng)前正在實(shí)行的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷制度也會(huì)導(dǎo)致一次生病，多頭報(bào)銷，這對(duì)增加不合理的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)疑是有很大的推動(dòng)作用的。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控費(fèi)機(jī)制本意是要控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，然后現(xiàn)有的控費(fèi)機(jī)制不僅在控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，還對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)起到了抑制的作用。其中起付線、封頂線在抑制了低收入人群享受更好的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)增加了高收入人群的不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。違背了控費(fèi)機(jī)制的本意。

二、如何改善醫(yī)療情況和控費(fèi)措施

1.政府應(yīng)當(dāng)采取的改善措施。由于醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)有一部分原因是由于政府的財(cái)政投入少，那么一定程度上增加政府的財(cái)政投入就可以改善這一現(xiàn)象，同時(shí)還保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度市場(chǎng)化，為了防止以藥養(yǎng)醫(yī)的情況惡化，政府要出臺(tái)一系列的診療與藥物銷售分開(kāi)的制度條例，切實(shí)控制醫(yī)生誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的行為。

同時(shí)，政府作為協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者的角色，要對(duì)三者關(guān)系起規(guī)范、協(xié)調(diào)、監(jiān)督的作用。要不斷的完善醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在的非法行為，和相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程當(dāng)中存在的管理漏洞，從根源上杜絕違法行為。同時(shí)還要擔(dān)負(fù)起找出降低醫(yī)療費(fèi)用成本的重任，從而降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，最終實(shí)現(xiàn)全民健康。

2.醫(yī)療服務(wù)者應(yīng)當(dāng)采取的改善方式。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)化當(dāng)前的內(nèi)控模式，逐步改變?yōu)橐钥刂?、監(jiān)督為主的模式，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)者自身的管理，以降低醫(yī)療費(fèi)用成本來(lái)獲得利益，而不是一味的提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。比如采用臨床路徑——一套針對(duì)患者本身疾病情況而制定的最佳治療護(hù)理方案，可以提高工作的效率，減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，規(guī)范入院手續(xù)、診斷流程。大大的降低了醫(yī)療服務(wù)成本。讓患者放心的同時(shí)，讓醫(yī)生省心。

3.被保險(xiǎn)人。要消除重復(fù)參保這一現(xiàn)象，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，加快實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌的腳步，各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)要學(xué)會(huì)運(yùn)用現(xiàn)代化技術(shù)，提高在醫(yī)療信息共享方面對(duì)現(xiàn)代高科技儀器的運(yùn)用水平，加強(qiáng)各個(gè)地方的各水平的醫(yī)療信息的共享，做到根源上杜絕重復(fù)參保。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取的改善方式。采用用共付比例制度取代起付線和封頂線制度是一個(gè)值得嘗試的方法，共付比例一方面可以有效地預(yù)防被保險(xiǎn)者道德風(fēng)險(xiǎn)、提高效率、降低醫(yī)療服務(wù)成本，另一方面也可以有效地對(duì)高收入人群的不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行控制同時(shí)也不會(huì)抑制低收入人群的合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

由于醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)制度（按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等等）一系列付費(fèi)方式在控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)放面都有其不足的一面。因此，復(fù)合型醫(yī)療付費(fèi)制度是值得被考慮和嘗試的，本研究建議在總額預(yù)付制度下的前提下，實(shí)行多種復(fù)合支付方式。例如：精神病、老年護(hù)理一類由于床位利用率高、床位費(fèi)用波動(dòng)幅度小的特點(diǎn)可以實(shí)行按床位使用時(shí)間付費(fèi)等等。

三、結(jié)論

由于不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是由多方面相互作用造成的，而不單單是一方的不當(dāng)行為引起的。要從宏觀的角度多方面的來(lái)對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行分析思考，解決這個(gè)問(wèn)題要充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府四者之間的關(guān)系和充分利用四者的在這個(gè)關(guān)系之間的角色地位，通過(guò)對(duì)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和政府四者的當(dāng)前存在的不足之處的改善，從而抑制我國(guó)存在的不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，從而保障社會(huì)公民的健康。（作者單位：云南省大理市婦幼保健院）

參考文獻(xiàn)：

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