紀(jì)彥芳　李錦生

摘要：目的：比較全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中對(duì)母體的影響。方法：待產(chǎn)孕婦86例，按隨機(jī)分組原則分為兩組，腰硬聯(lián)合麻醉組34人，全身麻醉組52人，觀察兩組麻醉效果及對(duì)全身的影響。結(jié)果：腰硬聯(lián)合麻醉組低血壓發(fā)生率高于全身麻醉組（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中肌松作用相似，鎮(zhèn)痛效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腰硬聯(lián)合麻醉更加方便簡(jiǎn)單，易于控制，患者接受度更高。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉均可用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但是綜合評(píng)價(jià)后，剖宮產(chǎn)手術(shù)更宜選擇腰硬聯(lián)合麻醉。

關(guān)鍵詞：剖腹產(chǎn)；全身麻醉（GA）；腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）；產(chǎn)婦

【中圖分類號(hào)】R826.2+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0171-01

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的不斷升高，2014年全國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)到50%-60%，剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉方式是否恰當(dāng)，直接關(guān)系到手術(shù)進(jìn)行的難易以及母嬰的安全?，F(xiàn)有的剖宮產(chǎn)麻醉方式主要有腰硬聯(lián)合麻醉和全麻，兩種麻醉方式均有利有弊，因此進(jìn)行全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的比較，以便為臨床中選擇最佳的麻醉方式提供參考。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)挑選甘肅省定西市安定區(qū)86名健康地待產(chǎn)孕婦，年齡22歲—35歲，ASA I-II級(jí)，體重50kg-80kg，無(wú)麻醉史和椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。排除孕周小于34周，非單胎妊娠孕婦。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，CSEA組34例，GA組52例，采用盲法給CSEA組腰硬聯(lián)合麻醉，GA組全身麻醉，若術(shù)中出現(xiàn)緊急情況，如手術(shù)失敗等，則剔除該組數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前開(kāi)放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液，連接好監(jiān)測(cè)儀測(cè)量心率、血壓、血氧飽和度。

1.2.2 CSEA組經(jīng) 行腰硬膜外聯(lián)合穿刺 ，見(jiàn)腦脊液流出后，給予0.1 ml/s朝頭端注入等比重0.75%布比卡因7.5 mg，硬膜外腔向頭側(cè)置管3cm；GA組：

1.2.4 血壓和心率的維持 正常人舒張壓60-90mmHg，收縮壓90-140mmHg，當(dāng)血壓低于正常值下限時(shí)靜脈注射麻黃堿，根據(jù)臨床具體情況給藥，并將孕婦子宮推向左側(cè)。如心率小于60次/min，則靜脈注射阿托品，劑量適當(dāng)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

麻醉顯效時(shí)間，即麻醉給藥到手術(shù)區(qū)無(wú)針刺痛的時(shí)間；麻醉前和麻醉開(kāi)始5min、10min、30min的血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度，肌松效果，采用Bromage評(píng)分 （Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可自由活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；1分：不能抬起伸直的下肢，僅可活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；2分：不能活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，僅可活動(dòng)足部；3分：不能伸屈踝關(guān)節(jié)，不能活動(dòng)足部或膝關(guān)節(jié)。）；鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)：患者術(shù)中安靜：良：輕微肢體活動(dòng)不影響手術(shù)；差：肢體劇烈活動(dòng)，表情痛苦，無(wú)法手術(shù)；并記錄手術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的惡心嘔吐、寒顫、胸悶、呼吸困難及頭痛等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS進(jìn)行計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料的假設(shè)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ，計(jì)量資料采用z檢驗(yàn) ，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2.結(jié)果

2.1GSEA較GA更容易引起低血壓，z=9.4>1.96，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)意義，GSEA低血壓發(fā)生率更高。兩組麻醉前、麻醉后 （5 min、10 min、30min）、手術(shù)后的HR、血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。

2.2麻醉顯效時(shí)間采用統(tǒng)計(jì)學(xué)z檢驗(yàn)，z>1.96， P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CSEA組麻醉顯效時(shí)間更優(yōu)于GA組。肌松效果Bromage評(píng)分采用z檢驗(yàn)，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說(shuō)明CSEA的肌松效果更優(yōu)于GA。

2.3鎮(zhèn)痛效果做了比較后，CSEA組有30例鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，4例鎮(zhèn)痛效果良，GA組有50例鎮(zhèn)痛效果優(yōu)，2例效果良。對(duì)兩組的鎮(zhèn)痛優(yōu)越性進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，x2= 0.21<0.45，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能說(shuō)明CSEA和GA的鎮(zhèn)痛效果具有差異。

3.結(jié)論

3.1隨著剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高，剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉方式越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界人士和社會(huì)的關(guān)注，麻醉會(huì)對(duì)產(chǎn)婦以及嬰兒有一些影響，故研究剖宮產(chǎn)的麻醉方式以及麻醉對(duì)母嬰的不良反應(yīng)很具有很重要的社會(huì)意義。選擇最好的麻醉方式，既要滿足手術(shù)的需要，又要避免麻醉對(duì)母嬰的不良影響。

3.2全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉都有各自的特點(diǎn)，本文從麻醉的血壓、顯效時(shí)間、肌松效果、鎮(zhèn)痛評(píng)分以及不良反應(yīng)等方面做了比較，兩種麻醉方式的均有很好麻醉效果，兩者的鎮(zhèn)痛效果和肌松作用相似，效果都很好，起效時(shí)間迅速。

3.3腰硬聯(lián)合麻醉操作簡(jiǎn)單，容易實(shí)行，麻醉時(shí)間容易掌握，麻醉的起效時(shí)間迅速，鎮(zhèn)痛完全，肌肉松弛良好。腰硬聯(lián)合麻醉已經(jīng)證實(shí)是在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用效果較佳的麻醉方法，其對(duì)產(chǎn)婦的麻醉方面的不良影響較小，為求進(jìn)一步提高其綜合麻醉效果及降低不良反應(yīng)發(fā)生情況，對(duì)于腰硬聯(lián)合麻醉的其他方面影響的研究也非常必要，如不同體位對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響等。但是腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用比較大，低血壓發(fā)生率高，這是因?yàn)樽铚私桓猩窠?jīng)，小動(dòng)脈擴(kuò)張，心臟收縮功能下降；胎兒壓迫腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，回心血量下降；血容量不足等。但是這種低血壓都在正常生理范圍，容易被控制，通過(guò)輸液和推注升壓藥血壓立馬恢復(fù)。除此之外，胎兒出生那一刻的一聲啼哭是母親最幸福的時(shí)刻，大多數(shù)產(chǎn)婦更希望在清醒的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，因此產(chǎn)婦更樂(lè)于接受腰硬聯(lián)合麻醉。

3.4全身麻醉操作復(fù)雜，通過(guò)組織中樞產(chǎn)生麻醉作用。既往認(rèn)為全麻會(huì)導(dǎo)致胎兒窒息，氣管插管對(duì)氣道刺激大，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而且麻醉的并發(fā)癥后遺癥嚴(yán)重。本文對(duì)實(shí)行全身麻醉的產(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)測(cè)，全麻的麻醉效果和腰硬聯(lián)合麻醉相似，效果均很好，而且低血壓的發(fā)生率較低。查閱文獻(xiàn)，丙泊酚可以通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。對(duì)于不能實(shí)行椎管內(nèi)麻醉的患者，如凝血功能異常、嚴(yán)重心肺功能障礙等，應(yīng)選擇全麻。

綜上所述，在患者接受度、母嬰安全、手術(shù)實(shí)行三者間權(quán)衡利弊，腰硬聯(lián)合麻醉更適合剖宮產(chǎn)手術(shù)。但是對(duì)于不能實(shí)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉的患者應(yīng)采取全身麻醉。

參考文獻(xiàn)

[1] 金沐，陳秉學(xué)，譚潔芳，孫來(lái)保，黃文起.0.75%羅比卡因與0.75%布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的評(píng)價(jià).中華麻醉學(xué)雜志，21（6）：337-339.

[2] 夏江燕，孫永瀛，袁靜，陸新健，彭貞丹，尹寧.腰-硬聯(lián)合麻醉與全麻對(duì)麻黃堿升壓反應(yīng)影響的比較.2013，29（12）：1157-1159.

[3] 王鳳玫，許波，陳東生.全身麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中孕婦循環(huán)和新生兒Apgar評(píng)分及血?dú)夥治龅挠绊?中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，16（6）：497-500.

[4] 孟秀麗，楊拔賢，張京范，王廣發(fā).全身麻醉時(shí)機(jī)械通氣對(duì)肺表面活性物質(zhì)的影響.中華麻醉下雜志，1999，19（9）：571-572.